4--两种喂养辅助方法在早产儿肠道内营养的应用研究.doc

两种喂养辅助方法在极低出生体重早产儿肠道内营养的应用研究【摘要】目的 通过研究不同方式喂养干预措施对极低出生体重早产儿肠道内营养的喂养效果，探讨最适合极低出生体重早产儿肠道内营养时的喂养辅助方法。方法 将76例胎龄在29-33周的早产儿，男婴37例，女婴39例，随机分为三组。A组：每天三次在喂养前30分钟给予早产儿10分钟的口腔按摩。B组：在对照组（C组）的基础上加用非营养性吸吮（即吸吮消毒无菌的无孔橡皮奶头每日3次，每次5min，期限为2周）。比较三组患儿喂养耐受性、达到完全经口喂养时间、恢复出生体重时间、平均住院日以及黄疸持续时间。结果 口腔按摩组与非营养性吸吮组比较，出现喂养不耐受的比例少（2/25比8/26），达到完全经口喂养时间早(19.72.8)d比(21.42.6)d，黄疸持续时间短(13.42.5)d比(15.22.7)d，P均0.050.050.050.051.2 研究方法1.2.1 干预方法管饲喂养方法：三组均采用早产儿配方奶粉（热卡80kcal/100ml)，全身状态稳定、已排胎便、肠鸣音正常开始喂养。选用泰茂尔公司6号胃管进行经口胃管间歇饲奶，起始每次奶量2mlkg-1h-1，用10ml注射器进行垂吊式鼻饲（奶液自针筒利用重力作用自然流入，不可用力推入），持续时间3-5min，喂养间隔时间2h，如能耐受每天增加1ml/(kgh)。三组均监测残余奶量和腹围，若残余奶量大于每次奶量的1/2或腹围增大超过2cm，停奶1次，24h内停奶3次，视为喂养不耐受，即暂停喂养或减量喂养。本研究将开始经口喂养定义为首次经口奶瓶喂养(5ml/次)，完全经口喂养定义为经口喂养奶量达120ml/kgd-1且无需管饲达48小时。口腔按摩方法：在患儿两次鼻饲之间，由专人用戴无菌手套的手指为早产儿进行口腔感觉运动刺激，每日给予3次，每次持续8-10min，连续14天。具体流程4见表2。非营养性吸吮：每次喂养前10min，吸吮消毒无菌的无孔橡皮奶头，每日3次，每次5min，期限为2周。表2 口腔按摩的操作描述 刺激 流程口周的按摩：1.左右脸颊（持续时间2分钟） 从耳垂到嘴角按摩脸颊2.上嘴唇 (持续时间1分钟) 从鼻底中央按摩至嘴唇中央，从鼻底右侧按摩至嘴唇右上角，从鼻底左侧按摩至嘴唇左上角3.下嘴唇 (持续时间1分钟) 从颏部中央按摩至嘴唇中央，从颏部右方按摩至嘴唇右下角，从颏部左方按摩至嘴唇左下角4.定向反射（持续时间2分钟） 有力地触摸上唇中部左唇缝下唇中部右唇缝口腔内的按摩：1.舌头 在口腔中前后往返按摩舌面2.腭 从前部的硬腭按摩至软腭3.牙龈 从上牙龈外侧中间按摩至嘴的左右角对于口周的按摩，所有的动作用食指完成，并且重复三次；对于口腔内的按摩，所有的动作用小指完成，并重复三次。1.2.2 观察指标详细观察3组早产儿摄入的奶量及呕吐情况，每3h测量胃内残余奶量，每天测量腹围，记录平均住院时间、开始鼻饲喂养时间及达到完全肠道内喂养的时间（出生至经肠道内喂养热量供给达到100kcal/(kgd)、停止外周静脉营养时间、恢复出生体重时间及生理性黄疸持续时间（每天经皮测胆红素2次，出生至经皮测胆红素137mol/L为生理性黄疸持续时间）。评估3组不同喂养方式的耐受性。早产儿喂养不耐受诊断标准为在排除器质性疾病的前提下出现如下情况之一者5: 频繁呕吐3 次/d。胃内残留量超过上次喂养量的1 /2。24 h 腹围增加1.5 cm伴有肠型。胃残留物被胆汁污染。胃内咖啡样物经碱鉴定试验排除为咽下母血。1.2.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，观察结果以s表示，采用F检验分析，P0.05差异有统计学意义。