第15节-常见自身免疫性疾病的药物治疗

第二章 药物治疗学 第十五节 常见自身免疫性疾病的药物治疗 2 一 类风湿关节炎 2 一 抗类风湿药物的分类 2 1 改善病情的抗风湿药 DMARD 2 2 非甾体抗炎药 nonsteroidal anti inflammatory drugs NSAID 2 3 糖皮质激素 2 4 TNF 拮抗剂 tumor necrosis factor antagonist 2 二 常用 NSAIDs 类药物的用法及不良反应 3 布洛芬 Ibuprofen 3 洛索洛芬 Loxoprofen 4 萘普生 Naproxen 5 双氯芬酸 Diclofenac 6 吲哚美辛 Indometacin 7 美洛昔康 Meloxicam 8 氯诺昔康 Lornoxicam 9 萘丁美酮 Nabumetone 9 塞来昔布 Celecoxib 10 对乙酰氢基酚 Paracetamol 11 三 常用的药物治疗方案 12 1 金字塔模式 12 2 下台阶模式 13 3 锯齿型模式 13 四 治疗药物的相互作用 13 二 系统性红斑狼疮 13 一 用药目的与原则 13 二 药物治疗 14 1 轻型 SLE 的药物治疗 14 2 对中度活动型 SLE 的治疗 15 3 重型 SLE 的治疗 15 1 糖皮质激素 15 2 环磷酰胺 16 3 霉酚酸酯 MMF 17 4 环孢素 17 4 狼疮危象的治疗 17 1 急进性肾小球肾炎 17 2 神经精神狼疮 18 第十五节第十五节 常见自身免疫性疾病的药物治疗常见自身免疫性疾病的药物治疗 一 类风湿关节炎一 类风湿关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 rheumatoid arthritis RA 累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病慢性炎症性自身免疫病 其主要症状主要症状为对称性的小关节晨僵对称性的小关节晨僵 1 肿痛 肿痛 功能障碍功能障碍 部分患者伴有低热 乏力 血管部分患者伴有低热 乏力 血管 炎等炎等 本病应在早期就进行合理治疗 否则必致骨破坏 关节畸形和功能丧失骨破坏 关节畸形和功能丧失 一 抗类风湿药物的分类 一 抗类风湿药物的分类 治疗类风湿关节炎药物有四大类 1 改善病情的抗风湿药 改善病情的抗风湿药 DMARD 这类药物可以延缓 RA 病情的发展 但无根治作用 它们减轻 RA 的症状 有的有停止骨破坏的作用 2 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 nonsteroidal anti inflammatory drugs NSAID 用于减轻关节炎患者的关节痛 肿的症状 起效较快 改善其生活质量 但不能控制病情进展 故需与免疫抑制剂同时应用 3 糖皮质激素 糖皮质激素 抗炎力强 可迅速控制关节肿痛症状 在某些关节炎患者可能起 DMARD 样作用 应用不当时有较大不良反应 4 TNF 拮抗剂拮抗剂 tumor necrosis factor antagonist 是抑制 TNF 致炎性细胞因子 的靶向生物制剂 它对炎性关节症状 炎症指标的控制有较好作用 它亦有一定阻止骨破坏进展 甚或修复作用 然而它不根治 RA 目前它被列为生物性 DMARD 类 二 常用 二 常用 NSAIDs 类药物的用法及不良反应类药物的用法及不良反应 非甾体抗炎药是一大类化学结构式各异 但有共同的药理作用的药物 它们具有抗炎 对急性和慢性疼痛有良好的镇痛以及解热作用 临床应用广泛 特别是炎是炎 性关节病 软组织风湿的常用药性关节病 软组织风湿的常用药 布洛芬布洛芬 Ibuprofen 适应证适应证 缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状 治疗各种软组织风湿性疼痛如肩痛 腱鞘炎 滑囊炎 肌痛及运动后损伤性疼痛等 急性疼痛如手术后 创伤后 劳损后 原发性痛经 牙痛 头痛等 有解热作用 注意事项注意事项 1 对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应 2 本品可能增加胃肠道出血胃肠道出血的风险并导致水钠潴留 3 轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况 4 孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用 5 避免本品与小剂量阿司匹林同用以防后者减效 