应急工作流程与操作方法 PPT课件

1 基层传染病疫情应急工作流程与操作方法 2 主要内容 1 相关概念 2 组织与职责 3 应急工作程序和操作方法 3 现场流行病学突发公共卫生事件散发暴发流行大流行 一 相关概念 4 Gregg等认为 现场流行病学就是流行病学在下列情况下的应用 要解决的问题具有突发性 出乎意料 必须立即对问题做出反应 必须亲赴现场解决问题 必须及时地采取措施 调查深度可能受限 现场流行病学研究对象具有突发性特点 工作具备应急 现场 限制性等特点 现场流行病学是流行病学应用于意料之外的需要及时赴现场调查处理的卫生问题 Last认为 现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践 主要解决如何进行流行和暴发调查 如何采取措施保护和增进公众健康问题 面对突发公共卫生事件 必须立即做出反应 还要结合突发问题的解决 对公共卫生措施作出评价 其任务不仅是及时提交调查结果 还必须采取措施改进人群健康 现场流行病学不仅是提交调查报告 必须考虑调查结果接受者如政府部门 公众等的需求 现场流行病学 5 现场流行病学理论与实践 王陇德主编 现场流行病学主要针对疾病流行 暴发等突发公共卫生事件的应对 监测 预测与调查控制 以突发公共卫生事件应急为主要目的 采用现代流行病学和其他学科的理论和方法 及时做出科学的调查结论 并采取有效的控制措施 现场流行病学可以简述为 流行病学方法在现场中的应用 现场 可以分为进行现场调查和现场干预的两类现场 特点 现场性 紧急性 群体性 宏观性 实用性 探索性 6 突发公共卫生事件应急条例 突发公共卫生事件是指突然发生 造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情 群体性不明原因疾病 重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的突发事件 突发公共卫生事件的特征 突发性和意外性 多元性 频发性 危害性 综合性和系统性 群体性 公共性 阶段性 四个时期 酝酿期 暴发期 消退期 消除期 国际性 突发公共卫生事件 7 散发指某种传染病在某地区的发病呈历年来发病率的一般水平 病例以散在形式发生 各个病例在发病时间和发病地点上没有明显的联系 暴发指在某一局部地区或集体中 短时间内突然出现大批病例 这些病人大多来自同一传染来源或同一传播途径 多数病人发生于该病的最长潜伏期 范围较小的局部地区短时间内出现大量症状相似病例 病例之间可能找到联系 8 流行当某个地区某病的发病率显著地超过该病常年的发病率水平或为散发发病率的若干倍 3 10倍 时称为流行 暴发 流行的必需条件出现某种新病原体 或已知病原体毒力增强有适宜数量的暴露的易感者 发生流行所需的易感人群比例 取决于致病因子的传染力 麻疹可在90 或更多的已免疫的人群中爆发 而50 60 人群免疫水平可防止传染性较弱的病原体传播 如伤寒杆菌病原体来源与易感人群之间有某种有效的传播手段 途径 大流行如果某病在一定时间内迅速传播 发病率大大超过该地区一般的流行强度 波及范围双相当广泛 如波及全国甚至超出国办或洲界是称为大流行 9 发现病例 病例调查 症状检查 共同流行病学史 共同临床表现 排除暴发 临床诊断病例 疑似病例 甲类传染病 SARS 人禽流感 流感 甲肝 乙脑 流行性出血热 大肠杆菌O157 H7等 发病人数 发病率超过前三年的均数 2个标准差 疫情波及范围 较小范围 某个村 乡 单位 人群 较大范围 市 县 几个市 几个县 很大范围 超过省际 甚至国际 暴发 流行 大流行 无 有 否 是 10 传染病防治工作日常管理体系传染病暴发疫情应急处理体系专业组织与职责 二 组织与职责 11 传染病防治工作日常管理体系 传染病防治工作领导小组 卫生应急办公室 县级疾病预防控制机构 乡级预防保健康机构 乡级卫生院 县级医疗机构 专家咨询组 其它医疗机构 村级卫生室社区卫生服务站 居委会 村委会 街道 乡镇 人民政府 其它相关部门和社会团体 12 传染病防治工作日常处理体系 参考 13 组织机构主要包括三大体系 这三个体系在日常传染病预防控制和重大传染病应急处置工作中承担着主要的任务 疾病预防控制体系医疗救治体系卫生执法监督体系 专业组织与职责 14 一 疾病预防控制体系县级疾病预防控制机构县级疾病预防控制中心是传染病预防控制工作的基层专业技术机构 承担着辖区传染病监测 报告管理和预防控制等工作 乡级 街道级 预防保健机构是设在乡级卫生院 街道社区卫生服务中心 内或单独设立的预防保健科 站 组 在县 乡 村三级预防保健网络中 起着枢纽的作用 在日常传染病预防控制和重大传染病应急处置工作中 也起着极为重要的作用 村级卫生室 