脊髓损伤诊断.doc

精品文档脊髓损伤的诊断标准 脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。 目前在我国，脊柱脊髓损伤的治疗已经逐渐被大众接受，并且认识到它的重要性。在过去的三十年，脊柱脊髓一旦发生，解决的主要方法就是手术。对脊髓损伤全面系统的管理治疗，在我国也仅仅是近十几年的事。脊柱脊髓损伤的治疗需要标准化，首先要明确诊断的方法和标准。目前国际上，脊柱脊髓损伤的国际分类为ASIA（美国脊髓损伤协会）。ASIA分类是目前国际脊柱脊髓损伤协会在全球推荐共同使用的分类标准，从科学和临床科研的角度讲，ASIA的存在相当于形成了同样的语言，大家用同样的分类方法，对于标准化和科学规范治疗具有重要的意义。ASIA分类最早被提出是在1982年的国际学会，随后，1987、1990、1992、1997、2000，一直到2006年共进行了6次的修改完善。ASIA的不断更改，也说明脊柱脊髓损伤的分类是非常艰难的工作，而分类的不断变化说明在这方面的发展也非常具有潜力。ASIA在国际通用的定义目前比较乱，最常用瘫痪、截瘫等。实际上，脊髓损伤这个名词，国外与国内一样，也在不断变化。过去叫截瘫、瘫痪、麻痹等，目前逐渐规范分为截瘫、四肢瘫、皮节和肌节，根据不同的节段和水平，命名是不同的。截瘫指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。此外，还包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。四肢瘫指由椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。皮节是指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。肌节指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。从临床上明确这两个名词，对于理解ASIA分类内容非常重要。另外，我们还需要关注水平问题，它与皮节和肌节都有关系。一般来讲，在ASIA里还有一个非常重要的分类，即神经水平的分类，包括神经平面、感觉平面、运动平面、椎骨平面。神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面的概念与此相似，指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。椎骨平面指X线检查发现损伤最严重的脊髓节段。定义神经水平非常重要，神经平面的定义中，“最低的”是一个关键词，此外是“正常平面”。脊髓损伤的平面，例如损伤平面如果定在颈5水平，是否表示颈5已经损伤了呢？并非如此。其意义是指颈5水平是正常的，颈5往下是异常的。这个定义对于诊断、判断损伤程度非常重要，对我们使用ASIA分类，以及将来形成研究报告、研究论文，跟国际交流形成真正的交流的语言都至关重要。分类诊断是感觉平面和运动平面的确定。就感觉平面而言，我们一般保持正常最低的脊髓节段。一旦脊髓损伤后，首先也是最容易确定的就是感觉平面。实际上，我们用针扎病人皮肤，病人会有疼或不疼的反馈，医学上叫针刺觉（pinprick）。针刺觉是检查其痛觉，从解剖来讲，针刺觉的传导束主要是脊髓丘脑束的侧束，是确定水平的关键。感觉检查两侧可能不一样，有的是左侧高，有的是右侧高，在ASIA分类里是根据身体两侧的28对感觉的关键点来检查确定。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分，具体包括：0分，缺失；1分，障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2分，正常；NT，无法检查（对于脊髓损伤合并脑损伤，昏迷而感觉困难者）。关键点是怎样选择的？实际上，ASIA已经非常精细地把这些点确定出来。不同点代表不同脊髓损伤节段，这些关键点的检查大部分都在仰卧位。关键点设定在仰卧位是因为病人脊髓损伤后脊柱不稳定，在早期检查中，如果搬动病人可能造成脊柱移位、挪动或成角，进而造成脊髓损伤加重。除了上述两侧关键点进行检查外，还要求检查者做肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在患者的总表上记录有或无）。鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全损伤。运动平面是通过10组关键肌来确定的，每一侧都有10个关键肌，10个关键肌的确定，决定了他的运动损伤平面。检查顺序为从上而下，肌力分为6级。除对以上这些肌肉进行两侧检查外，还要检查肛门外括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或趋势。如果存在肛门括约肌自主收缩，则运动损伤为不完全。ASIA分类是我们现在对于脊柱脊髓功能预后的判断，对于患者未来功能的恢复以及目标的实现都是非常重要的一个分类标准。另附：国脊髓损伤学会ASIA分级标准：A完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。B不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4S5）