避免本品与小剂量阿司匹林同用以防后者减效 6 有消化道溃疡病史 支气管哮喘 心功能不全 高血压 血友病或其他出血性疾病 有 骨髓功能减退病史的患者慎用 7 长期用药时应定期检查血象及肝 肾功能 禁忌证禁忌证 1 活动性消化性溃疡 2 对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者 3 服用此类药物诱发哮喘 鼻炎或荨麻疹患者 4 严重肝病患者及中重度肾功能不全者 不良反应不良反应 消化道症状包括消化不良 胃烧灼感 胃痛 恶心 呕吐 少见的为胃溃疡和消化道出血 以及头痛 嗜睡 晕眩 耳鸣 皮疹 支气管哮喘发作 肝酶升高 血压升高 白细胞计数减少 水肿等 罕见的为肾功能不全 用法与用量用法与用量 成人成人 布洛芬片 胶囊 布洛芬片 胶囊 抗风湿 一次 0 4 0 6g 一日 3 4 次 类风湿关节炎比骨关节炎用量大些 轻中度疼痛 一次 0 2 0 4g 每 4 6 小时 1 次 一日最大剂量为 2 4g 缓释剂型 缓释剂型 一次 0 3g 一日 2 次 软膏 软膏 一日 3 次 外用 儿童用量 儿童用量 一次按体重 5 10mg kg 一日 3 次 口服 儿童日最大剂量为 2 0g 洛索洛芬洛索洛芬 Loxoprofen 适应证适应证 类风湿关节炎 骨性关节炎 腰痛症 肩关节周围炎 颈肩腕综合征等疾病的消炎和镇 痛 手术后 外伤后及拔牙后的镇痛和消炎 急性上呼吸道炎 包括伴有急性支气管炎的急性上呼吸道炎 下述疾患的解热和镇痛 注意事项注意事项 1 妊娠期妇女用药应权衡利弊 2 哺乳期妇女用药时停止哺乳 3 以下情况慎用 有消化性溃疡既往史患者 血液异常或有其既往史患者 肝损害或有其既往史患者 肾损 害或有其既往史患者 心功能异常患者 有过敏症既往史患者 支气管哮喘患者 高龄者 4 长期用药时 应定期查尿常规 血常规及肝功能 若出现异常应减量或停止用药 5 用于急性疾患时 应考虑急性炎症 疼痛及发热程度而给药 原则上避免长期使用同一 药物 6 伴有高热的高龄者或合并消耗性疾患的患者 密切观察病情 7 用于感染引起的炎症时 应合用适当抗菌药 慎重给药 8 避免与其他 NSAID 合用 9 有长期使用非甾体抗炎药可导致女性暂时性的不育的报道 禁忌证禁忌证 有消化性溃疡 严重血液学异常和肝 肾功能损害 心功能不全者 对本品成分有过敏反 应 阿司匹林哮喘者 妊娠晚期妇女 不良反应不良反应 1 严重不良反应 严重不良反应 休克 溶血性贫血 皮肤黏膜眼综合征 2 急性肾功能衰竭 肾病综合征 间质性肺炎 消化道出血 肝功能障碍 黄疸 哮喘发作 2 其他不良反应 其他不良反应 皮疹 瘙痒感 荨麻疹 腹痛胃部不适感 食欲减退 恶心及呕吐 腹泻 便秘 胃灼热 口内炎 消化不良 嗜睡 头痛 贫血白细胞计数减少 血小板减少 嗜酸粒细胞增加 肝酶升高 水肿 心悸 面部潮红 用法和剂量用法和剂量 口服 口服 不宜空腹服药 1 用于适应证 或 时 成人一次 60mg 一日 3 次 出现症状时 可一次口服 60 120mg 应随年龄及症状适宜增减或遵医嘱 2 用于适应证 时 成人一次顿服 60mg 应随年龄及症状适宜增减 但原则上一日 2 次 一日最大剂量不超过 180mg 或遵医嘱 萘普生萘普生 Naproxen 适应证适应证 用于类风湿关节炎 骨关节炎 强直性脊柱炎 急性痛风性关节炎 肌腱炎 腱鞘炎等的 肿胀 疼痛 活动受限均有缓解症状作用 亦可用于缓解肌肉骨骼扭伤 挫伤 损伤以及痛经等所致疼痛 注意事项注意事项 1 对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应 2 本品有增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留 3 轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况 4 孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用 5 有凝血机制或血小板功能障碍 哮喘 心功能不全或高血压者慎用 长期用药应定期进行肝肾功能 血象 血压及眼科检查 禁忌证禁忌证 对本品或同类药品过敏者 活动性消化性溃疡患者 严重肝肾功能不全者 不良反应不良反应 1 常见胃烧灼感 消化不良 胃痛或不适 恶心及呕吐 严重者有胃肠出血 甚至穿孔 2 久服者有血压升高 头晕 嗜睡 头痛等 3 少见视力模糊或视觉障碍 听力减退 腹泻 口腔刺激或痛感 心慌及多汗 下肢水肿 肾脏损害 过敏性肾炎 肾病 肾乳头坏死及肾功能衰竭等 荨麻疹 过敏性皮疹 精神 抑郁 