社区卫生服务站是三级预防保健网络的网底 具有疾病预防控制和医疗救治双重职能 在预防和控制传染病方面的作用十分明显 医疗机构内的预防保健组织县级医疗机构均设有预防保健科室 二级以上医院还同时设有感染控制科室 由于传染病病人多在就诊时被发现 因此 医疗机构内的预防保健组织对落实传染病 早发现 早报告 早隔离 早治疗 的四早措施起着重要的作用 15 二 医疗救治体系各级医疗机构承担着传染病病人的现场抢救 运送 诊断 治疗 医院内感染控制 检测样本采集等项工作 是传染病预防控制的一个主要环节 三 卫生监督执法体系县级卫生监督机构是卫生行政部门实施卫生行政执法的执行机构 承担着与传染病防治工作相关的 传染病防治法 食品卫生法 献血法 母婴保健法 公共场所卫生管理条例 等卫生法律法规的执法职能 通过卫生执法监督 可有效地预防和控制传染病的发生和流行 在重大传染病暴发和流行时 可以行使行政执法的手段 督促各有关部门和单位落实各项防控措施 为传染病的预防控制工作提供有力的法律保障 16 1 对传染病报告网络进行管理 保证网络畅通 灵敏 2 疫情分析与应用 定期疫情分析 根据从各个渠道收集的辖区内的疫情数据 作出传染病疫情动态分析 并及时反馈到乡级预防保健机构 年度疫情分析 每年对全年疫情进行分析 为政府和卫生行政部门制定本地区传染病预防控制策略提供科学依据 疫情交换 与相邻地区的县级疾病预防控制机构定期交换疫情信息 3 检查与指导 经常检查指导乡级预防保健机构疫情管理 对责任疫情报告单位和人员 逐级进行定期培训 对不报 漏服疫情的单位或个人上报卫生行政部门予以处理 指导乡级防保医生进行散发疫情的调查处理 平战职责 疾病预防控制体系 日常传染病防治工作职责 组织机构 县级疾病预防控制机构 17 4 开展重点传染病常规监测 基本资料的收集 包括人口及生命统计资料 相关的自然和社会因素资料等 疫情监测 包括发病率 死亡率 病死率及 三间分布 特征 疫情的变化趋势等 病原学监测 包括病原体的型别 耐药及其变迁等 人群免疫水平监测 动物宿主和病媒昆虫的监测 包括密度 季节消长 病原体携带率等 相关的危险因子监测 防制措施及其效果监测 专题流行病学调查 5 疫情调查与控制 核实诊断 查明疫情 指导病人入院 或在家 隔离治疗 查找疑似病例 确定密切接触者并进行医学观察 注意续发病例的出现 对易感人群采取保护措施 采集有关标本 尽快送检 采取针对性消毒 杀虫 灭鼠 饮食 饮水等卫生措施 6 配合上级疾病预防控制机构进行有关疫情的调查处理 平战职责 日常传染病防治工作职责组织机构 县级疾病预防控制机构 18 1 疫情监测 加强监测网络管理 开展疫情监测 提供相关预警资料 汇总分析和报告有关技术资料 评估疫情的发展态势 2 现场流行病学调查 对病人或者疑似病人及其密切接触者进行流行病学调查 对临床诊断及疑似病人的传染源 传播途径以及疫源地播散范围进行追踪 掌握有关信息 3 现场应急处理 对病人或疑似病人的密切接触者采取必要的医学观察措施 划定疫区疫点并对疫区疫点进行隔离控制和消毒 组织开展对重点人群的应急预防接种 组织开展健康教育宣传咨询和专业人员培训工作 依据有关规定实施其他的疾病预防控制措施 4 病原学检测采集并开展重大传染病病原学检测 分析 5 配合上级疾病预防控制机构进行重大传染病疫情的调查处理 平战职责 疾病预防控制体系 应急处置工作职责组织机构 县级疾病预防控制机构 19 1 传染病报告建立传染病登记薄 指定专人收集 登记 核实本院就诊传染病和辖区内村 社区 级卫生室 社区卫生服务站 报告的传染病 并在报告时限内通过传染病疫情网络进行报告 2 传染病报告工作检查指导负责对本辖区学校 铁路 厂矿 个体诊所等等医疗保健机构法定传染渍的报告工作进行检查指导 3 配合开展散发病例的流行病学调查和处理在县级疾病预防控制机构的指导下 负责本辖区散发传染病的流行病学调查与处理 4 负责本辖区预防接种工作的组织和实施 平战职责 疾病预防控制体系组织机构 街道 乡镇级预防保健机构 1 疫情报告收集本辖区重大传染病和暴发疫情信息 并按照规定做好报告 2 密切接触者流行病学调查和医学观察 3 协助开展预防控制措施协助县级疾病预防控制机构做好相关传染病的预防控制工作 4 开展健康教育 组织和指导居民个人防护和环境卫生治理工作 日常传染病防治工作职责 应急处置工作职责 20 平战职责 疾病预防控制体系 21 平战职责 医疗救治体系 22 应对重大传染病和暴发疫情应急工作程序重大传染病和暴发疫情控制工作流程疫情接报和报告前期准备现场调查 三 现场调查处置工作程序和操作方法 23 应对重大传染病和暴发疫情应急工作程序 原则 统一指挥 依靠科学 团结协作 规范程序 24 重大传染病和暴发疫情控制工作流程 多渠道疫情报告 真 疫情信息核实 