弥漫间质肺疾病Interstitiallungdisease讲课教案

弥漫间质肺疾病Interstitiallungdisease讲课教案 1弥漫性间质性肺疾病Interstitial lungdisease浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科闻胜兰2肺间质的概念?肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙（间质腔），正常时影像学上不可见?间质腔中的细胞和结缔组织，蛋白多糖、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞?许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症反应，形成永久性的肺纤维化3内容提要?弥漫性间质性肺疾病的概述?间质性肺疾病诊断?间质性肺疾病治疗4概述?弥漫性间质性肺疾病ILD是以肺泡壁为主包括肺泡周围组织及其周围支撑结构病变的一组疾病?非肿瘤、也非感染性?病变也可以波及支气管和肺实质6概述临床特点?肺功能限制性通气障碍、弥散功能降低?动脉血气V/Q比例失调、弥散障碍致低氧血症、P A-a O2增大?大部分患者起病隐匿，病程缓慢，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展成弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸衰竭而死亡。 7概念复杂间质性肺疾病(Interstitial lungdisease,ILD)特发性间质性肺炎(idiopathic interstitialpneumonia,IIP)特发性肺纤维化(idiopathic pulmonaryfibrosis,IPF)原因不明临床影像病理8间质性肺疾病的分类9临床分类-病因已知?吸入无机粉尘SiO 2、石棉、滑石、铝、锑、煤?吸入有机粉尘霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽者肺?吸入气体O 2、NO 2、SO 2、Cl2?吸入气溶胶脂肪、油类、甲苯等?吸入烟雾Zn、Cu、Mn、Fe、Mg等氧化物?吸入蒸气汞、松香等?放射性损伤?毒物接触百草枯?感染性因素细菌、病毒、真菌、寄生虫、PCP、军团菌?药物性因素抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、靶向药物特罗凯10临床分类-病因?IPF?结节病?胶原血管病肺部表现?组织细胞增多症X?特发性含铁血黄素沉着症?淋巴细胞增生性疾病?伴有血管炎的ILD如Wegener肉芽肿等?遗传性疾病?伴有气道疾病的ILD?PAP?伴有肝病的ILD?伴有肠病的ILD?淀粉样变?嗜伊红细胞增多Syn.?肺静脉阻塞病?由于其它脏器功能衰竭引起的ILD?慢性左心衰竭、尿毒症?ARDS恢复期11三者结合方能明确亚型确定治疗及预后CRP诊断系统C-clinical临床R-radiology影像学P-pathology病理学诊断困难不同疾病相似表现症状体征非特异同一形态不同疾病取材局限12临床表现?症状和体征进行性加重的呼吸困难，可伴有干咳、少痰；?双肺底部可及响亮的Velcro音，?杵状指趾，?I型呼吸衰竭?病史采集非常重要，尤其是职业史、服药史、环境13影像学改变?早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影?后出现结节样或网状阴影?晚期出现蜂窝样改变。 ?HRCT有助于早期诊断14Classic IPFHRCT Imagecourtesy ofW.Richard Webb,MD.Reticular opacitiesTraction bronchiectasisHoneybing Basaland subpleuralpredominance15蜂窝状影UIP间质纤维化16肺功能?限制性通气功能障碍?FVC、TLC下降，残气量下降?不伴气道阻力增加。 ?CO弥散量下降?FEV1可正常。 17支气管肺泡灌洗?右肺中叶或左肺舌叶?生理盐水局部灌洗?回收液细胞成分分析?ILD的灌洗液（BALF）细胞总数是正常的2-3倍，?淋巴细胞增多结节病、外源性过敏性肺泡炎?中性粒细胞增多IPF，CTD-ILD、石棉肺18血液检查?诊断价值有限?SACE增高结节病?P-ANCA:Wegener肉芽肿?抗肾小球基底膜抗体Goodpasture syndrome19肺组织活检?经支气管肺活检?开胸肺活检?组织标本?对年老体弱及心肺功能衰竭者为禁忌20特发性肺间质纤维化（IPF）?IPF是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，病变限于肺部。 ?两肺Velcro音?影像学表现为以中下肺野及胸膜下弥漫分布的网格状及结节状、蜂窝状阴影，?肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能受限，导致低氧血症，?病变进行性进展，?治疗效果不满意，预后差。 21病因发病机制?