肌肉无力 粒细胞减少及肝功损害等 用法与用量用法与用量 成人口服 成人口服 抗风湿抗风湿 一次 0 25 0 5g 一日 2 次 必要时每 6 8 小时 1 次 一日最大剂量为 1 5g 缓释剂型一次 0 5g 一日 1 次 止痛止痛 普通片 首次 0 5g 必要时重复 以后一次 0 25g 每 6 8 小时 1 次 疗程不超过 10 天 成人直肠给药 成人直肠给药 一次 0 25g 睡前肛内塞入 儿童 儿童 抗风湿一日 10mg kg 分两次口服 一日最大剂量 750mg 双氯芬酸双氯芬酸 Diclofenac 适应证适应证 用于各种急慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛 以及创伤后 术后的急性疼痛 牙痛 头痛等 对成年人和儿童的发热有解热作用 双氯芬酸钾起效迅速 可用于痛经及拔牙后止痛用 注意事项注意事项 1 本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留 血压上升 2 轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况 3 本品有使肝酶升高倾向 故使用期间宜监测肝功能 4 孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用 5 胃肠道溃疡史者避免使用 有心功能不全病史 肝 肾功能损害和老年患者及服用利尿剂利尿剂或任何原因细胞外液丢失细胞外液丢失的 患者慎用 6 有眩晕史或其他中枢神经疾病史的患者服用本品期间应禁止驾车或操纵机器 7 长期用药应定期进行肝肾功能 血象 血压监测 禁忌证禁忌证 J 对本品或同类药品有过敏史 活动性消化性溃疡患者 中重度心血管病变者禁用 不良反应不良反应 常见上腹部疼痛以及恶心 呕吐 腹泻 腹部痉挛 消化不良 腹部胀气 厌食 少见头痛 头晕 眩晕 皮疹 血清 AST 及 ALT 升高 血压升高 罕见过敏反应以及水肿 胃肠道溃疡 出血 穿孔和出血性腹泻 用法与用量用法与用量 肠溶片 肠溶片 成人 关节炎 关节炎 一次 25 50mg 一日 3 次 急性疼痛 急性疼痛 首次 50mg 以后 25 50mg 每 6 8 小时 1 次 缓释胶囊 缓释胶囊 成人 关节炎关节炎 一次 75 100mg 一日 1 2 次 一日最大剂量为 150mg 小儿常用量小儿常用量 肠溶片 一日 0 5 2mg kg 一日最大量为 3mg kg 分 3 次服 栓剂直肠给药 栓剂直肠给药 成人 一次 50mg 一日 50 100mg 肛门塞入 乳胶剂 乳胶剂 外用 一日 3 次 吲哚美辛吲哚美辛 Indometacin 适应证适应证 用于缓解轻 中 重度风湿病的炎症疼痛以及急性骨骼肌肉损伤 急性痛风性关节炎 痛 经等的疼痛 亦用高热的对症解热 注意事项注意事项 1 消化性溃疡 溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病病史者慎用 2 癫痫 帕金森病和精神病患者 使用后可使病情加重癫痫 帕金森病和精神病患者 使用后可使病情加重 3 本品能导致水钠潴留 心功能不全及高血压患者应慎用 4 本品经肝脏代谢 肾脏排泄 对肝肾均有一定毒性 肝 肾功能不全时应慎用 5 本品可使出血时间延长 加重出血倾向 故血友病及其他出血性疾病患者应慎用血友病及其他出血性疾病患者应慎用 6 本品对造血系统有抑制作用对造血系统有抑制作用 再生障碍性贫血 粒细胞减少等患者慎用 7 长期用药注意定期检查血压 肝肾功能和血象并定期做眼科检查 8 有直肠炎和出血 应避免直肠给药 9 老年人易发生毒性反应 应慎用老年人易发生毒性反应 应慎用 禁忌证禁忌证 对阿司匹林及其他非甾体抗炎药过敏者 上消化道出血或活动性消化性溃疡及溃疡性结肠 炎的患者和孕妇和哺乳期妇女 有血管性水肿和支气管哮喘者 不良反应不良反应 常见常见 胃肠道消化不良 腹泻 严重者上消化道出血和溃疡 神经系统 头痛 头晕 焦虑 和失眠等 少见少见 血压升高 困倦 意识模糊 失眠 惊厥 精神行为障碍 抑郁 晕厥 影响血三系 白细胞计数或血小板减少 甚至再生障碍性贫血 血尿 水肿 肾功能不全 各型皮疹过敏反应 哮喘 休克 偶有偶有 肠道狭窄 直肠用药直肠用药 有可能导致直肠激惹和出血 用法与用量用法与用量 1 成人口服 成人口服 抗风湿抗风湿 首次剂量一次 25 50mg 一日 2 3 次 饭时或餐后立即服 一日最大量不超过 150mg 关节炎患者如有持续性夜间疼痛持续性夜间疼痛或晨起时关节发作晨起时关节发作 可在睡前给予本品栓剂前给予本品栓剂 