应急办公室 综合协调组 必要时 向公众澄清事实 反馈回疫情报告或通报单位 专家咨询组分析研判疫情 建议指挥部调整预警级别和措施 指挥部启动启动预案 并实施相应级别的预警 调查工作不断深入直至形成调查结论 重大传染病或暴发疫情得到有效控制 疫情控制终止 疫情控制 现场医疗救援 前期准备 现场调查 采取公共卫生措施 随时补充或修订医疗救治方案和公共卫生控制措施 疫源地被彻底消灭 传染病疫情暴发终止 应向应急指挥部提出疫情控制工作终止的建议 经评估批准确认 建议降低预警的级别 假 25 疫情控制技术活动公共管理活动任务 完成疫情信息收集 疫情核实评估 流行病学调查 现场医疗救援 采集必要的环境和生物标本 病原学检验鉴定等采取公共卫生措施 组织群众开展联防联控并观察其效果不断深入认识疫情发生的原因 传播机制等重要内容随时报告应急指挥部 及时调整控制措施 直至疫情被彻底控制强调 流行病学调查 医疗救治 采取相关的公共卫生措施必须同时进行 26 疫情接报和报告 疫情报告渠道1 常规和紧急报告系统以县级疾病预防控制机构为中心 以县 区 乡 街道 村 社区 为基层医疗单位为依托 以村级 社区级 组织为基础的传染病监测报告系统 疫情信息以网络直报 传染病报告卡 电话 传真等形式 通过传染病疫情法定报告人的常规和紧急报告 由县级疾病预防控制机构接获 2 其它疫情报告渠道其它类型的公共监测系统 政府有关部门 如教育 公安 民政等部门 企事业单位 工厂 学校等 群众和媒体 报纸 广播 电视及网络 等非专业机构或非专业人员接获 报告或通报给当地卫生行政部门或疾病预防控制机构 3 临时建立的疫情报告渠道发生传染病暴发流行或突发原因不明的传染病时 疫情控制组可在疫情发生地建立临时的传染病监测报告渠道 启动传染病疫情的零报 日报制度 27 县 区 乡镇 街道 村 社区 传染病疫情常规和紧急报告系统 县级人民政府 市级疾病预防控制机构 县内综合医院 专科医院等网络直报医疗单位 县级卫生行政部门 SARS个案直报信息系统传染病报告信息管理系统突发公共卫生事件报告管理系统禽流感直报系统不明原因肺炎病例报告系统因病死亡病例报告系统疾病预防控制基本信息管理信息系统鼠疫防治管理信息系统结核病管理信息系统HIV AIDS专报系统预防接种副反应监测报告系统 县级疾病预防控制机构 乡级卫生院 社区卫生服务中心 村级卫生室 社区卫生服务站 私人诊所等等非网络直报医疗单位 28 疫情信息的记录与报告接报者主动询问疫情信息内容 按程序进行报告 并详细记录下列事项 报告者姓名 身份 所在单位 联系电话 联系地址 报告日期和时间事件发生的时间 详细地点 发生发展经过 发病人数 发病和死亡人员的性别 年龄和职业分布 主要受累人群 受累人员的主要临床表现 已做过的临床检验和检验结果 初步印象和可能的原因 已采取的控制措施及效果 疾病预防控制机构记录人姓名 记录时间及上报主管领导姓名及时间 同时提出紧急建议 非疾病预防控制机构记录人还应询问是否已将情况报告给当地县级疾病预防控制机构 并要求报告者将情况报告给当地疾病预防控制机构 同时登记记录人姓名 记录时间及上报主管领导姓名及时间 向卫生行政部门 疾病预防控制机构通报时间和接到通报的电话和接受通报者姓名 29 突发公共卫生事件相关事件接报告记录 参考式样 接报告时间 年月日时分编号 30 疫情信息核实1 信息核实从三方面入手尽快从多渠道收集信息 将不同来源的信息进行比较及时向发病地的卫生部门领导 防保人员 医生等祥细了解有关情况 必要时 可直接与发病单位 乡镇 街道 政府 村委会 居委会 负责人取得联系 了解祥细情况 派出经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场访问 确认疫情的真实性 判断趋势 2 信息确认经确认信息不真实 反馈回报告人 如果虚假信息已在公众中传播 立即向公众澄清事实 一旦核实确认信息属实 县级疾病预防控制机构就要将初步调查核实的情况提交给同级卫生行政部门 初步分析疫情的总体形势 疾病性质和严重程度 分析受威胁的人数等 派出现场调查处置人员 如初步推断为重大传染病疫情 立即建议政府启动应急预案 31 前期准备 人员调用组织现场调查组 明确调查目的和具体调查任务 现场调查组由相应的专业人员组成 一般应该包括流行病学 实验室检验人员 必要时还应增加其它专业和管理人员 临床 中毒 消杀 媒介昆虫 环境 兽医等 现场调查组应明确负责人 组织协调整个调查组在现场的调查工作 调查组成员要明确各自的职责 物质和经费调用准备必需的资料和物品 相关资料 调查表 采样登记表 参考书 相关文件等 调查器材 采样设备和相应的采样试剂 防护用品 现场预防控制器材 消杀药品 通讯设施 交通工具 现场工作经费 32 