全麻拔管后意外与严重并发症的探讨.doc

全麻拔管后意外与严重并发症的探讨李荣 岳庆祝 孙永涛(山东省济南市第四人民医院 山东 济南250031)1983-2006年间我院实施气管内插管全麻约6000例，其中6例在手术结束拔出气管插管后，出现意外，并危及病人生命。今报道此6例的拔管后意外并发症，并对其临床表现、发生机理、预防和治疗措施等问题进行探讨，吸取经验教训，减少和避免今后再发生。1 病例报告1.1 例1，男性，63岁，在全麻下行贲门癌根治术，术前有支气管炎病史20年，心绞痛史2年，血糖8.98mmol/L。麻醉前静脉滴注胰岛素10u，间断泵注硝 甘油。采用快速诱导气管插管机械通气，静吸复合麻醉，术中BP13995mmHg，HR 76bpm，SpO2100，情况平稳，术毕时病人意识清楚，呼吸平稳，肌力恢复，吸痰后拔除气管导管。拔管后病人表现躁动不安，呼吸困难，急促气，两肺广泛哮鸣音。ECG示心肌缺血，HRl42bpm，BP6223mmHg，随后即测清。立即予以面罩加压供氧，杜氟合剂2m1静注，苯肾上腺素间断静注，地塞米粉10mgl速尿10mg、氨荼碱0.25g静注，NaHC03 250ml静注。再予维库溴铵6mg静注施行再次气管插管机械通气。头部放置冰袋降温。挠动脉、颈内静脉穿刺测压。泵注多巴胺、多巴酚丁胺及硝酸甘油。测CVPl2mmHg；快速输注悬红细胞、血浆等。血压渐上升至11580mmHg，HRl00bpm。查血气分析正；肌酸肌酶同工酶(ck-MB)10.33ngml，肌红蛋白(myo)：9943，提示心肌缺血。随转入ICU，7小时后病人清醒，拔除气管导管，不再呼吸困难，恢复满意。1.2 例2，男性，72岁，在全麻下行直肠癌根治术，术前有慢性支气管炎史、冠心病史。采用快速诱导插管静吸复合麻醉，术中循环稳定，术毕符合拔管条件：吸痰后予以拔管。拔管后病人烦躁不安，呼吸困难，SpO280，两肺广泛哮音。立即托下颌面罩供氧，氨茶碱0.25g、杜氟合剂2m1静注。20min后病人安静，呼吸平稳，双肺呼吸音清，SpO2100，送回病房。1.3 例3，男性，60岁，因腹胀、腹痛、无排气排便4天，诊断为弥漫性腹膜炎。在全麻下行剖腹探查术。术前有原发性高血压(3级)史，冠心病史，陈旧性下壁心肌梗塞，左心衰竭，心功能4级，脑梗病史。麻醉前血压190110mmHg，HRl37bpm，SpO294。在快速诱导插管静吸复合麻醉下施术，术中表现中毒性休克代偿期，BP-210110mmHg，HRl64bpm，心电图示ST段降低，心肌缺血，尿量100m1，给予乌拉地尔、西地兰、艾司洛尔、硝酸甘油治疗以降压、减慢心律和扩冠，血压维持在160105mmHg，HRl30bpm。术中确诊阑尾坏死、穿孔，腹腔内引流粪便、脓液880ml。输入平衡液1500ml，葡萄糖酸钙1g、地塞米松10mg、速尿20mg，尿量增至350ml。术毕予以新斯的明2mg静注后，呼吸恢复正常，VT750ml；给予佳速仑150mg、纳洛酮0.8mg分次静注，病人意识清楚，吞咽反射、肌力恢复正常，BPl90110mmHg，HRl40bpm，SpO2100，RRl0tpm，吸痰后拔除气管导管。拔管后半分钟心率突降至62bpm，BP 9560mmHg，Sp0292，给予面罩加压供氧，取头低体位增加回心血量，山莨菪碱10mg静注，未见效果，BP7040mmHg，Sp0265，HR52bpm。再次山莨菪碱10mg静注，多巴胺20mg和肾上腺素1mg分次静注，均无效；HR49bpm，随后室颤，血压测不到。立即再次气管插管机械通气，肾上腺素1mg静注，胸外心脏按压，2min后恢复窦性心律，Sp02100。即以多巴胺60mg、间羧胺30mg、肾上腺素2mg、去甲肾上腺素2mg、硝酸甘油5mg，碳酸氢纳250m1静脉滴注，头部放置冰袋，地塞米松10mg静注，5min后BP200100mmHg，HRl65bpm。查血气分析呼吸代谢性酸血症，心电图示窦性心动过速，急性下前侧壁心肌缺血。给予调整呼吸机参数，碳酸氢纳250m1、FDPIOmg、参麦50ml、甘露醇250m1、地塞米松10mg静脉滴注，45min后病人恢复自主呼吸，复苏成功后2小时45分，BP160105mmHg，HRl20bpm，Sp02100，VT600m1，R13tpm，尿量1000m1，双侧瞳孔等大等圆，神经反射正常。