50 100mg 塞入肛门 抗痛风 抗痛风 首次剂量一次 25 50mg 继之 25mg 一日 3 次 直到疼痛缓解 可停药 痛经 痛经 一次 25mg 一日 3 次 退热 退热 口服一次 12 5 25mg 一日不超过 3 次 2 成人直肠给药 成人直肠给药 一日 50 100mg 睡前塞入肛门内 3 口服与直肠联合用药 口服与直肠联合用药 一日最大剂量 150 200mg 美洛昔康美洛昔康 Meloxicam 适应证适应证 用于慢性关节病 包括缓解急慢性脊柱关节病 类风湿关节炎 骨性关节炎等的疼痛 肿 胀及软组织炎性 创伤性疼痛 手术后疼痛 注意事项注意事项 本品出现胃肠道溃疡和出血风险略低于其他传统 NSAID 服用时宜从最小有效剂量开始 有消化性溃疡史者慎用 服药者定期检查其肝肾功能 尤其是 65 岁以上老年患者 禁忌证禁忌证 妊娠及哺乳妇女 对本品过敏者 对使用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物后出现哮喘 鼻腔息肉 血管水 肿或荨麻疹者 活动性消化性溃疡或消化性溃疡出血者 严重肝功能不全者 非透析性严重肾功能不全者 胃肠道出血 脑出血或其他出血和严重心衰者均禁用 不良反应不良反应 常见常见 贫血 轻微头晕 头痛 消化不良 恶心 呕吐 腹痛 便秘 胀气 腹泻 瘙痒 皮疹 肝药酶短暂升高 停药即消失 少见少见 白细胞计数减少 血小板减少 粒细胞缺乏 眩晕 耳鸣 嗜睡 心悸 胃肠道出血 消 化性溃疡 食管炎 口炎 短暂肝肾功能轻度异常 荨麻疹 罕见罕见 过敏样反应 哮喘发作 胃炎 结肠炎 消化性溃疡 穿孔或胃肠道出血 肝炎 Steven Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症 血管性水肿 多形红斑和感光过敏及肾衰等 用法与用量用法与用量 口服 口服 骨性关节炎 骨性关节炎 一日 7 5 mg 一次服用 一日最大剂量为 15mg 强直性脊柱炎和类风湿关节炎 强直性脊柱炎和类风湿关节炎 一日 15mg 分 2 次服用 也可减量至一日 7 5mg 成人一 日最大剂量为 15mg 老年人一日 7 5mg 直肠给药 直肠给药 骨性关节炎 骨性关节炎 7 5 15mg 睡前肛内塞入 类风湿关节炎和强直性脊柱炎 类风湿关节炎和强直性脊柱炎 15mg 或 7 5mg 睡前肛内塞入 老年人 7 5mg 睡前肛内 塞入 15岁以下儿童不推荐使用 岁以下儿童不推荐使用 氯诺昔康氯诺昔康 Lornoxicam 适应证适应证 用于急性轻度至中度疼痛和由某些类型的风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症 注意事项注意事项 以下情况慎用 肝 肾功能受损者 有胃肠道出血或十二指肠溃疡病史者 凝血障碍者 老人以及哮喘患者 禁忌证禁忌证 已知对非甾体类抗炎药 如阿司匹林 过敏者 由水杨酸诱发的支气管哮喘者 急性胃肠 出血或急性胃或肠溃疡者 严重心功能不全者 严重肝功能不全者 血小板计数明显减低 者 妊娠和哺乳期患者 年龄小于 18 岁者 不良反应不良反应 常见头晕 头痛 胃肠功能障碍 如胃痛 腹泻 消化不良 恶心和呕吐 用法和剂量用法和剂量 1 急性轻度或中度疼痛 一日 8 16mg 如需反复用药 一日最大剂量为 16mg 2 风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症 一日剂量为 12 16mg 萘丁美酮萘丁美酮 Nabumetone 适应证适应证 用于骨性关节炎 类风湿关节炎 强直性脊柱炎的关节肿痛和脊柱痛的对症治疗 亦用于软组织风湿病 运动性软组织损伤及手术后 外伤后等止痛 注意事项注意事项 1 对阿司匹林过敏者对本品可能有相似反应 2 具有消化性溃疡病史的患者使用后 应对其症状进行定期检查 3 肾功能损害的患者 应考虑减少剂量或禁用 4 有心力衰竭 水肿或高血压的患者应慎用本品 5 在餐中服用本品可使吸收率增加 应在餐后或晚间服用 服用本品的剂量一日超过 2g 时腹泻发生率增加 6 老年人用本品应该维持最低有效剂量 禁忌证禁忌证 活动性消化性溃疡或出血 严重肝功能异常 对本品及其他非甾体类药物过敏者禁用 孕 妇和哺乳期妇女禁用 不良反应不良反应 1 较常见 较常见 胃肠道 胃肠道 恶心 呕吐 消化不良 腹痛 腹泻 便秘 胃肠胀气 便隐血试验阳性 胃 炎 口干和口腔炎 上消化道出血 神经系统 神经系统 头痛 头晕 疲劳 耳鸣 多汗 失眠 多梦 嗜睡和紧张 皮肤 皮肤 皮疹和瘙痒及皮肤水肿 2 少见 少见 黄疸 食欲增加或减退 吞咽困难 