提出准备工作假设启动相应组织指挥体系制定现场工作计划人员动员及组织技术准备物质及器材准备个体防护器材准备 现场调查与处理工作准备 1 现场准备工作的主要任务和内容 2 现场准备工作的目标 岗位职责明确工作目的明确物质保证技术保证人员保证 33 现场调查组准备工作 现场处理组准备工作 制定调查计划选择调查表调查器材及办公用品个人防护器材及生活必需品现场采样准备 采样器材 培养基 调查员培训 制定现场处理计划物质准备办公用品消毒器材消毒剂杀虫灭鼠剂余氯测定试剂和仪器免疫制剂及预防性药物 实验室根据初期假设准备好材料 向现场人员提供采样器材及包装 运送材料 对采样 包装 运送过程提出要求 实验室准备 准备内容 34 35 现场调查 现场调查的目的根本目的 及时控制疫情蔓延 确定病因 包括传染源 传播途径 高危人群以及危险因素 以便及时采取针对性措施控制疫情发展 主要目的 查明病因 或寻找病因线索及危险因素 为进一步调查研究提供依据 控制疾病进一步发展 终止疾病暴发或流行 预测疾病暴发或流行的发展趋势 评价控制措施效果 进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据 培训现场流行病学调查人员 36 现场调查 现场调查的具体任务发病因素调查通过对传染病病例的分布调查 可以获得病因线索 或影响疾病流行的危险因素 并以此为基础开展专题性的调查研究 查明病因 传播途径调查根据传染病的临床表现及流行病学史的调查 可以初步获得传播途径的假设 进一步开展病例对照研究 可以查明传播途径 针对病因及传播途径采取措施 可控制疫情进展 终止疫情 疫情预测调查根据疫情动态变化规律 结合传染病的潜伏期 传播途径 易感人群等特征 预测疫情的发展趋势 为政府决策提供依据 控制对策与措施效果调查在传染病现场控制中采取的对策与措施是否有效 或效果如何 需要通过调查进行评估 以便指导疫情控制工作 37 现场调查的基本步骤1 组织准备 2 核实诊断 3 确定暴发或流行的存在 4 建立病例定义 5 核实病例并计算病例数 6 描述性分析 三间分布 7 建立并验证假设 8 采取控制措施 9 完善现场调查 10 书面报告 38 现场调查 现场流行病学调查 资料收集 资料分析 现场流行病学资料的收集尽量搜集所有病例的时间 空间 人群分布资料和流行病史 尽快掌握病例的临床资料和发病地的自然环境 社会环境资料收集具有相同特征人群的未发病人群的相关特征资料迅速查明病例的密切接触者 绘制传播链现场流行病学资料的描述和分析通过资料整理 结合调查目的和调查前提出的各种假设 明确暴露因素变量 疾病结果变量 潜在混杂因素变量和分组变量等等 分析掌握群体特征 运用求同法 求异法 共变法 演绎法等分析方法 迅速查明传染源 传播途径 易感人群三个环节 推断传染病暴发的原因和传播特征 调查过程是一个循环过程 39 现场调查 现场调查工作流程 指导应急处理实践 调查结论形成 资料整理 描述与分析 疫情控制组 收集流行病学资料 外环境现况资料 临床资料 病原学检查与鉴定资料 绘制传染链并对密切接触者进行调查 召开现场会 向当地组织了解疫情基本情况 确定调查目的 项目 范围 对象 确定安全预防原则 确定是否应对密切接触者进行调查 建议调整调查范围和对象 分工调查 40 流行病学资料收集外环境现况资料收集临床资料收集病原学检验与鉴定资料收集接触者调查 资料收集 41 现场流行病学调查的方法 询问 对象 病人 病人家庭成员 邻居 单位负责人 临床医生以及其它可以提供的人员 方式 个别谈话或开调查会 形式 面访 如入户访问 街头访问 固定地点调查等 电话调查 邮寄调查等 集体讨论法和深度访谈等 现场观察仔细察看现场情况 以便针对实际情况采取相应的防制措施 如 饮食饮水卫生 粪便管理 苍蝇孳生情况 居住密度 病人与健康人的接触 集会 媒介昆虫及其叮咬人的情况等 现场的情况是不断变化的 往往需要多次进行现场观察和调查 进行必要的检验目的是为了查明可疑的传染源 确定周围环境物品被污染的情况 水 食品 日常生活用品 昆虫媒介等 该人群免疫水平及易感者数量等 所需要检验的方法根据情况而定 一般包括血清学 化学 微生物学 寄生虫学 卫生学等检验 42 调查方法 43 44 简单 易用 客观 实用 目的 流行病学信息时间 从第一例病例出现时往回追溯一段时间 通常为1 2个最长潜伏期 地点 初期发现病例地区 如果其他地区发现病例 此地区应该相应扩大 人群 所有人群 或根据调查将对象有所局限或精确 具备危险因素或流行病学接触史 临床信息临床症状 体征 临床检验 体格检查和特殊检查 治疗效果等针对病因的实验室检测信息等 现场调查中的病例定义 根据暴发病例的主要症状 体征或化验指标 制定病例的统一标准搜索病例 疑似病例 临床诊断病例实验室确诊病例现场调查早期建议使用 