小儿支气管哮喘西医概述(简版).doc

小儿支气管哮喘西医概述【定义】支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，通常出现广泛多变的可逆性气流受限（气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、黏液栓形成和气道重塑均是造成患儿气道受阻的原因），并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。有关哮喘的定义、病因学、发病机制、免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人基本上相似，但儿童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智能、身体、心理及免疫系统等不断生长发育过程，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的方面。因此我们应充分理解儿童哮喘的特点，充分利用其不断发展及演变的动态特点，予以积极早期治疗，从而防止儿童哮喘发展为成人哮喘。哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童青少年的生长发育。不少儿童哮喘患者由于治疗不及时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力。严重哮喘发作，若未得到及时有效治疗，可以致命。儿童哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，早期防治至关重要。为此，世界卫生组织（WHO）与美国国立卫生研究院心肺血液研究所制定了全球哮喘防治创议（Global Initiative For Asthma，GINA）方案，该方案不断更新，目前已成为防治哮喘的重要指南。【发病机理】哮喘的发病机理极为复杂，尚未完全清楚，与免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密切有关。1免疫因素 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。2神经、精神和内分泌因素3遗传学背景 哮喘具有明显遗传倾向，患儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群【危险因素】1吸入过敏原（室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。2食入过敏原（牛奶、鱼、虾、鸡蛋和花生等）。3呼吸道感染（尤其是病毒及支原体感染）。4强烈的情绪变化。5运动和过度通气。6冷空气。7药物（如阿司匹林等）。8职业粉尘及气体【哮喘的发病特征】1、 发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重；2、 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；3、 季节性：常在秋冬季节发作或加重；4、 可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。【发病特点】1、既往及家族史发病通常有家族和个人过敏史，有婴儿史。哮喘是一种有明显家族聚集倾向的多基因遗传疾病，父母一方有哮喘的孩子得哮喘的危险性比非哮喘家庭孩子高，如果双亲都有哮喘则危险性更大。即父母患有哮喘、支气管炎、过敏性鼻炎的儿童有明显的遗传易感性，患哮喘的可能性比较大，而且首次发病也比较早。因此，有哮喘家族史的儿童一旦出现咳嗽、喘息等症状，首先应该怀疑是哮喘，要给予高度重视，并积极预防治疗与之相关的过敏性皮炎、皮肤湿疹等疾病。2、发病诱因儿童哮喘最常见的诱因是呼吸道感染，正因为如此也容易引起误诊或漏诊。患者病情发作时以阵发性气喘，胸闷为主，可无发热，咳嗽等症状，常由花粉、粉尘、螨虫、羽毛、塑料、牛奶、鸡蛋、鱼虾、阿司匹林、青霉素等过敏原所引起。冷空气或剧烈运动，也可以成为发作的诱因。花粉过敏者的发作，有明显的季节性，如五月或十月气候交接或花粉季节。3、发病年龄及季节儿童哮喘高发年龄为16岁，多为3岁以下初次起病，7岁以后逐渐减少。高发季节为冬、秋季以及换季时节。常发生于8岁之前，其中1/2发生于3岁之前。在青春期前，男孩哮喘的患病率是女孩的1.53倍，青春期时这种差别消失。(原因:儿童期哮喘男性多于女性，原因可能与男孩气道较狭窄，气道高张力 ，高水平的IgE有关 ，这些因素增加了男孩对各种损伤所致的气流受限。然而，这种性别导致的发病差异在青春期后逐渐消失。与之相反，由于性激素的作用，女性在月经期、妊娠期和绝经期哮喘症状加重，导致在青春期及青春期以后女性哮喘的患病率增加。)4、发作症状儿童哮喘的典型临床表现为咳嗽、呼气性呼吸困难、高调的喘鸣音（类似小鸡叫或拉风箱的声音）。以上症状短期内出现并可迅速的自行缓解或经休息、脱离变应原、平喘治疗后缓解，这一特点有利于与呼吸系统其他疾病相鉴别。经常是在夜间突然发作，有时彻夜难眠，而白天症状则明显减轻发作时，病情较生的宝宝往往不能平卧，出现面色苍白，鼻翼煽动，四肢末端发绀，身上出冷汗等缺氧状。如果这种状态持续存在，将会使宝宝发生严重的缺氧。最后，导致呼吸衰竭而危及生命。如果病情常常反复发作，用抗菌素治疗并不能缓解病情。而且病情呈慢性炎症过程，多数患儿至青春时可自愈，但也有人终身患病。【临床表现】起病或急或缓，婴幼儿哮喘发病前往往有12天的上呼吸道过敏的症状，包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表现并逐渐出现咳嗽、喘息。