四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表.doc_第1页
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四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表编号：患儿姓名性别出生年月监护人姓名与患儿关系联系电话参保（合）地 县（市、区）城镇基本医疗保险（新农合）证号患儿身份证号码(或户口本编号)患儿家庭详细住址：家庭状况：初步诊断（病种名称）： 患儿（或监护人）是否同意治疗： 患儿（或监护人）签字： 年 月 日县级城镇基本医疗保险（新农合）管理部门审核意见（盖章）：参保（合）地县级民政部门部门审核意见（盖章）：定额付费标准（万元）定点医疗机构垫付资金（万元）出院诊断： 科主任（签字）：年 月 日定点医院（盖章）：年 月 日注：1、此表一式四份，分别由涉及的相关部门填写，患儿家长（监护人）、县级城镇基本医疗保险（新农合）管理部门、民政部门和定点医院各存一份。 2、家庭状况指：城镇低保家庭、城市低收入家庭、城镇一般家庭，农村低保家庭、农村贫困家庭或农村一般家庭。 3、患儿家长（监护人）请注意妥善保管此表。- 3 -
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