四川省综合医院评审标准xx年版院感部分.doc

四川省综合医院评审标准xx年版院感部分 评审指标评审要点分值判定方法得分备注19.医院感染管理（90分）。 （1）根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 （4分） （2）教育与培训。 （2分） （3）落实医院感染监测规范。 （16分）1.按照医院感染管理办法要求，建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。 2.制定并落实医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行。 3二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。 有明确的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准，并建立相关的工作制度及记录文件。 1.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。 （人事部门应提供全院医护技人员人数名单）。 2医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。 1.根据医院感染管理办法、医院感染监测规范医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入医疗112111医院感染管理三级组织建全得05分；有会议纪要得05分；组织不健全扣05分，无会议纪要扣05分医院感染管理规章制度不健全扣05分；未执行措施，标准工作流程扣15分；未设置独立的感染管理部门不得分；职责权限不清扣0.5分；专职人员配备不符合要求不得分；资料记录不全扣0.5分。 查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录，未达到全员培训的不得分。 达不到规定要求不得分。 未制定或达不到规定要求扣1分。 删除的内容:post-at-xx-03-24删除的内容:四川省综合医院评审标准（xx版）删除的内容:post-at-xx-03-24评审指标评审要点分值判定方法得分备注质量管理指标体系。 2每年至少开展一次医院感染现患率调查，现患率调查率96%，现患率10%，资料至少保存3年。 23二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医院必须开展重点部位感染目标性监测；落实重点部位医院感染预防控制措施，4各级医院开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSC0N）、多重耐药G-杆菌等。 三级以上医院能开展真菌耐药的监测。 落实耐药菌医院感染预防控制措施 5、制定医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施。 建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。 开展医院感染流行病学调查，并有调查资料、整改措施、评估及反馈。 2544查看2-3年现患率调查资料；资料不完整扣1分。 不真实不得分。 综合性监测资料完整得1分，不完整扣1分。 开展目标性监测每项得1分；监测资料不真实、不完整每项扣1分，抽查临床未落实预防控制措施每项扣2分。 检验科提供每季度病原菌监测资料，了解耐药菌监测和定植菌筛查情况，未达到要求每项扣1分；抽查医护人员2名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实，未掌握落实每人扣1分。 查相关的资料，无应急预案、报告程序、控制措施每项扣1分。 发生医院感染聚集、流行，未开展流行病学调查，落实控制措施及信息反馈扣2分。 发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、删除的内容:post-at-xx-03-24删除的内容:四川省综合医院评审标准（xx版）删除的内容:post-at-xx-03-24评审指标评审要点分值判定方法得分备注 （4）医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。 （3分） （5）医务人员严格执行隔离技术、标准预防、手卫生规范（9分）。 医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。 建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。 1.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。 隔离标识清楚。 隔离的防护用品配备齐全。 有合适的空气净化措施。 2.医院建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。 有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况记录。 3医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。 33.53.52缓报、迟报倒扣20分。 查看医院新建、改建与扩建方案会议记录无医院感染管理委员会参与审核、审查内容扣1分。 隔离措施不建全扣05分；、防护用品不符合要求扣1分；抽查医务人员3人隔离技术掌握不全面每人扣05分。 无标识或标识不醒目扣0.5分。 现场检查医院手卫生设施不符合要求不得分；随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符合要求每人扣05分。 无对医务人员手卫生监督、结果反馈记录、持续改进措施每项扣0.5分。 随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施未落实不得分。 无制度、无应急预案不得分。 删除的内容:post-at-xx-03-24删除的内容:四川省综合医院评审标准（xx版）删除的内容:post-at-xx-03-24评审指标评审要点分值判定方法得分备注 （6）医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、输血科、麻醉科、血液、肿瘤科、病理科等临床基础科室。 （27分）1.各重点部门制度及措施建全，符合医院感染管理办法及相关规范、标准要求 （1）口腔科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。 复用医疗器械处置符合要求。 （2）手术室布局流程，功能用房符合要求。 有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。 （3）重症监护室面积、布局流程，功能用房符合要求，有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标监测记录完整，医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实到位。 现场抽查医护人员相关知识。 （4）新生儿病房面积、布局流程合理，功能用房配置合理，有高危患儿抢救区域（抢救设备和隔离间）；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒。 配奶室、沐浴室有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记录。 并开展了新生儿感染监测以及有感控措施。 2445现场查看，一处达不到规定要求扣1分。 现场查看布局流程，功能用房不符合要求扣1分，未建立控制措施不得分，落实不到位每项扣0.5分。 未开展医院感染监测扣1分；资料不完整扣1分。 