肠胃炎 肝功能异常 大便隐血阳性 肝功能衰竭 衰弱 兴奋 焦虑 多疑 抑郁 震颤和眩晕 大疱性皮疹 荨麻疹 光敏感 风疹 中 毒性表皮坏死松解症 多形性红斑 Stevens Johnson 综合征 血管炎 体重增加 呼吸困 难 过敏性肺炎 蛋白尿 氮质血症 高尿酸血症 肾病综合征 阴道出血 血管神经性 水肿 3 罕见 罕见 胆红素尿 十二指肠炎 嗳气 胆结石 舌炎 胰腺炎和直肠出血 噩梦 味觉异常 脱发 心绞痛 心律失常 高血压 心肌梗死 心悸 晕厥 血栓性静 脉炎 哮喘和咳嗽 排尿困难 血尿 阳痿和肾结石 发热 寒战 贫血 白细胞计数减 少 粒细胞减少症 血糖升高 低钾血症和体重减轻 用法与用量用法与用量 成人 成人 口服 每晚 1g 一次服用 一日最大量为 2g 分 2 次服 老年人 老年人 每晚 0 5g 一次服用 儿童不推荐使用 塞来昔布塞来昔布 Celecoxib 适应证适应证 缓解骨关节炎 类风湿关节炎 强直性脊柱炎的肿痛症状 也用于缓解手术前后 软组织 创伤等的急性疼痛 注意事项注意事项 1 本品属非甾类抗炎药中选择性非甾类抗炎药中选择性 COX 2 抑制剂类抑制剂类 它导致胃肠黏膜损伤而引起消化性溃疡和出血的风险较其他传统非甾体抗炎药为少 适用于有消化性溃疡 肠道溃疡 胃肠道出血病史者 2 本品有引起心血管栓塞事件的风险 且与剂量及疗程 1 年以上连续服用 相关 有心血管风险者慎用 3 本品的心血管栓塞事件的风险与其他传统 NSAID 相似 4 本品长期服用可引起血压升高 钠潴留 水肿等 故长期服用宜监测血压 血象 肝肾功能 5 本品化学结构中一个芳基为苯磺酰胺一个芳基为苯磺酰胺 故与磺胺类药有交叉过敏反应与磺胺类药有交叉过敏反应 因此在使用本品 前要询问患者是否对磺胺类药过敏 6 有支气管哮喘病史 过敏性鼻炎 荨麻疹病史者慎用 7 有中度肝肾损害者 本品剂量应减低而慎用 8 服用本品时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林 但两者同服会增加胃 肠道不良反应 禁忌证禁忌证 对磺胺过敏者 对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物过敏或诱发哮喘者及对本品过敏者 有心肌梗死史或脑卒中史者 严重心功能不全者及重度肝功能损害 孕妇及哺乳期妇女均 禁用本品 不良反应不良反应 1 常见常见 胃肠胀气 腹痛 腹泻 消化不良 咽炎 鼻窦炎 由于水钠潴留可出现下肢水肿 头痛 头晕 嗜睡 失眠 2 少见少见 口炎 便秘 心悸 疲乏 四肢麻木 肌肉痉挛 血压升高 3 偶见偶见ALT AST 升高 4 罕见罕见味觉异常 脱发 5 非常罕见非常罕见癫痫恶化 用法与用量用法与用量 口服 口服 1 骨关节炎 骨关节炎 一日 200mg 1 次服用 如有必要 可增加剂量 最大剂量为 一次 200mg 一日 2 次 儿童不推荐使用 2 类风湿关节炎及强直性脊柱炎 类风湿关节炎及强直性脊柱炎 可增加到一次 200mg 一日 1 2 次 儿童不推荐使用 3 镇痛 镇痛 成人一次 400mg 一日 1 次 疗程不超过 7 天 对乙酰氢基酚对乙酰氢基酚 Paracetamol 适应证适应证 用于中重度发热 缓解轻度至中度疼痛 如头痛 肌痛 关节痛等的对症治疗 为轻中度骨性关节炎的首选药物 为轻中度骨性关节炎的首选药物 注意事项注意事项 1 对阿司匹林过敏者 一般对本品不发生过敏反应 但有报告在因阿司匹林过敏发生哮喘 的患者中 少数 5 可于服用本品后发生轻度支气管痉挛性反应 2 肝病者尽量避免长期使用 3 肾功能不全者长期大量使用本品有增加肾脏毒性的危险 故建议减量使用 4 孕妇及哺乳期妇女慎用 5 3岁以下儿童因其肝 肾功能发育不全慎用 岁以下儿童因其肝 肾功能发育不全慎用 6 长期大剂量用药应定期进行肝肾功能和血象检查 7 不宜大量或长期用药以防引起造血系统和肝肾功能损害 禁忌证禁忌证 严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用 不良反应不良反应 常规剂量下的不良反应很少 少见少见 恶心 呕吐 出汗 腹痛 皮肤苍白等 罕见罕见 过敏性皮炎 皮疹 皮肤瘙痒等 粒细胞缺乏 血小板减少 高铁血红蛋白血症 贫血 肝肾功能损害和胃肠道出血等 用法与用量用法与用量 1 退热镇痛 退热镇痛 口服 成人 成人 一次 0 3 0 6g 一日 3 4 次 一日量不超过 2g 退热疗程一般不超过退热疗程一般不超过3天 镇痛天 镇痛 不宜超过不宜超过10天 天 儿童 儿童 按体重一次 10 15mg kg 每 4 6 小时 1 