胰腺癌患者术后胃瘫并发感染性休克的个案护理.docx

胰腺癌患者术后胃瘫并发感染性休克的个案护理摘要： 胰腺癌患者在手术后可能出现胃瘫并发感染性休克，对此案例进行护理研究可以更好的服务于患者，以帮助其顺利的康复。但在护理中需要注意的问题比较多，遂将此案例的护理过程进行详述，以期为此类案例的护理提供一些可行的护理对策。关键词：胰腺癌；胃瘫；护理腺癌大约占人体所有癌变的1到2；其发病概率在世界范围内征呈逐年上升的趋势，根治性的胰腺癌切除手术是胰腺癌患者可获得治疗效果的最佳及唯一的方法。胰腺癌手术具有一定特殊性，手术后患者比较容易出现各种各样的并发症状。手术后胃瘫综合征(PGS)指的是腹部手术之后，由于患者胃肠功能的混乱而导致胃的排空延迟，此时胃流出道的非机械性梗阻成了主要的表现功能性疾病，此病多发生在胃手术后与胰头癌手术之后。我院2011年11月份收治了1例胰腺癌术之后发生胃瘫并发感染性休克的患者，现将其护理过程进行介绍。1、临床资料患者男，52岁。上腹部有不适已经4个月，当地的医院CT检查显示“胰头部占位性病变”，患者于2011年11月14日在全身进行麻醉+后腹膜淋巴结清扫+胰十二指肠切除手术+胆囊管肝总管的成形术。手术后病理显示是导管腺癌。手术后第6天，患者出现了恶心与呕吐症状，肛门已经排气排便，胃肠道减压引流量高于650 m/d，考虑到胃肠功能可能还没有完全的恢复。手术后12 d左右，患者出现了反复的恶心与呕吐，行水剂的造影检查显示，造影剂缓慢地通过了吻合口，此时考虑到胃瘫，对其进行禁食与胃肠的减压，并用给予营养液补给等治疗对策，并在胃管内注入一定量的莫沙必利、多潘立酮与注射甲氧氯普胺以增加患者的胃动力，经过这些处理后，患者没有明显的好转。11月21日的胃镜发现，患者吻合口处充血水肿，对此进行盐水冲洗其胃腔，以减轻胃壁与吻合口的水肿，并加使用铝碳酸镁。4天后再次进行胃镜检查时，发现吻合口处输入通畅伴有胆汁反流的现象，输出的襻黏膜充血并呈现水肿，但内镜还可以通过，同时放进空肠营养管一根。第3天，患者突然发生了全身颤抖，其神志淡漠，对此给予紧急查血气的分析，考虑到呼吸性的碱中毒，给予其面罩吸氧6 L/min，改善其通气状况。于此同时，患者出现了体温升高的现象，最高温度可达39，考虑到患者可能有肠源性感染，对其用抗炎对症进行处理，但患者并无明显的好转。11月25日，患者的病情加重，呈现嗜睡状态，呼吸比较费力，伴有二氧化碳滞留、低氧血症状，当时测得的心率是143次min，其血压为81/47mm Hg，其血氧的饱和度是88，与此同时，患者出现了感染性的休克症状，紧急查血常规显示：患者血培养呈现阳性。与其家属沟通之后，进行气管的插管接呼吸机对以辅助通气，并予以补液扩容与多巴胺升压等一些治疗积极的抗休克，并对其加强抗感染的治疗，同时应用肠内营养。之后患者的症状有所缓解，其血压稳定，神志转清，对此进行逐步的停用升压药物，患者的血气分析与氧饱和度的指标均是正常，停用呼吸机并且拔除气管的插管。患者的病情逐渐的平稳，恢复其饮食，体温也恢复正常，各个引流管均拔除后，伤口愈合的比较好，予12月13日出院。2、护理21 手术后胃瘫护理2.1.1 胃肠减压的护理。胃瘫确诊之后立即对患者进行禁食与胃肠的减压。胃管应妥善的固定，以保证患者可以活动，一次性的负压吸引器要每日都更换，并让吸引器处于负压的水平，且胃管不可以折叠，以保持引流的通畅。遵照医嘱，为此患者的胃管内注入了多潘立酮溶液21 mg次，4次d，莫沙必利16ml/次，3次d。多潘立酮是外周多巴胺的受体阻滞剂，它可以直接作用到胃肠壁，并协调胃和十二指肠的运动。莫沙必利则为5一HT的受体激动剂，可以促进平滑肌的强烈收缩，以增加胃和十二指肠的收缩与协调运动。在护理时需要注意，要将药物先碾碎后溶解，才可以进行胃管的注入，注入之后还需用生理盐水对胃管进行冲洗1 h。同时对患者进行洗胃，每天用3的温盐水洗胃4次，这样可减轻胃黏膜与吻合口的水肿，促进其胃张力恢复正常。为此患者洗胃的方法为：检查胃管在胃内之后，用60 mL的注射器抽取3温盐水55 mL，缓慢的从胃管注进胃内，3 min后等量的回抽，反复进行5次，每次洗胃液量总共200到500ml，每天进行3次。洗胃时需要注意准确的掌握灌入量，因为液量过多时会引起患者胃扩张，过少则又达不到预期的效果；洗胃液的温度以30度左右为宜，过高则可致胃黏膜的充血，过低可引起痉挛症状；禁用电动吸引器与中心负压装置进行洗胃，以免负压过大时引起胃穿孔和大出血；需要严密的观察患者的病情变化，如果出现腹痛、虚脱、脉怏，应该立即停止洗胃，并通知相关医师及时的予以处理。