现场查看面积未达到要求扣05分，布局流程，功能用房不符合要求扣05分，未开展目标监测扣1分，无感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录扣1分，抽查2名医护人员掌握医院感染相关知识控制措施掌握落实不到位每人扣05分。 面积不够扣05分；布局流程不合理扣05分；功能用房配置不合理扣0.5分；无高危患儿抢救区及保护性措施扣1分；无配奶室、沐浴室操作规程每项扣删除的内容:post-at-xx-03-24删除的内容:四川省综合医院评审标准（xx版）删除的内容:post-at-xx-03-24评审指标评审要点分值判定方法得分备注 （5）产房流程合理，功能用房设置符合要求，消毒隔离措施到位有记录、个人防护落实到位。 医疗废物处理符合要求 （6）内镜室布局流程合理，从事内镜清洗消毒的工作人员有省市级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内镜使用及清洗消毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。 （7）血液透析室建筑布局流程符合感染控制要求，传染病患者透析有独立区域、分机进行。 复用透析器的处置符合规范要求。 医疗废物处理符合要求。 3330.5分；暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理1处不符合要求扣05分；未开展新生儿感染监测扣1分；监测记录不全扣05分；无感控措施扣1分。 现场查看流程不合理扣0.5分，功能用房缺一处扣05分；隔离措施、个人防护落实不到位一处扣05分；医疗废物处理不符合要求扣05分。 现场查看流程不合理扣05分，无岗位培训证扣05分，无内镜清洗消毒质量监测检查记录扣05分，个人防护不到位扣05分，内镜检查与消毒登记不吻合扣1分，消毒剂的使用量与内镜检查不吻合不得分。 现场查看布局流程不符合感染控制要求扣05分，无传染病患者透析独立区域并分机进行扣05分，删除的内容:post-at-xx-03-24删除的内容:四川省综合医院评审标准（xx版）删除的内容:post-at-xx-03-24评审指标评审要点分值判定方法得分备注 （7）检验科严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例（2分） （8）消毒供应中心的管理，执行卫生部“两规一标”的要求（10分） （8）导管室、输血科、病理科等科室布局流程符合要求，有感染控制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。 1病原微生物实验室布局、工作流程合理。 建立有生物安全管理制度、安全教育与培训计划及安全操作规程。 2有安全防护设备及个人防护用品并正确使用。 3建立病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程。 医疗废弃物按规定处理4有菌、毒株、培养物的管理办法及制度并严格执行。 有危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。 1.消毒供应中心的建设及布局流程、基础设施设备的配置以及清洗包装灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求，评审不合格实施倒扣分。 （四川省卫生厅关于开展医疗卫生机构消毒供应室质量管理检查考核工作的通知川卫函xx401号废止）。 30.50.50.50.52复用透析器处置不符合规范要求扣05分；医疗废物处理不符合要求扣05分。 现场查看导管室、输血科、病理科等科室布局流程不符合各扣05分，抽查2名工作人员对感染控制措施的掌握不到位每人扣05分；消毒隔离措施未落实扣1分现场查看，达不到规定要求不得分。 现场查看，达不到规定要求不得分。 现场查看，达不到规定要求不得分。 现场查看，达不到规定要求不得分。 现场查看建筑布局流程不符合要求；基础设施不符合要求;基本设备配置不符合要求倒扣10分。 删除的内容:post-at-xx-03-24删除的内容:四川省综合医院评审标准（xx版）删除的内容:post-at-xx-03-24评审指标评审要点分值判定方法得分备注 (9)一次性无菌医疗用品、消毒药械管理符合要求(2分)。 （10）.医疗废物及污水管理（5分）。 2、CSSD实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不得自行清洗、打包。 3、操作流程符合要求建立有回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等十个操作流程的质量控制体系并有记录。 4、腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录。 有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。 消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核，存放及用后处理符合相关法律法规要求。 1.建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。 有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。 15220.5现场查看手术室、口腔科的医疗器械实施自行处理需达到卫生部“两规一标”的要求，达不到规定要求不得分。 现场实时查看，十个环节的过程控制，一个环节未达到要求倒扣0.5分。 随机抽查灭菌后的骨科、产科、普外科复用医疗器械的包装质量不合格，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳倒扣5分。 腔镜清洗建筑布局不符合要求扣2分，随机抽查腔镜管腔清洗不清洁不得分。 在感染管理科现场查看消毒器械的国家资质，达不到规定要求不得分。 查阅资料，制度和操作流程不健全或无应急预案均不得分。 删除的内容:post-at-xx-03-24删除的内容:四川省综合医院评审标准（xx版）删除的内容:post-at-xx-03-24评审指标评审要点分值判定方法得分备注 （11）医院感染管理指标（10分）。 2.污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知识培训，有记录。 3.有合格污水处理装置，处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、疾病控制中心的抽检，有记录）。 4.医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清楚，包装运输符合规范（院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理）。 5.医疗废物处理专职人员防护措施到位。 每年有体检记录。 按卫生部医疗质量管理与控制指标管理的有关规定，医院每年应对以下医院感染指标进行分析统计。 1.医院感染总发生率2.与手术相关医院感染发生率3.手术患者肺部感染发生率4.新生儿患者医院感染发生率5.手术部位感染总发生率6.择期手术患者医院感染发生率 （1）择期手术患者医院感染发生率 （2）择期手术患者肺部感染发生率7.手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率8.重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率9.重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率10.重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率11.与血液透析相关血液感染发生率0.50.530.510查阅培训记录