2 结果3组早产儿平均住院时间差异无统计学意义；对照组恢复至出生体重时间最长；非营养性吸吮组喂养耐受性最好；口腔按摩组达到完全经口喂养时间最短，且黄疸持续时间较其他两组明显缩短。见表3。表3 3组早产儿喂养情况比较分组恢复出生体重时间（d）达到完全经口喂养时间（d）喂养不耐受（例）黄疸持续时间（d）平均住院时间（d）A组11.72.019.72.8213.42.532.95.0B组11.91.921.42.6815.22.731.83.2C组13.82.124.32.11518.72.234.04.32/ F5.2410.0315.9630.271.827P0.050.050.050.053组早产儿的平均住院时间差异无统计学意义，C组恢复出生体重时间最长，A、B两组恢复出生体重时间差异无统计学意义；3组喂养方式的喂养不耐受发生率分别为8%、30.7%和57.6%，呈逐渐上升趋势，差异有统计学意义（A组与B组比较，2 =4.46，P0.05，B组与C组比较，2 =4.40，P0.05）；3组喂养方式达到完全经口喂养时间和黄疸持续时间亦呈逐渐上升趋势，经方差分析统计得出：F值分别为10.03和30.27，P0.05；A组与B组，B组与C组之间比较差异均有统计学意义（P0.05）。3组患儿体重均达到2000g以上，一般情况、体温及生活能力正常、吸吮有力、呼吸平稳，符合我院早产儿出院标准后出院。4 讨论4.1 极低出生体重早产儿的吸吮特点极低出生体重儿胎龄大多在32周以内，由于其解剖与生理的特点，吸吮力弱、吞咽功能差、贲门括约肌松弛、胃容量小，容易出现胃食管反流；同时各种消化酶不足、胆酸分泌少、消化吸收功能差，容易出现喂养困难和营养缺乏6，影响早产儿存活率和生长发育。因此极低出生体重早产儿的营养问题引起新生儿重症监护病房（NICU）医务工作者的普遍关注。如何对早产儿进行有效的早期干预以提高其经口喂养表现，尽早建立完全的经口喂养成为早产儿营养管理的重要课题。关于早产儿经口喂养的干预措施大多针对增强吸吮吞咽能力，改善行为状态。其中，口腔刺激和非营养性吸吮时发展较为成熟的技术。4.2 非营养性吸吮在肠内营养中的作用非营养性吸吮指在早产儿胃管喂养的同时给予吸吮空奶嘴。该方法是最常采用的辅助喂养方法，其对早产儿经口喂养的积极作用已被许多研究证实，已成功应用于临床实践。NNS训练给早产儿造成视觉、味觉和感觉刺激，并通过口腔感觉神经刺激迷走神经，减少因胃管喂养造成吸吮及吞咽功能的减弱或消失，有利于建立有节律的吸吮和吞咽模式，提高吸吮-吞咽-呼吸协调，促进从管饲转换到经口喂养，从而尽快建立经口喂养7；改善通气功能，减少呼吸暂停发生，增进喂养期间血氧饱和度和心率的稳定8；影响管饲早产儿的状态和行为模式，喂养前予以NNS可以促进早产儿获得理想的行为状态，提高喂养表现9,10。Poore等11对31例早产儿进行随机对照研究，在每日管饲喂养期间，采用一种新型的气动硅胶奶嘴对早产儿实施非营养性吸吮口腔刺激，每次3分钟。结果显示，试验组早产儿的吸吮能力明显改善，摄入奶量多于对照组。该方法可促进NNS发育，更快从管饲转换到经口喂养。本研究显示，非营养性吸吮组与对照组相比，恢复出生体重时间短(11.91.9)d比(13.82.1)d,达到完全经口喂养时间早(11.91.9)d比(13.82.1)d，喂养不耐受发生率低（8/26比15/25），黄疸持续时间短(15.22.7)d比(18.72.2)d，差异均具有统计学意义（P0.05）。4.3 口腔按摩在肠内营养中的作用口腔按摩刺激指对口周及口腔内结构进行叩击或按摩，有利于增强口腔感知觉及反馈，提高口咽部肌力和肌张力，促进原始反射建立，加快进食能力的发育。口腔按摩中脸颊、嘴唇和舌头接受刺激，肌肉的收缩性、强度和定向反射得以提高，在舌和腭上进行手指位移抑制了嘴的关闭反射，并启动吸吮和吞咽反射。口腔内的按摩还能增强唾液分泌，有利于吞咽。因此口腔按摩有效的提高了早产儿肠道内营养的耐受性和喂养表现。