较为宽松 的病例定义 以便发现更多可能的病例 45 核实病例并计算病例数 核实病例的目的在于根据病例定义尽可能发现所有可能的病例 并排除非病例 查清病例数 要查清发生的全部病例 特别是首批病例确定是否是该种疾病 严格按照病例定义标准核对查找 将不符合定义者排除查找病例进行个案调查 发现病例可以通过系统的方法搜索 如加强已有的被动监测系统 或者建立主动监测系统 提高发现病例的能力 46 现场流行病学个案调查 个案调查的目的核实病例的发病情况查明病例基本信息发病原因和条件明确传染源和传播途径追踪传染源的密切接触者 搜索疑似病例判定疫点范围评估已经采取的控制措施的效果以便进一步完善 从而防止疫情蔓延掌握当地疫情 为疾病监测提供资料 47 个案调查 核实诊断 不同疾病有不同的传播途径 传染期等 采取的预防措施也不相同 诊断错误会贻误控制 导致蔓延或流行 因此 应先查阅病历 化验记录 必要时亲自问病史 体检检查 采取标本作检验 结合流行病学资料来核实原有诊断确定疫源地范围 根据发病日期可以确定病人排出病原体的日期 传染期 查明传染期内活动范围 病原体污染物品 范围 登记接触者 查明接触方式及时间 以判断哪些人应该接受医学观察或留验及其它方法 是否应该进行消毒 杀虫以及其范围 应该进行何种检验等 查明本疫源地内促进或抑制本病传播 蔓延的条件 以及可能的传播途径 以便采取措施有效地控制与消灭疫源地 查清传染源 首先确定受感的时间 即从该病人发病日期往前推算 在最长潜伏期与最短潜伏期之间的这一段时期 然后查明本病人在这段时间内的活动情况 包括外出史 病人接触史 外出就餐史 可疑动物接触史等 确定他可能在什么地点受到感染 查清是经过什么具体途径传播的 在查明传染源以后 则易于查清是经过什么具体途径传播的 48 暴发或流行存在 相应调查表 相应采样器 隔离医院 隔离区 病例 问卷调查 现场核实 采样 编号 包装 实验室 个案调查工作流程 49 流行病学资料收集内容与方法 50 外环境现况资料收集内容与方法 51 临床资料收集内容与方法 52 病原学检验与鉴定资料收集 及时查明暴发原因对迅速有效控制重大传染病疫情十分关键 最终离不开实验室检测证据的支持检测结果能为临床确诊病例 合理治疗 查明原因 追踪传染源 切断传播途径以及制定有效的预防控制措施提供依据 疫情控制组的检验人员要科学合理地采集 包装 保存微生物标本 安全运送至规定的生物安全等级实验室 进行检测检验 紧密结合现场调查结果 临床表现与实验室结果 对判定疫情意义重大 53 接触者调查 病因明确的传染病密切接触者的判断并不困难 通过询问病人和有关知情人绘制传染链 追踪密切接触者 依照密切接触者调查表项目开展调查 病因不明的传染病传染病类型不同 其传染源 传播途径 潜伏期 易感人群不同 可针对患者在疾病最长潜伏期内曾经到过的地区 接触的特殊人员和动物 接触方式和接触时间长短 食用饮用的食品和水源 食用和饮用的数量 是否感觉异常 发病前后接触过哪些人 接触方式 接触时间 接触者的具体情况等流行病学资料进行初步判断传染病类型 确定查能存在的传染链 绘制传染链 追查造成或可能造成传播的传染源和密切接触者 54 根据某地一例SARS患者流调资料绘制的传染链 SARS患者王某 杨某 护士 未发病 四名医护人员接触的刘某等共21名人员均未发病 石某 弟弟 未发病 许某等17名同宿舍同学 未发病 楚某等9名共同就餐者 未发病 徐某等3名同车人员 未发病 石某 医生 定为临床SARS病例 孙某 护士 等5人未发病 石某 父亲 未发病 韩某 护士 未发病 常某 医生 未发病 赵某 医生 未发病 张某 医生 定为临床SARS病例 李某 母亲 未发病 王某 父亲 未发病 实线表示患者的密切接触者 虚线表示密切接触者的接触者 33人 流调关口前移 一旦密切接触者发病 及时采取隔离措施 55 资料整理病例的时间分布描述病例的人群分布描述病例的空间分布描述疾病的临床描述病例对照研究队列研究 调查资料的整理与分析 在对现场流行病学调查资料进行描述和分析前 必须进行汇总和整理 制定分析原则 它将为实际资料分析提供纲领和指南 描述分析应由浅入深地进行 必要时选择恰当的显著性检验方法进行病例对照研究 一般先进行单因素分析 然后进行多因素分析 描述性分析要善于使用流行图 标点地图和统计表 充分运用求同法 求异法 共变法 演绎法等分析方法 便于更直观地显示疾病的特征和病例的危险因素联系等 56 资料整理流调人员随时或每日将个案调查表汇总 检查个案调查表内容是否填写完整 并逐项进行汇总 手工统计软件统计 Excel软件 EpiInfo软件 Spss软件 SAS软件等 57 病例的时间分布描述绘制流行曲线以适当的时间间隔为横坐标 以发生的病例数为纵坐标 将病例发生的时间分布绘制直方图或线图 