病因不明?与免疫反应有关?病理基础是慢性炎症?肺泡巨噬细胞首先被激活?疾病早期淋巴细胞升高，疾病进展中性粒细胞增高?肺损伤及修复和纤维化过程同时进行?最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺22Pathogenesis23镜下1.早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润；2.进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维，炎症细胞减少，毛细血管床部分消失；3.终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建。 大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维细胞灶?同一标本中可以有不同类型的间质性肺炎24临床表现?40岁以后好发?男女发病相当?起病隐匿?进行性加重的呼吸困难，干咳?Velcro音25影像学检查?HRCT是诊断IPF的重要依据?毛玻璃影?斑片状实变影?不规则的线状及网格状影?小结节影?蜂窝影?牵引性支气管扩张26特发性肺间质纤维化病情进展Am J Respir Crit Care Med Vol165.277304,xx27支气管镜检查?检查常无异常发现，目的是排除其他疾病?BALF早期淋巴细胞增高，后期中性粒增高28IPF的C-R-P诊断模式?临床症状、体征隐匿起病，早期无症状，逐步出现呼吸困难，进行性加重；肺部特征性的罗音（Velcro）；?肺功能检查?其它实验室检查血清学RF、ANA、抗肺胶原抗体、ANCA29IPF的诊断标准?有外科肺活检资料1.肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎（UIP）2.除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化3.肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍4.胸片和HRCT可见典型的异常影像30IPF的诊断标准（临床诊断）?主要标准1.除外已知原因的ILD2.肺功能表现异常3.胸部HRCT示双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影4.经TBLB或BALF检查不支持其它疾病的诊断31IPF的诊断标准（临床诊断）?次要标准1.年龄大于50岁2.隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难3.病程不短于3个月4.双肺听到吸气性Velcro罗音?临床诊断必须符合所有的主要标准和3/4的次要标准32IPF治疗?药物剂量1.激素强的松或等效剂量的激素，0.5mg/kg.d,口服4周，然后0.25mg/kg.d，口服8周，继之0.125mg/kg.d或0.25mg/kg QOD2.CTX或硫唑嘌呤开始口服剂量为25-50mg/kg.d，每7-14天增加25mg，直至最大剂量150mg/d?肺移植33IPF治疗?疗程 （1）3个月判断疗效，如耐受性好可继续治疗至少6个月以上； （2）已治疗6个月者，病情恶化应停止原治疗或改用、合用其它药物，病情稳定则维持原治疗；34治疗?疗效判定1.反应良好或改善 （1）症状减轻，活动能力增强； （2）胸片或HRCT异常影像减少； （3）肺功能表现TLC、VC、DLco、PaO2较长时间保持稳定2.反应差或治疗失败 （1）症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽； （2）胸片或HRCT异常影像增多，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压迹象； （3）肺功能恶化35非特异性间质性肺炎Nonspecific interstitialpneumonia,NSIP?发病年龄高峰在4050岁，男女比例相等?临床表现与UIP相似，呼吸困难和咳嗽，?肺功能表现限制性通气障碍?影像学可见散在、不十分对称分布的网状、片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，胸膜下为主的广泛的网状、毛玻璃影。 ?病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布，成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。 ?激素治疗有效，病程较短。 预后较UIP好。 36脱屑性间质性肺炎(Desquamative interstitialpneumonia,DIP)?4050岁好发，男性明显多于女性,90%患者有吸烟史?临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难?肺功能显示轻度的限制性通气障碍?BALF中可见含吸烟色素颗粒的组织细胞增多。 ?影像学改变为两肺毛玻璃影?