次 或按体表面积一天 1 5g m2 分次服 每 4 6 小时 1 次 12 岁以下的小儿每 24 小时不超过 5 次量 解热用药一般不超过解热用药一般不超过3天 天 镇痛遵医嘱 镇痛遵医嘱 2 骨性关节炎 骨性关节炎 成人常用量 口服缓释片 一次 0 65 1 3g 每 8 小时 1 次 一日最大量不超过 4g 疗程按 医嘱 三 常用的药物治疗方案 三 常用的药物治疗方案 1 金字塔模式 金字塔模式 其原则是对 RA 初发患者初发患者从一线药开始 即以即以NSAIDs为首选药 为首选药 如果不能控制病情或患者不能耐受时 再改用二线药二线药DMARDs 如仍不能控制病情则改用三线药 即糖皮质激素三线药 即糖皮质激素 2 下台阶模式下台阶模式 对病情较重的病情较重的 RA 患者患者 一般在 2 年内即发生骨侵蚀性改变骨侵蚀性改变 其原则是早期使用起效快的早期使用起效快的 糖皮质激素糖皮质激素 或或NSAIDs 和甲氨蝶呤抑制炎症和甲氨蝶呤抑制炎症 一旦炎症得到控制一旦炎症得到控制 即逐渐停用第一台阶的 药物而改用改用DMARDs 以最大限度地发挥各种药物的不同作用 其目的是在关节出现损害之前控制病情 并缩短 DMARDs 的使用时间以减轻其毒副作用 目前已广泛采用 3 锯齿型模式 锯齿型模式 RA 一旦确诊 早期使用 DMARDs 发现病情加重或复发 即更换另一种 DMARDs 重新控 制病情 使 RA 的病程呈锯齿状 四 治疗药物的相互作用 四 治疗药物的相互作用 1 NSAIDs与小剂量阿司匹林 保护心脏 同服与小剂量阿司匹林 保护心脏 同服用会增加胃肠道出血 必须用 NSAID 者应 加服质子泵抑制剂质子泵抑制剂 PPI 或米索前列醇米索前列醇 或选用对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 2 布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用 因通过相互作用会降低阿司匹林的心脏保护 作用 其他传统 NSAIDs 也可能有此现象 选择性选择性NSAIDs不影响阿司匹林的抗凝作用不影响阿司匹林的抗凝作用 3 不宜同时服用一种以上的 NSAIDs 因会增加其不良反应 4 结合患者具体情况选用 NSAIDs 如年龄 并存病如心梗史 消化性溃疡史 出血史 高血压 肝肾功能 心血管病危险因子等 还要注意到即使同一 NSAIDs 它对不同患者有 不同疗效反应和不良反应 选药要个体化 选药要个体化 二 系统性红斑狼疮二 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 3 systemic lupus erythematosus SLE 是自身免疫介导的 以免疫性炎症为 突出表现的弥漫性结缔组织病 一 用药目的与原则 一 用药目的与原则 1 早期诊断和早期治疗早期诊断和早期治疗 避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害 糖皮质激素和免疫抑制药物糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗 SLE 的主要药物 选择时需权衡治疗的风险与效益之比 制定具体的治疗方案 2 轻型的轻型的SLE 虽有狼疮活动 而无明显内脏损害者 药物治疗包括 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 NSAID 和抗疟药抗疟药 抗疟药抗疟药对减少病情的活动 减少激素的副作用方面效果肯定 据病情可加用糖皮质激素糖皮质激素 必要时考虑使用硫唑嘌呤 甲氨蝶呤等免疫抑制剂硫唑嘌呤 甲氨蝶呤等免疫抑制剂 3 重型重型SLE 的治疗分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段诱导缓解和巩固治疗两个阶段 诱导缓解诱导缓解目的在于迅速控制病情 阻止或逆转内脏损害 力求疾病迅速缓解 根据病情选 用日 1mg kg 剂量的糖皮质激素糖皮质激素及免疫抑制剂免疫抑制剂如环磷酰胺环磷酰胺并用 病情好转后再调整药物 维持治疗维持治疗的目的是保持疾病的稳定 防止复燃 维持期糖皮质激素量减为一日 10mg 免 疫抑制剂也可调整剂量和类别 4 难治性狼疮可以选用 B细胞清除生物制剂细胞清除生物制剂 利妥昔单抗 抗利妥昔单抗 抗CD20抗体 治疗抗体 治疗 二 药物治疗 二 药物治疗 目前还没有根治的办法 但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情缓解 