年长儿起病往往较突然，常以阵咳开始，继而出现喘息、呼吸困难等。1、急性发作时症状与体征 哮喘急性发作时的主要症状有咳嗽、咳痰或痰鸣、喘息、呼吸困难、胸闷等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。轻度发作时多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。严重发作时患儿烦躁不安，端坐呼吸，耸肩喘息，面色苍白，鼻翼扇动，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，说话时字词不能连续。“三凹征”明显，胸腹反常运动，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音。如气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，喘鸣音反而减弱甚至消失。心率增快，可出现颈静脉怒张、奇脉等体征，严重病例可并发心力衰竭从而出现肺底广泛中、小水泡音，肝脏肿大及水肿等。哮喘急性发作症状可经数小时至数天，用支气管扩张药治疗缓解或自行缓解。2. 发作间歇期症状及体征 间歇期多数患儿症状和体征全部消失。部分病人有自觉胸闷不适，肺部听诊呼吸音减弱，但常无哮鸣音。【并发症】合并气胸或纵隔气肿等，严重病例可并发心力衰竭。【流行病学】1、 患病率（呈上升趋势）哮喘发病率的地区差异性很大，全球约有1.6亿患者，各国患病率在1%13%不等。但是各国所报道的患病率不完全一致，总体来说发达国家高于发展中国家，城市高于农村。其原因可能与遗传基因、年龄、地理位置、气候、环境、种族、工业化、城市化、室内装修、生活水平、饮食习惯等有关。但各国调查结果均证实儿童哮喘患病率有上升趋势。关于我国儿童哮喘患病率的报告不多，但各地患病率有所不同，1978-1988年调查：1978年上海华山医院调查14万人口，城市小儿患病率为1.9%，农村为1.3%；1984年长沙调查25万人口中小儿患病率为1.3%，较成人为高；西安儿童医院调查2.7万人口，哮喘患病率为1.3%，婴幼儿高达5.2%；广东省调查45万人口，小儿患病率为0.9%；河南省调查40万人口，小儿患病率为0.9%；重庆调查14.4万人口，则为1.6%。此外，据19791988年10年间的统计，因喘息症状住院的患儿约12万，占同期儿科住院人数的4.8%，病死率为0.03%。19881991年对全国20省市近100万儿童的调查，城乡儿童哮喘总患病率为0.9%1.1%。2000年中国城区儿童哮喘病率调查显示儿童哮喘患病率为1.97%，较1990年(1%)约增加1倍。2 年现患率为1.54%。2、发病史（家族史）70%80%的儿童哮喘发病于5岁以前，约20%的患者有家族史，特应质或过敏体质（atopy）对本病的形成关系很大，多数患者有婴儿湿疹、过敏性鼻炎和（或）食物（药物）过敏史。（即49.54%哮喘患儿有婴幼儿湿疹史，有荨麻疹及过敏性鼻炎病史者分别为18.84%和43.18%。一级亲属中有哮喘史占17.28%，其他过敏史占30.73%。）3、发病年龄与发病性别 一般认为在5岁前发病者约占7080%。上海的资料表明，4岁以下发病者占75%，其中最早始于生后3个月；据西安的调查，50%儿童哮喘在3岁前发病；据国内外报道，10岁以上至青春期男女患病率相等。哮喘起病年龄多数在3岁内，占70%。哮喘儿童男女比例为1.7381，有显著统计学差异。4、发病时间（季节性）季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少【儿童哮喘诊断标准】1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3）支气管舒张剂有显著疗效。4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘【治疗】哮喘的治疗目标：有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；防止症状加重或反复；尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；防止发生不可逆的气流受限；保持正常活动（包括运动）能力；避免药物的不良反应；防止因哮喘死亡。治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。急性发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；慢性缓解期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健。【预防复发及教育管理】1避免危险因素 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素（吸烟、呼吸道感染和气候变化等）。2特异性免疫治疗 在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可考虑针对过敏原的特异性免疫治疗，需要在有抢救措施的医院进行。对其远期疗效和安全性尚待进一步研究和评价，且过敏原制备的标准化及纯化也有待加强及规范。特异性免疫治疗应与抗炎及平喘药物子将奚先，坚持足够疗程。3哮喘的教育与管理 哮喘患儿的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患儿生活质量的重要措施。通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种危险因素，巩