另外，还要观察并记录患者的引流液量与性质，此患者经治疗后，其胃动力逐步的得到恢复，每天的胃肠减压引流液要小于350 mL，之后无恶心、呕吐与腹胀的情况，拔除其胃管。为了防止肺部的感染，给患者每天的早晚进行一次口腔护理，使其雾化吸人，以减少咽部与肺部的并发症。2.1.2 肠内的营养护理。研究显示，全胃肠外营养置管的并发症比较明显，其治愈的时间也明显的长于肠内营养治疗，所以应尽量少用为好。此患者病情稳定之后即遵医嘱，对其进行放置空肠造瘘管，每天需滴注瑞能650 mL，并辅用果汁、开水、鱼汤和菜汤等。瑞能是碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素的混合，并与微量元素等制成的一种肠内的营养液。需要注意的是，配制所用到的各种容器修清洁并煮沸消毒后才可使用，以避免营养液的污染，每次滴注时要让患者采取半卧位，并且营养液需要现配现用，温度要适宜，一般是38左右，浓度要从低到高递变，滴速由慢变快，容量由少至多，可通过胃肠营养泵对其进行输注，注意需要匀速的输注。该患者在一开始，先进行空肠造瘘管的安放，并缓慢的滴加葡萄糖生理盐水350 mL左右，无恶心、腹泻、呕吐等不良反应之后，再滴注瑞能，先由5070 mLh的速度进行输注，在患者没有不适感时，将输入速度调到90 mLh，3到5天后加到110130 mLh。此患者采用的是间断滴注法，在每次滴注前后，需要用温开水进行管路的冲洗，以保持清洁并防止管路的堵塞，但是尽量采用连续的滴注法为好。在滴注过程中，若患者出现了恶心与呕吐等症状，可以减慢肠内营养的滴速，并对其使用甲氧氯普胺进行缓解；若出现了频繁的呕吐，就需要暂停营养液的滴注，等症状好转之后再减慢滴速进行输注；若出现腹泻的症状，要考虑营养液是高渗性和肠道不适应是有关的，此时可以降低营养液浓度，并减慢滴速之后再进行输注；若出现便秘，则可给予其缓泻剂，以增加水分输入。22 对感染性休克进行护理2.2.1 动态的观察病情。当时患者被预告病危，密切的监测患者的生命体征，并观察他的病情变化情况。患者神志意识的反应，与此同时，观察患者的变化是测定其休克的一项重要指标。患者血压的下降是其休克的一个重要表现，每隔5分钟测量并且记录1次，在必要的时候进行动态的观察分析。另外，还需要进行患者的呼吸观察、血氧饱和度的监测、测量其CVP、肢端皮温与色泽情况、肾功能、体温及动脉血乳酸的监测。2.2.2立即采取休克体位。在患者发生休克时，要立即让患者头部与躯干抬高15度左右，下肢抬高约20度，此时可增加其回心血量，改善患者的脑血流量，这有利于患者的呼吸，改善其组织缺氧的状况。2.2.3补充血容量。通常液体复苏在患者感染性休克治疗中是最基本与最重要的。其原则是先晶后胶，以有效的疏通微循环，并达到迅速扩容，以维持血容量，及时的用碱性液体改善酸中毒的情况。立即对该患者进行外周静脉的穿刺，以开通双静脉流动通道，其中一路快速的输入平衡液，在开始输液时，速度110一140滴min，在2 h内大约输入16002100 mL；之后患者的血压有所回升，滴速减缓；在另一路输入6的碳酸氢钠溶液，滴速保持在20滴min，在输注55 mL后，急查血气分析显示正常，停用此溶液的滴加。经过上面所述的护理后，患者的神志开始转清，其血压有所回升，患者收缩压95mmHg、呼吸也由浅速逐渐恢复正常、皮肤温暖、脉搏减慢、尿量55 mLh。2.2.4 使用血管活性药物。使用血管活性药物之前需要充分补液与抗容，遵照医嘱，给予该患者多巴胺以升压，并根据患者体重与病情，选择适合该患者的用药量，先从小剂量与慢滴度开始。当时该患者的多巴胺使用量180 mg加到生理盐水50 mL中，使用推泵以1.5mLh开始，在用药后患者的血压仍然下降，而尿量并无明显的变化，遵照医嘱，调节多巴胺的微量泵速度到2 mLh，在用药6 h之后，患者的血压升高，维持在100/70 mmHg的水平，测量CVP数值是8 cm H2O，患者尿量增加。逐渐减少患者的用药量，到最后停止使用多巴胺来维持血压。在使用时要严格防止药物的外渗。2.2.5 抗生素使用。早期选择的是高效的广谱抗生素，遵照医嘱，给予此患者三联药(氟康唑、倍能、去甲万古霉素)以抗感染，根据药敏的结果，最终确定抗生素使用特治星。2.2.6 呼吸道护理。护理初始时，给予该患者面罩吸氧，吸氧量6 Lmin，当患者出现神志淡漠时，将其头偏向一侧，及时的清理呼吸道的异物以保持呼吸道的通畅。随着病情的进一步变重，行气管插管并接呼吸机以辅助患者通气，模式为SIMV，氧浓度为70，潮气量为410 mL，呼吸频率为19次min，随时观察并评估患者的吸氧效果。3. 小结在胰腺癌手术之后，需要加强对该患者各个方面的监测和护理，如果出现胃瘫或