强调早期诊断和早期治疗 以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害 SLE 是一种高度异质性的疾病高度异质性的疾病 临床医生应根据病情的轻重程度 掌握好治疗的风险与效 益之比 既要清楚且药物的不良反应 又要明白药物给患者带来的生机 1 轻型 轻型 SLE 的药物治疗的药物治疗 患者虽有疾病活动 但症状轻微 仅表现光过敏 皮疹 关节炎或轻度浆膜炎 而无明显光过敏 皮疹 关节炎或轻度浆膜炎 而无明显 内脏损害 内脏损害 药物治疗包括 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 NSAIDs 可用于控制关节炎控制关节炎 应注意消化道溃疡 出血 肾和肝功能等方面的不良反应 抗疟药 抗疟药 可控制皮疹和减轻光敏感控制皮疹和减轻光敏感 常用氯喹氯喹0 25g 每日 1 次 或羟氯喹羟氯喹0 2 0 4g d 主要不良反应是眼底病变眼底病变 用药超过 6 个月者 应每半年检查眼底 有心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药 沙利度胺 沙利度胺 对抗疟药不敏感的顽固性皮损对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择 常用量 50 100mg d 1 年内有生育意向的患者忌用 可短期局部应用激素治疗皮疹可短期局部应用激素治疗皮疹 但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药 一旦使用 不应超过 1 周 小剂量激素小剂量激素 泼尼松 10mg d 有助于控制病情 权衡利弊 必要时可用硫唑嘌呤 甲氨蝶呤硫唑嘌呤 甲氨蝶呤等免疫抑制剂 应注意轻型 SLE 可因过敏 感染 妊娠生育 环境变化等因素而加重 甚至进入狼疮危象 2 对中度活动型 对中度活动型 SLE 的治疗的治疗 个体化糖皮质激素个体化糖皮质激素治疗是必要的 通常泼尼松泼尼松剂量 0 5 1mg kg d 需要联用其他免疫抑制剂免疫抑制剂 如 甲氨蝶呤 甲氨蝶呤 为二氢叶酸还原酶拮抗剂 通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用 剂量 7 5 15mg 每周 1 次 主要用于关节炎 肌炎 浆膜炎和皮肤损害为主的主要用于关节炎 肌炎 浆膜炎和皮肤损害为主的SLE 其不良反应有胃肠道反应 口腔黏膜糜烂 肝功能损害 骨髓抑制 偶见甲氨蝶呤导致的 肺炎和肺纤维化 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤 为嘌呤类似物 可通过抑制 DNA 合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用发挥淋巴细胞的细胞毒作用 用法 1 2 5mg kg d 常用剂量 50 100mg d 不良反应包括 骨髓抑制 胃肠道反应 肝功能损害等 少数对硫唑嘌呤极敏感者对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象严重脱发和造血危象 引起严重粒细胞和血小 板缺乏症 轻者停药后血象多在 2 3 周内复正常 重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍 性贫血处理 以后不宜再用 3 重型 重型 SLE 的治疗的治疗 治疗主要分 2 个阶段 即诱导缓解和巩固治疗诱导缓解和巩固治疗 诱导缓解诱导缓解目的在于迅速控制病情 阻止或逆转内脏损害迅速控制病情 阻止或逆转内脏损害 力求疾病完全缓解 但应注意过 分免疫抑制诱发的并发症 尤其是感染 常用药物包括 1 糖皮质激素 糖皮质激素 通常重型 SLE 的激素标准剂量是泼尼松泼尼松1mg kg 每日 1 次 病情稳定后 2 周或疗程 8 周内 开始以每 1 2 周减 10 的速度缓慢减量 减至泼尼松 0 5mg kg d 后 减药速度按病情适 当调慢 如果病情允许 泼尼松维持治疗的剂量尽量 10mg 在减药过程中 如果病情不稳定 可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制 剂联合治疗 可选用的免疫抑制剂免疫抑制剂如环磷酰胺 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤环磷酰胺 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤等 