即为流行曲线 推算潜伏期如果潜伏期未知 利用流行曲线可用来推算疾病的平均潜伏期 推算暴露日期暴露日期的推算对于传染源的调查至关重要 如果病原是已知的 暴发为同源暴发 则暴露日期的推算为 方法一 从中位数病例的发病日期向前推一个平均潜伏期 方法二 从首发病例日期向前推一个最短潜伏期 再从最后一个病例向前推一个最长潜伏期 两个时点之间即为同源暴露的可能时间 推断暴发类型由于暴露于病原体的性质 时间长短 蔓延和传播方式的差异 流行曲线呈不同的特点 预测流行发展趋势可以根据流行曲线推断暴发或流行将持续的时间 将要发生的病例数 流行终止的大概时间 甚至可用来观察或评价所采取应急措施的有效性 58 常见的流行病学曲线类型 人 人传播 点源传播 间隔源传播 连续源传播 59 图从流行曲线和潜伏期推算暴露日期 60 61 8月11日填埋自备井 62 病例的人群分布描述不同特征人群 病人 构成图按照患者的年龄 性别 种族 职业或其他任何有用的病例特有的特征制作若干图 计算并标出不同特征患者的构成比 计算不同特征人群罹患率差异根据当地的人口资料 包括人口总数 不同特征人群的数量和已经掌握的不同特征患者的数量 分别计算不同特征人群罹患率 比较是否存在差异 推测高危人群和可能暴露因素根据不同特征患者构成和不同特征人群罹患率差异 推测高危人群和可能的暴露因素 63 64 病例的空间分布描述绘制标点地图按照了解的平面和立体结构绘制一张简单的平面草图 将不同地点的发病人数 发病时间 流行病史 自然因素 社会因素等等资料标注到图上 推算病原体来源根据标点地图的显示 查看不同地点的病人分布 计算不同地点 部位患者比例 分析是否有聚集性 是否有同源性 是否仅与患者在疾病的最长潜伏期的活动有关 是否与环境污染或昆虫 野生动物 家禽 家畜经常活动的范围有关 是否与河道改变 大规模的施工等有关 能否找到一个共同的线索 从而推测病原体的来源 推测传播途径传染病可通过空气 水 食品 媒介生物 血液 体液以及医源性等多种途径传播 甚至可同时通过上述多个途径实现传播 不同途径呈现不同的传播方式和特点 可根据标点地图的显示推测可能的传播途径 推测疫源地的可能范围根据病人的分布和推测的病原体来源 传播途径 以及掌握的疾病平均潜伏期 集中暴露时点 病人发病前后的活动范围 环境污染或昆虫 野生动物 家禽 家畜的有关资料 密切接触者的资料等可有效地预测暴发或流行可能波及的范围 65 65 Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell GoldenSquareareaofLondon August September 1848 JohnSnow的霍乱调查1854年英国伦敦霍乱流行Snow将所有霍乱病例在地图上标出 收集存活者与死亡的生活情况 宽街水泵取水喝 假设水泵向周围的居民提供了不洁的水 关闭了水井 66 高虹镇集中式供水井位置及水系走向示意图 67 YH七所学校诺如病毒胃肠炎暴发疫情 发病地区分布图 68 实验室诊断病例 临床诊断病例所住人数用红色字体标注 黄色标注是有腿部不便的人居住 某敬老院平面图及病例房间分布情况 69 病例的临床描述症状与体征的记录与描述调查病人 记录和描述各种症状和体片出现的频率 可以制成表或图 如果样本够大 可按可疑病例 确诊病例 轻 中 重型病例分开描述 有助于对疾病迅速做出诊断并提出合适的诊断标准 疾病的过程描述检查病人时应注意发病日期 描述疾病的症状或体征时最好按不同病程进行 以研究不同病程的疾病特点 有利于诊断与估计预后 70 一起戊肝暴发疫情的临床表现描述茶尿占44 4 8 18 乏力占44 4 8 18 食欲减退占38 9 7 18 巩膜黄染占27 8 5 18 溏便占16 7 3 18 厌油占11 1 2 18 肝区疼痛占11 1 2 18 恶心占5 6 1 18 肝肿大5 6 1 18 无发热 71 病例对照研究确诊患某病的病人作为病例组 以不患该病个体作为对照组 通过询问 实验室检查或复查病史等方法 收集既往各种可能危险因素的暴露史 测量并比较两组中各危险因素的暴露比例 经统计学检验 若两组的差别有意义 可认为因素与疾病之间存在统计学上的关联 在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后 再借助病因推断技术 推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素 而达到探索疾病病因假说的目的时间方向 果因性质 回顾性 72 病例对照研究的基本步骤 确定研究因素 疾病分布分析发现的与疫情有关的因素 调查表 选择研究对象 本次传染病病人 易感者中非病人 病例组 对照组 现场问卷调查 