Fucile等12对32例早产儿进行早期口腔刺激训练研究，在开始经口喂养前10天，对试验组早产儿每日实施15分钟口周及口腔内叩击，结果表明，口腔刺激促进吸吮功能发育，加大吸吮力和奶量，缩短达到完全经口喂养的时间。国内也有相关研究报道13，口腔按摩刺激对早产儿进食能力发育有积极作用，使经口喂养时间提前。对于胎龄33周的早产儿我们通过采用不同方式喂养辅助措施，经观察发现，口腔按摩组喂养不耐受发生率最低，达到完全经口喂养时间及生理性黄疸持续时间最短，平均住院时间及恢复出生体重时间也较其他两组明显缩短。非营养性吸吮已成功应用于临床实践，口腔按摩作为国外NICU中热议的新型方法，还未在同一研究中与前者进行比较。本研究中，与非营养性吸吮组相比，口腔按摩组的喂养不耐受发生率低（8%比30.7%），差异具有统计学意义（2 =4.46，P0.05）；达到完全经口喂养时间更早(19.72.8)d比(21.42.6)d，黄疸持续时间更短(13.42.5)d比(15.22.7)d，P均0.05，差异具有统计学意义。我们认为，口腔按摩既有利于早产儿的口腔感知觉刺激，又符合极低出生体重早产儿的口腔生理特点，能促进建立有节律的吸吮和吞咽模式，提高吸吮-吞咽-呼吸协调，此种喂养辅助方法能取得更好的肠道内营养表现，优于单纯的非营养性吸吮，值得临床推广。参考文献1. 邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养.中国实用儿科杂志，2000，1:716-718.2. 王鉴，陈晓霞，王莉，等.非营养性吸吮对早产儿胃肠功能的影响.中国新生儿科杂志，2010，25（3）：168-169.3. 彭文涛.早产儿经口喂养准备的临床研究:学位论文.北京：北京协和医学院护理学院，2010.4. Boiron M, Da Nobrega L, Roux S. Effects of oral stimulation and oral support on non-nutritive sucking and feeding performance in preterm infants.Dev Med Child Neurol.2007,49(6):439-444.5. 李淑兰，王莉聪，胡冠琼.非营养性吸吮合并抚触对早产儿喂养不耐受的影响.解放军护理杂志，2008，25（10）：24-25.6. 金汉珍，黄德珉，官希吉，等编.实用新生儿学.第3版.北京：人民卫生出版社，2002,200-202.7. Pinelli J，Symington ANon-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infantsJCochrane Database Syst Rev，2005，1 (4)：CD00l0718. Shiao S，Chang Y ，Lannon H，et a1Meta-analysis of the effects of non-nutritive sucking on heart rate and peripheral oxygenation：research from the past 30 yearsJIssues in Comprehensive Pediatric Nursing，l 997，20(1)：11-249. Yu M，Chen Y.The effects of non-nutritive sucking on behavioral state and feeding in premature infants before feedingJ.Nursing Research(China)，l 999，7：468-47810. 王鉴，陈晓霞，金皎非营养性吸吮对早产儿生长发育的影响J中国实用儿科杂志，2007，2