病理学特征性改变为肺泡腔内大量的巨噬细胞，肺间质轻度纤维性增厚，?戒烟、激素治疗有效,10年生存率达70%37呼吸性细支气管炎合并间质性肺病(Respiratory bronchiolitisinterstitial lungdisease bined,RBILD)?男性多于女性，4060岁发病，常有严重的吸烟史?临床症状多不明显，少数有呼吸困难和咯血?轻度限制性、混合性通气功能障碍?HRCT示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道壁增厚。 ?病理改变呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨噬细胞沉积?戒烟及激素治疗有效38急性间质性肺炎(Acute interstitialpneumonitis,AIP)?即Hamman-Rich病，又称原因不明ARDS，急性肺损伤?可发生在各种年龄的健康人?起病急，病程发展迅速，出现严重的呼吸困难，低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热，?HRCT示两肺弥漫毛玻璃影和(或)实变影?病理变化弥漫性肺泡损伤（DAD），肺间质水肿，透明膜形成，很快进展为肺纤维化?预后较差，病死率高达70%39AIP40淋巴细胞性间质性肺炎Lymphocytic interstitialpneumonia LIP?倾向发生于和自体免疫异常有关的中年妇女?临床表现常见咳嗽和呼吸困难?HRCT显示弥漫性毛玻璃、微结节或网状结节影。 ?病理变化肺间质弥漫性炎症细胞(主要为浆细胞和淋巴细胞)浸润，小气道和肺泡腔巨噬细胞聚集，一般无广泛的纤维化。 ?激素治疗治疗有效。 41LIP AmJRespirCritCareMedVol165.277304,xx42隐源性机化性肺炎C ryptogenicorganizing pneumonia,COP?突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力常见，病程一般短于2个月。 ?HRCT双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影，及小结节状阴影，肺底部和肺外周更常见。 ?病理可见呈多灶性分布，小支气管和周围肺泡管和肺泡腔中肉芽组织突入，是COP的主要特征?预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几月内恢复，少数患者可自愈43隐源性机化性肺炎(COP)44IIP诊断流程病史、体检、胸片、肺功能疑似IIP HRCT非IIP明确IPF诊断不典型IPF特征疑为其它IIP其它IIP特征外科肺活检TBLB或BAL不能诊断非IIP组织病理分型明确诊断结合临床45结节病Sarcoidosis46定义?结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病?任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴结肿大最常见，其次皮肤和眼的损害?免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周围血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变态反应受抑制?特征性病理改变淋巴细胞和单核-巨噬细胞聚集，非干酪性类上皮肉芽肿形成?预后良好，部分病人可以自愈47流行病学?结节病是世界性分布，地区差别甚大。 寒冷的瑞典最高，为64100，000。 ?黑种人发病率较白种人可高达1017倍。 我国1958年始报道了第一例，?青、中年多见，女性略多于男性1.061。 ?发病年龄男性3040岁.女性二个高峰2529岁6569岁48病因?病因尚不清楚，?具有遗传易感性?与环境有关?目前认为是由于自身免疫反应的结果49病理?早期为单核巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎?结节肉芽肿为非干酪性病变，由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。 ?上皮样细胞相互溶合则形成朗罕氏多核细胞。 ?淋巴细胞多在结节周边浸润。 ?慢性阶段肉芽肿周围成纤维细胞胶原化和玻璃样变，非特异性纤维化50临床表现全身表现?缺乏特异性，30%40%病例无临床症状。 ?症状轻微乏力、低热、食欲不振、肌肉及关节疼痛，体重下降。 肺外表现胸内表现51临床表现-肺外表现?心脏5%心律失常和心肌舒张受限?肝脏50%80%受累但触到者不到20%?皮肤25%结节红斑、丘疹、斑块?眼睛11-83%畏光、流泪、视力减退、疼痛?神经系统10%颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。 ?骨骼及肌肉25%39%关节痛、肌肉痛。 ?胃肠道系统1.0%腹痛、黄疸、咽下困难?血液系统4%20%贫血、白细胞、血小板?内分泌系统2%20%高血钙、糖尿病、下丘脑、?肾脏6%肾功能衰竭、肾结石?