研究因素的暴露史 一般因素 特异因素 影响因素 年龄 性别 假设因素 混杂因素 资料整理分析 73 73 暴露 人数 调查方向 过去 现在 b d b b d a c a a c 病例 对照 疾病 基本原理示意图 74 队列研究根据暴露状态分组 设暴露组和非暴露组可计算发病率 可以对暴露和疾病的联系强度做出直接的评估能确切地证实暴露与疾病的因果关系 计算暴露组罹患率 a a b 计算未暴露组罹患率 c c d 比较两个罹患率 RR值判断RR值与1是否有统计学差异 队列研究的分析 75 队列研究的特点 由因及果 75 患病未患病 76 现场流行病学资料整理与分析工作流程图 病例的时间分布描述 病例的空间分布描述 首发病例空间描述 绘制标点地图 推测病原体来源 推断传播途径 预测疫源地范围 病例的人群分布描述 病原学检验鉴定结果 临床症状与体征描述 外环境调查情况描述 病例对照研究资料分析 队列研究资料分析 首发病例时间描述 绘制流行曲线 推算潜伏期 推算暴露日期 推断暴发类型 预测流行发展趋势 不同特征人群 病人 构成图 计算不同特征人群罹患率差异 推测高危人群和可能的暴露因素 社会环境描述 污染 紧张 收入等城市化 工业化指标和经济地位 居住条件变化 自然环境描述 日照 气温 海拔 鼠害 昆虫 寄生虫等地质 气象 生物学条件变化 描述性分析 利用整理好的调查资料 制定分析方法和原则 推断性分析 77 流行病学调查结果通过描述性和分析性研究 获得诸如疾病潜伏期 集中暴露日期 暴发类型 不同特征人群构成和疾病罹患率差异 传播途径 传染源 高危人群 疫源地的可能范围 疾病暴发流行趋势等信息 调查中的事实是否能够解释大多数的病例 流行病学特点是否支持实验室结果和临床诊断疾病的诊断与鉴别诊断根据搜集到的症状和体征 推测属于1个或多个临床症候群 列出每一个可疑临床症候群应该考虑到的各种需要鉴别诊断的疾病 病因推断根据所流行疾病的临床表现 已捕捉到的流行病学特征及已有的实验证据 一般剔除多数被怀疑的疾病 最后筛选出一种或少数几种可疑疾病 在此基础上做进一步的调查研究 调查结论的形成 78 实验室结果实验室检测方法和实验结果相结合实验室结果与现场流行病学调查结果相结合综合分析综合分析临床 实验室和流行病学特征 形成关于疫情的结论 79 控制措施 暴发调查的根本目的是制定和实施适当的预防控制措施消除当前暴发和预防以后暴发的方法包括 消除致病因子或易感者的暴露阻断从致病源到易感者的传播途径如果致病源或传播无法控制 就保护易感者免受暴露实施控制措施后 评价其效果是必要的 80 传染源隔离 现场救治隔离 定点医院 临时隔离点 居家隔离与疑似病例要分开隔离隔离期限 根据潜伏期或病原检测结果尸体管理 81 接触者管理 确定接触者接触者分类 密切接触者 一般接触者管理方式 医学观察 留验管理措施 卫生处理 健康教育 应急接种 预防服药管理期限 根据潜伏期决定有主动或被动免疫 适当延长有病例出现 重新计算 82 易感者管理 卫生宣教 内容 方式 效果免疫预防 必须病原明确 有特异性免疫制剂范围 易感人群 高危人群 现场工作人员专家论证 报卫生行政主管部门审批疫苗按要求运输储存 建卡接种接种人员有资格证掌握禁忌症和异常反应处理准备药物预防个人防护流动人口管理 83 疫源地管理 疫点 疫区的确定疫源地处理常规处理 消毒 杀虫 灭鼠紧急措施 紧急措施 形成建议报告 报当地CDC 报同级人民政府水源管理 食物管理 进入现场前 应检查个人防护器材是否安全可靠 能否正常使用核实携带工具 设备 器材是否齐全 能否正常使用消毒杀虫剂有效期 是否熟悉其作用和配置方法理化性质 对人畜的安全性 对物品的损伤性 对环境的危害性消杀灭的内容 范围 操作程序如何标记识别处理未处理区 避免遗漏和再次污染 84 疫情控制终止 疫源地消灭的判断传染源被移走 如隔离 死亡 或已不再排出病原体传染源散播在外环境中的病原体被彻底清除 消毒 杀虫 在采取一定防制措施后 疫源地波及范围的易感者 经过该病的最长潜伏期未出现新病例或证明未受感染 疫情暴发终止的判断不同类型传染病疫情暴发 判断方法有所不同人与人直接传播的疾病 病原携带者全部治愈 渡过一个最长潜伏期后 没有新病例发生 就可宣告暴发终止 共同来源的疾病污染源得到有效控制 病例不再增加 则认为暴发终止 节肢动物传播的疾病经过昆虫媒介的最长潜伏期和人类最长潜伏期总和后 无病例发生 表明暴发终止 疫情控制工作终止疫源地已被消灭和疫情暴发终止 应向应急指挥部提出疫情控制工作终止的建议 组县级重大传染病专家咨询组分析 评估 符合有关标准 同时周边无疫情发生 报请应急指挥部和上级人民政府批准后 可终止疫情控制工作 85 一起涉及7所学校的 型诺如病毒感染性腹泻暴发疫情某看守所 型诺如病毒感染性腹泻暴发疫情 四 案例 