老年糖尿病患者的降压治疗.doc

KKME-专业医学搜索引擎/老年糖尿病患者的降压治疗作者：姜一农作者单位：116011辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院心内科 【关键词】 老年,糖尿病,降压治疗 1 老年糖尿病患者高血压的特点 2005年中国高血压指南、2007欧洲心脏病学会(ESC)欧洲高血压学会(ESH)联合颁布的欧洲高血压指南及老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点均将年龄60岁，收缩压(SBP)140 mmHg和(或)舒张压(DBP)90 mmHg的患者定义为老年高血压。 1.1 SBP升高为主，脉压差增大 老年人主动脉及其主要的分支血管存在明显硬化，在舒张期其血管弹性回缩力减退，使其SBP升高明显，DBP则无明显变化，导致脉压差增大。目前将SBP140 mmHg而DBP60%。老年糖尿病患者上述表现尤为突出。这些特点在一定程度上影响了老年患者的总体降压水平，使血压控制效果不佳。因此对老年患者开展动态血压监测，了解其血压波动情况，以便调整降压药物用药时间尤为必要。 2 降压治疗可使老年糖尿病患者获益 多项临床研究均提示2型糖尿病患者在降压治疗中获益，甚至超过降糖治疗获益。高血压最佳治疗(HOT)证明糖尿病患者中DBP80 mmHg组较DBP90 mmHg组心血管病事件降低51%，心血管病死亡率降低6%，心肌梗死及脑卒中也呈下降趋势4。而英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)证明严格控制血压组糖尿病相关终点事件的风险降低24%，糖尿病相关死亡率显著降低达32%，卒中发生率降低44%，微血管病和视网膜病变也显著降低5。在其后UKPDS 36中对2型糖尿病的SBP与大血管和微血管并发症的关系做出进一步分析，研究结果显示SBP平均下降10 mmHg，糖尿病患者的死亡率下降5%，心肌梗死的死亡率下降11%，微血管并发症下降13%，从而得出糖尿病大血管及微血管并发症的发生与SBP显著相关的结论6。最近的ADVANCE(action in diabetes and vascular disease)研究中亦显示，在糖尿病人群中积极降压治疗显著降低了研究的主要终点发生率9%，使大血管及微血管疾病的风险分别下降8%、9%，总死亡率下降14%，心血管死亡率下降18%，所有冠心病事件下降14%，所有心脏事件下降21%7。上述糖尿病患者降压治疗临床研究中老年患者占主要比例，有些研究仅以老年患者为对象，故老年糖尿病合并高血压患者可通过降压治疗减少心血管事件和降低心血管病死亡率。 3 降压目标 老年糖尿病合并高血压患者在危险分层中属于高危人群。在平稳而有效的降糖基础上，其降压治疗的主要目标是防止大血管和微血管并发症，最大程度地降低心脑血管疾病终点事件的发生率和死亡率。UKPDS、缬沙坦抗高血压长期应用疗效评估(VALUE)试验、ADVANCE等研究都已证实糖尿病患者可在降压治疗中获益。针对糖尿病患者的降压目标值，2007年ESC/ESH欧洲高血压指南和美国评估与治疗高血压全国委员会第七次报告(JNC7)一致的界定为130/80 mmHg，这一标准并未将老年人区分对待。2005中国高血压指南指出，老年高血压患者降压目标值可适当放宽，在150/90 mmHg。但2004年日本高血压防治指南(JSH)和老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点则较明确地指出老年糖尿病患者血压控制目标为60岁的高危高血压患者中，试验中贝那普利加氨氯地平复方制剂治疗组较贝那普利联合氢氯噻嗪治疗组终点事件降低了20%，对各种血管事件亚组都有较高获益13。 目前提倡老年高血压合并糖尿病患者应联合应用药物降压，一般建议应用ACEI或 ARB联合CCB类降压药物，在降压不能达标时加用小剂量利尿剂。降压过程中，应注意血压的监测，避免发生体位性低血压。 【参考文献】 1 全国血压抽样调查协作组.1991年全国高血压抽样调查工作总结J.中华高血压杂志，1995, 3(S1):5152. 2 黄筱文.老年性高血压病诊断及治疗进展J.医学综述, 2005, 11(7):632634. 3 刘力生，杨虎生，姚崇华，等. 高血压M. 北京:人民卫生出版社，2005:952972. 4 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG， et al. Effective of intensive bloodpressure lowing and lowdose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized trialJ. Lancet,1998,351(9118):17551762. 5 UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complication in type 2 diabetes : UKPDS 38J. BMJ, 1998,317(7160):703713. 6 Adler AI,Stratton IM, Neil HA, et al .Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complication of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational studyJ.BMJ,2000,321(7258):412419. 7 Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trialJ. Lancet,2007,370(9590):829840. 8 Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Effect of angiotension converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the captopril prevention project (CAPPP) randomized trialJ. Lancet, 1999, 353(9153):611616. 9 Dahlif B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenololJ. Lancet, 2002, 359(9311):9951003. 10Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trialJ. Lancet, 2004, 363(9426):20222031. 11Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. Effects of calcium channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertensionJ. N Engl J Med, 1999, 340(9):677684. 12Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diureticbased antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in elder diabetic patients with isolated systolic hypertension: systolic hypertension in the elderly program cooperative research groupJ. JAMA, 1996, 276(23):18861992. 13Kjeldsen SE, Jamerson KA, Bakris