准备带管送ICU，吸痰期间病人心率再次突降至52bpm，BP7032mmHg，并发室颤。经再次机械通气，胸外心脏按压，肾上腺素2mg、去甲肾上腺素4mg分次静注，胸外电击(200J300J)除颤，但无效，继以积极抢救无效，病人死亡。1.4 例4，女性，48岁，在全麻下行小脑桥脑角肿瘤切除术，采用快速诱导插管静吸复合麻醉，手术历经4小时。术后病人意识清楚，呼吸平稳，肌力恢复，Sp02100，即予拔管。拔管后病人出现呼吸困难，舌下坠，Sp0295并继续下降。经托起下颌面罩吸氧，Sp02回升至100，停止托下颌单纯吸氧时Sp02又下降，即予再次气管插管，保留自主呼吸，送回病房，12h后拔管，再无呼吸困难表现。1.5 例5，男性，53岁，在全麻下行右下颌骨切除术。快速诱导插管静吸复合麻醉。术中BPl90100mmHg，HRl00bpnl，间断芬太尼静注，异氟醚吸入降压并加深麻醉，血压维持在13090mmHg，HR 85bpm。手术经历4h。术毕病人清醒好，呼之能应，呼吸和肌力恢复正常，Sp02100，予以拔管。拔管后病人突然呼吸困难，唇紫绀，舌下坠，Sp0280。即予托起下颌面罩供氧，Sp02100，唇由紫转红。停止托起下颌单纯吸氧后，SpO295并继续下降。经放置口咽通气道吸氧，SpO2保持正常。回病房后6h拔除口咽通气道，无呼吸困难表现。1.6例 6，男性，68岁，体重98kg，身高172cm，行左上颌骨次全切术。快速诱导插管静吸复合麻醉，手术历经5h，术毕符合拔管指征，遂予拔管。拔管后病人能张口讲话，但突然下颌下坠，不能发音，呼吸困难，唇紫，SpO288并继续下降。ECG示ST段下移，心肌缺血，遂面罩加压供氧，安定101ng、维库溴铵12mg静注，再次气管插管机械通气，SpO2100。送ICU6h后拔管，无呼吸困难，恢复平稳。2 原因分析2.1 例1与例2吸痰拔管后出现烦躁不安，下降，两肺广泛哮鸣音，呈呼气性呼吸困难，为支气管痉挛的典型表现，与两例病人术前有慢性支气管炎病史有关。支气管哮喘或呼吸道慢性炎症病人的迷走神经张力增高，支气管平滑肌处于应激状态1，在麻醉变浅吸痰拔管刺激下，可诱发支气管痉挛。2.2 例3与例1吸痰拔管后出现心率减慢，血压下降，呼吸困难，室颤和血压测不到，与术前冠心病、心肌梗塞病史有关。全麻过浅下的吸痰拔管等刺激，可发生短时间的缺氧二氧化碳蓄积，由此兴奋迷走神经反射而诱发心肌缺血甚至心肌梗塞，有心搏骤停潜在危险。此外，本文例3术前处于中毒性休克及血容量不足和水电解质及酸碱平衡紊乱，未得到充分纠正，麻醉手术可加重紊乱进一步导致心搏骤停，切往往挽救乏术。2.3 例4与拔管后呼吸道不畅，可能与小脑桥脑角肿瘤切除术中损伤了舌咽神经，导致舌咽与咽峡区感觉障碍和同侧咽肌张力减弱，出现吞 咽不协调，舌下坠，SpO2下降和窒息。2.4例5与例6拔管后出现呼吸困难，舌下坠，分析为上呼吸道梗阻，系口腔、颌面部上下颌骨部分切除，导致舌肌和下颌航松弛，并往咽喉壁坠落而引起阻塞气道，这在颈短、肥胖及老年病人更易发生，此外，也与全麻后二次睡眠有关。3 经验教训及预防处理3.1 对全麻手术后拔管估计会出现呼吸障碍的病人，应坚持留在麻醉恢复室或ICU严密监护，至少应留手术室内监护，直至达到满意的拔管标准后，再予拔管。拔管前准备好麻醉机、呼吸机、口咽通气道、插管用具等急救器械和药品，并随时准备做第二次插管和抢救。拔管前后应有麻醉医师、外科医师及护士一并在场，以求密切协调配合。3.2 复合麻醉后，麻醉药的残存作用可导致病人继续深睡或呼吸抑制，因此需强调仔细观察，并严格掌握拔管时机，稍有不慎就有可能发生严重后果。应强调手术结束不等于麻醉结束，拔管后应继续加强对呼吸、循环和苏醒期的管理。对不同类型的手术及病人情况，应采取相应的不同拔管措施，特别对颌面、口腔、小脑桥脑角肿瘤手术，术前并存冠心病、心肌梗塞、支气管炎、哮喘等呼吸道慢性炎症史的病人，拔管尤其需要慎重，应适当延长拔管时间，并予以全面的呼吸支持，是保证拔管后安全的重要措施。拔管前需实行彻底的气管内吸引，但是每次吸痰操作不应超过10秒，否则容易缺氧，因此应掌握间歇轮换吸痰和吸氧的操作方式，全力避免缺氧和兴奋迷走神经反射。3.3 严格掌握拔管指症，对下例情况应予各别慎重进行：如果麻醉仍较深，咳嗽吞咽反射尚未恢复，务必先设法减浅麻醉，待咽喉气管反射恢复满意后再予拔管；对炮食病人要谨防拔管后呕吐误吸，必须等待病人完全清醒后，在采取侧卧头底体