86 2008年3月12日余杭区塘栖三中报告有数十名学生因 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 等症状前往医院就诊 采集咽拭子 肛拭子等样品20余件 8件患者肛拭标本检测出诺如病毒 型阳性 此后 余杭区塘栖一小 闲林中学 余杭镇一中 瓶窑镇二中 余杭三小及崇贤幼儿园等7所学校相继发生类似症状病人 经实验室检测证实为诺如病毒性 型感染性腹泻暴发疫情 一 一起涉及7所学校的 型诺如病毒感染性腹泻暴发疫情 87 流行强度 7所学校 4家为公办中学 2家为小学 1家为幼儿园 人群分布总罹患率为4 39 其中学生和教职工的罹患率分别为4 68 0 71 病例336例 其中学生病例332例 教师4例 男性176例 女性160例 男女之比为1 10 1 88 时间分布 发病时间分布 89 各校发病时间分布 90 疫情主要分布于塘栖镇 YH镇 瓶窑镇 闲林镇及崇贤镇5个乡镇 TX镇发病2所学校174例病人YH镇发病2所学校117例病人PY镇 XL镇及CX镇各发病1所学校 发病人数较多的TX三中及YH一中各年级均有发病 无明显班级及宿舍聚集性 地区分布 91 YH区示意图 图3发病地区分布图 92 临床表现 病例的临床症状为呕吐 伴有恶心 腹部不适 腹痛 腹泻等胃肠道症状 少部分病例还有伴发热 咽痛 咳嗽等症状 出现呕吐的比例较高 达85 以上 部分就诊的学生病例血常规显示 约有70 的病例白细胞计数和中性粒细胞比例略高于正常值 绝大多数病例的症状较轻 部分经对症治疗或自配药后迅速痊愈 多数病例未经任何治疗 自行痊愈 病例的病程较短 一般为1 3天 93 1 饮食情况调查 7所学校均设食堂 幼儿园学生在教室就餐 其它学校学生及老师均在学校食堂就餐 师生饭菜品种一致 住校生一日三餐均在学校食堂 走读生仅用中餐 食堂对学生采取配菜制 餐具统一为不锈钢餐盘 由食堂统一消毒 各学校食堂由不同配菜公司送菜 经查看菜谱 近期食用的均为热菜 未发现可疑食物 也未发现各校间供应过相同来源的食品 调查情况 1 饮食情况调查 94 2 饮水情况调查 7所学校生活用水及食堂用水均为市政自来水 饮用水均为YH区径山饮品有限公司生产的 径山泉 桶装矿泉水 每个班级内均设有饮水机 提供热水及冷水 学生自带水杯 大部分学生饮用冷水 平均每班每天用水1 2桶 学校教师在办公室里饮用同样品牌桶装矿泉水 大部分教师饮用热水 95 3 桶装水生产及供应调查 原水进厂后 经综合过滤 活性碳过滤 砂滤棒过滤 膜超滤 贮水罐 臭氧消毒 灌水装桶 余杭径山饮品有限公司 96 余杭径山饮品有限公司生产 该厂位于余杭径山镇径山村为余杭区教育部门定点供应桶装水厂该厂共有员工15人 其中生产工人8人 7人持有效健康证明 生产水源取自径山山脉东侧地面水源 经引水管道引入厂区 无保护 存在污染可能 该厂另在工厂南侧菜地一口3 5米自备井水作为备用水源 经三通管与原水管道相通 在生产水源不足时使用 厂方否认近期使用过备用水源 水厂日生产桶装水 20公斤 500余桶 高峰时期达800余桶 供应余杭区17所学校及部分企事业单位 水质净化处理存在漏洞 该厂臭氧消毒仪使用不稳定 消毒 臭氧 设备使用无记录 在使用过程中存在氧气中断导致失去杀菌作用的可能 产品质量检验工作未能有效进行 未开展日常检验工作 设备缺少使用记录和日常使用痕迹 97 表23月8日至14日YH区部分学校 径山泉 桶装水供应情况 98 桶装水停止供应 99 4 接触情况调查 学生教室及宿舍通风普遍不佳 提供住宿的学校宿舍内平均居住8名学生 尤其是塘栖三中体育馆住宿区 无窗户 通风不良 且居住人员众多 个别学校1间宿舍最多居住30名学生 有病例曾在教室及宿舍发生过呕吐现象 当时均未对吐泻物做过消毒处理 仅作清扫 学校厕所为手动冲水型蹲坑 各蹲坑之间用板材隔断 有1米左右高的档门 无论教学楼和设公共厕所的宿舍内厕所的蹲位远不能达到国家标准 100 5 实验室检测情况 采集7所学校采集现症病例肛拭子及呕吐物样本39份 进行诺如病毒病例PCR检测 共检测出诺如病毒I型阳性标本32份 采集学校所有食堂从业人员及径山饮品有限公司生产人员进行肛拭检测诺如病毒 结果均为阴性 采集食物4份 水样2份检测诺如病毒结果为阴性 采集不同生产日期的 径山泉 桶装水34份 均未检出大肠菌群 有12份水样菌落总数超过桶装水标准 菌落总数不大于50cfu ml 最高达100cfu ml 生产日期为3月9日至13日的检测合格率分别为100 50 33 33 60 66 67 采集水厂水源水3份 菌落总数及大肠杆菌均符合标准 采集自备水井2份 菌落总数分别为470cfu ml和490cfu ml 未检出大肠菌群 101 本次疫情发生的主要因素可能为 校外食物受