腮腺40%肿大、疼痛52临床表现-胸内表现?咳嗽?胸痛?呼吸困难?咯血?胸腔积液53实验室和辅助检查?血液检查活动进展期可有白细胞减少，贫血，ESR升高，血钙及碱性磷酸酶升高，?SACE增高，有一定的诊断价值?PPD试验阴性或弱阳性，排除诊断?活检组织病理诊断54影像学检查-胸片临床分期55Gallium-67scintigraphy insarcoidosis:Panda signIntense traceruptake inboth lacrimaland parotidglands是诊断活动性结节病的较为敏感指标，无特异性56支气管镜及BALF检查?病理诊断?黏膜活检41%57%?TBLB40%90%?开胸肺活检90%?BALF?淋巴细胞比例增加，28%提示病变活动?CD4/CD8比值明显增高57肺功能检查?早期肺功能可正常?后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能障碍?部分患者出现阻塞性通气功能障碍58诊断与鉴别诊断?胸片及胸部CT肺门对称性淋巴结肿大CT常见的典型表现广泛的小结节，以胸膜下分布为主小叶间隔增厚结构紊乱有聚集成肿块的表现CT少见的表现蜂窝样改变囊性改变和支气管扩张肺泡实变59诊断?取决于相应的临床表现及活检病理，并除外结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病?活检部位浅表淋巴结，支气管粘摸、TBLB、经皮肺活检、开胸肺活检60诊断标准1.组织活检证实或符合结节病+2.双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状结节影、片状阴影3.除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似结节病61诊断标准2无病理活检主要条件?双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影?经气管镜检查不支持其他疾病的诊断?临床表现不符合结核病、淋巴瘤及其他肉芽肿性疾病次要条件?PPD试验阴性或弱阳性?高血钙、高尿钙，?SACE活性升高?Gallium-67scintigraphy符合结节病表现?BALFT淋巴比例升高62鉴别诊断?肺癌?肺结核?肺门淋巴结结核单侧多见，不对称，PPD阳性?淋巴瘤肺门肿块呈波浪状，不对称，肺实质病变少见63结节病的治疗?目的?控制结节病活动，?保护重要脏器功能64哪些病人需要治疗?累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高钙血症，累及眼部、局部用药无效。 ?肺结节病II期以上的患者、有肺功能进行性损伤（Dlco)、II期有明显肺部症状。 65结节病的治疗药物?结节病治疗药物?糖皮质激素?硫唑嘌呤?氨甲蝶呤?氯喹?CTX66激素剂量时间起始剂量减量维持量减量观察期糖皮质激素减量步骤67复复发1.20-70%激素减量中或停用后复发，复发的病人多需要更长期，可能是数年的治疗2.判断有无复发的可能性困难有肺外侵犯者较高68外源性过敏性肺泡炎Extrinsic allergicalveolitis EAA69概述?吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎?病理特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴有非干酪样肉芽肿?临床表现为吸入有机粉尘后出现发热、咳嗽、呼吸困难?肺功能损害70病因发病机制?多种职业的病患，与接触不同的抗原有关?主要是特异的IgG沉淀，以体液免疫为主，多种变态反应?细胞免疫参与了发病71临床表现?急性型吸入抗原后4-8h出现发热乏力咳嗽呼吸困难，脱离抗原12h后症状开始缓解?亚急性型由急性发展而来，咳嗽及呼吸困难持续数日以上，未能脱离抗原所致?慢性型发病隐匿，症状轻，由于不断吸入抗原，呼吸困难逐步加重，最后发展为纤维化72胸部影像学检查?表现为间质性病变的影像弥漫分布的毛玻璃影，粟粒样结节影，?慢性的患者可出现弥漫性纤维化及蜂窝样阴影73肺功能检查?FVC及FEV1减少?弥散功能降低?慢性型患者出现不可逆的限制性通气功能障碍和弥散障碍74BALF?细胞总数增加，以淋巴细胞增高为主，主要是T淋巴细胞75诊断?吸入粉尘的病史?吸入抗原后出现咳嗽，呼吸困难等?胸部影像学表现为毛玻璃影及细小粟粒影?肺功能以弥散功能障碍为主?BALF淋巴细胞明显增高?Biopsy76治疗?尽快脱离致病源?吸氧?糖皮质激素，30-60mg/d强的松，2-4周后减量停药?适当应用抗生素预防感染。 77药物性肺部疾病?药物可引起严重的肺部病变，造成永久性的损害，也可以是暂时的，可逆的?可发生于用药的即刻，也可以发生在数年后，最多见是7-10天?药物的毒性一般与剂量呈正相关?与靶器官的敏感性增强有关78临床表现?肺水肿海洛因、某些麻醉剂多见?哮喘药物性支气管痉挛?受体阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂、ACEI、阿司匹林?弥漫性肺纤维化胺碘酮、细胞毒药物?肺动脉高压口