联合应用以便更快地诱导病情 缓解和巩固疗效 并避免长期使用较大剂量激素导致的严重不良反应 SLE的激素疗程较漫长的激素疗程较漫长 应注意保护下丘脑下丘脑 垂体垂体 肾上腺轴肾上腺轴 避免使用对该轴影响较大的地地 塞米松塞米松等长效和超长效激素 激素的不良反应除感染外 还包括高血压 高血糖 高血脂 低钾血症 骨质疏松 无菌 性骨坏死 白内障 体质量增加 水钠潴留等 治疗开始应记录血压 血糖 血钾 血脂 骨密度 胸部 X 线片等作为评估基线 并定期 随访 2 环磷酰胺 环磷酰胺 是主要作用于 S 期的细胞周期非特异性烷化剂 通过影响 DNA 合成发挥细胞毒作用 其对体液免疫的抑制作用较强 能抑制体液免疫的抑制作用较强 能抑制 B细胞增殖和抗体生成 且抑制作用较持久 是治细胞增殖和抗体生成 且抑制作用较持久 是治 疗重症疗重症SLE的有效的药物之一的有效的药物之一 尤其是在狼疮肾炎狼疮肾炎 4 LN 和血管炎 和血管炎的患者中 环磷酰胺与激 素联合治疗能有效地诱导疾病缓解 阻止和逆转病变的发展 改善远期预后 目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法标准环磷酰胺冲击疗法是 0 5 1 0g m2体表面积 加入生理盐水 250ml 中静脉滴注 每 3 4 周 1 次 多数患者 6 12 个月后病情缓解 而在巩固治疗巩固治疗阶段 常需要继续环磷酰胺冲击治疗继续环磷酰胺冲击治疗 延长用药间歇期至约延长用药间歇期至约3个月个月1次维持次维持 1 2年 年 由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异 年龄 病情 病程和体质使其对药物的耐受 性有所区别 所以治疗时应根据患者的具体情况 掌握好剂量 冲击间隔期和疗程 既要 达到疗效 又要避免不良反应 白细胞计数白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义 治疗中应注意避免导致白细胞过低 一般要 求白细胞低谷白细胞低谷 3 0 x109 L 环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律 1 次大剂量环磷酰胺进入体内 第 3 天左右 白细胞开始下降 7 14 天至低谷 之后白细胞逐渐上升 至 21 天左右恢复正常 对于间隔期少于 3 周者 应更密切注意血象监测 大剂量冲击前需查血常规 除白细胞减少和诱发感染外 环磷酰胺冲击治疗的不良反应不良反应包括 性腺抑制 尤其是女性的卵巢功能衰竭 性腺抑制 尤其是女性的卵巢功能衰竭 胃肠道反应 脱发 肝功能损害 少见远期致癌远期致癌 作用 主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤 作用 主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤 出血性膀胱炎 膀胱纤维化出血性膀胱炎 膀胱纤维化和长期口服而导致的膀长期口服而导致的膀 胱癌胱癌 3 霉酚酸酯霉酚酸酯 MMF 为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂 可抑制嘌呤从头合成途径 从而抑制淋巴细胞活化 治疗 LN 有效 能够有效地控制 型 LN 活动 不良反应总体低于环磷酰胺 但尚不能替代 环磷酰胺 其常用剂量为 1 2g d 分 2 次口服 值得注意的是随着 MMF 剂量的增加 感染风险也随之增加 4 环孢素 环孢素 可特异性抑制特异性抑制T淋巴细胞产生白细胞介素淋巴细胞产生白细胞介素 IL 2 发挥选择性的细胞免疫抑制作用 是一种 非细胞毒免疫抑制剂非细胞毒免疫抑制剂 对 LN 特别是 V 型 LN 效 环孢素剂量 3 5mg kg d 分 2 次口服 用药期间注意肝 肾功能及高血压 高尿酸血症 高血钾等 有条件者应测血药浓度 调 整剂量 血肌酐较用药前升高血肌酐较用药前升高30 需要减药或停药 需要减药或停药 环孢素对 LN 的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法 对血液系统累及的治疗有其优势血液系统累及的治疗有其优势 4 狼疮危象的治疗 狼疮危象的治疗 治疗目的在于挽救生命 保护受累脏器 防止后遗症挽救生命 保护受累脏器 防止后遗症 通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗大剂量甲泼尼龙冲击治疗 针对受累脏器的对症治疗和支持治疗对症治疗和支持治