常见风湿病诊疗指南.doc

. 目 录第一章 类风湿关节炎-1#第二章 骨性关节炎-2#第三章 强直性脊柱炎-3#第四章 反应性关节炎-4# 第一节 赖特综合征-4# 第二节 肠道感染后反应性关节炎-4#第五章 痛风性关节炎-5#第六章 干燥综合征-6#第七章 系统性红斑狼疮-7#第八章 炎性肌病-8#第九章 系统性硬化症-9#第十章 混合结缔组织病-10#第十一章 贝赫切特综合症-11#第十二章 成人Still病-12#第十三章 结节性多动脉炎-13#第十四章 大动脉炎-14#第十五章 结节性脂膜炎-15#第十六章 风湿性多肌痛-16#第十七章 老年性骨质疏松症-17#第一章 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以慢性、对称性多滑膜关节及其关节外病变(发热、贫血、皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等)为主要临床表现的、病因未明的系统性自身免疫性疾病。血清中可查到多种自身抗体。未经正确治疗的类风湿关节炎可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。近年来，对自身抗原、HLA-DR1、T细胞受体（TCR）以及细胞凋亡的研究，为认识类风湿关节炎的病因、病理及发病机制提供了重要依据，并对类风湿关节炎的治疗产生了深远影响。诊断一、临床表现1.关节表现：发病一般呈隐袭性，先有几周到数月的乏力、纳差，体重减轻、低热、手足麻木、晨僵等前驱症状，随后出现单个或多个关节肿痛，以近端指间关节(PIP)、掌指关节(MCP)、腕关节及足趾关节肿痛为主，肘、肩、踝、膝、颈、颞颌、髋等滑膜关节亦可累及。远端指间关节(DIP)及腰骶关节极少受累。累及的关节肿痛、压痛及僵硬不适，遇冷尤剧。急性发作期关节局部普遍性肿胀，滑膜关节隆突呈梭形肿胀。如未给予有效治疗，病情常迁延不愈或反复发作、时轻时重。关节滑膜炎症逐渐侵及关节软骨，软骨下骨及周围组织，引致关节畸形及功能障碍。常见的关节畸形如梭形肿胀、掌指关节脱位、尺侧偏斜、鹅颈样指畸形、钮孔花样畸形、峰谷畸形、关节外翻、强直等。2.关节外表现：关节外表现是病情活动的指征。(1)皮下结节：约1520%RA可出现类风湿皮下结节，单个或多个，数毫米至数厘米不等，硬韧而无触痛或有轻压痛，常对称地出现于肘关节鹰嘴突附近皮下、四肢腱部和膝关节上、下部等。(2)肺部表现：3050%RA可有肺部表现，常表现为胸膜炎、胸腔积液、慢性间质性肺炎、肺纤维化、肺类风湿结节等(3)心脏表现：约40%RA有粘连性心包炎，或轻度甚至大量心包积液。心肌、心瓣膜及冠状动脉受累少见。(4)神经系统表现：神经系统损害常因血管炎引致，出现单个或多个部位感觉缺失、垂足、垂腕、腕管综合征。（5）血液系统改变：主要表现为轻度贫血、血小板增多、嗜酸性粒细胞增高、冷球蛋白血症。(6)其他：RA可有浅表淋巴结肿大等关节外表现。二、辅助检查：1.类风湿因子(RF)：约7080% RA的IgM型RF阳性。RF不是RA标记抗体，随病情发展滴度逐渐升高，但与病情及预后不一定完全一致。2.C-反应蛋白(CRP)：C-反应蛋白是炎性反应蛋白之一，与RA病情密切相关。3.血沉(ESR)：血沉也是RA炎性反应指标之一，是病情活动的指标。4血常规：RBC计数、HGB轻度下降，WBC计数正常，但病变期淋巴细胞分类增高，血小板一般在活动期升高。5高球蛋白血症：特别是病变活动期，病程长，或合并干燥综合征者更明显，表现血沉增快，-球蛋白，IgG、IgA、IgM升高，少数患者有冷球蛋白血症。6.自身抗体：除RF外，部分RA患者存在抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗SA抗体、抗RA33/36抗体等。这些抗体对RA早期诊断及RF（-）的RA患者的诊断具有重要意义。7.X线检查：RA的手部X线表现常作为RA病情分期的重要指标。I期：X线表现正常或有关节端骨质疏松。II期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵浊改变。III期：明显的关节软骨下囊样破坏，关节间隙变窄，关节半脱位等畸形。IV期：除III期表现外，并出现关节纤维性或骨性强直的X线征象。诊断标准目前通用1987年美国风湿病协会(ARA)提出的修订标准：1.晨僵至少1小时（持续³6周）2.有3个或3个以上关节肿（持续³6周）3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续³6周）4.对称性关节肿（持续³6周）5.皮下类风湿结节6.有手部X线表现7.类风湿因子滴度1:32这个标准对美国人敏感性93%，特异性90%，且需在排除SLE、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、皮肌炎、硬皮病、骨关节炎、Reiter综合征和痛风性关节炎的基础上才成立诊断。治疗1.治疗方案：RA是可治的，约5% RA病人发作一次后缓解；25%间歇发作；50%持续发作；迅速发展成重症者占10%，其预后与治疗是否适当、病人是否配合治疗关系密切。故需纠正悲观的观念，解除病员思想顾虑，争取积极的配合。2.药物治疗：目前常采用所谓递减式治疗方案(stepwise multidrug approach)。此方案主导思想是在RA发作期，集中使用不同作用机制的药物以求尽快控制病情。即同时给予一种非甾体抗炎药；再加一至两种改变病情药（DMARDs）和细胞毒药。如抗疟药（氯化喹啉250mg/d，5次/周，休2日，口服），柳氮磺胺吡啶片(2g/d，口服)，金制剂(金诺芬3mg，2次/日口服)；甲氨喋呤片(515mg/w口服)及小剂量糖皮质激素(强的松510mg/d口服)。当病情基本控制(晨僵15分钟，关节痛数50岁； 晨僵800mg)提示体内尿酸产生增加；减少(600mg)提示肾脏排泄尿酸有障碍。急性发作期血沉增快，白细胞增高。关节液内可查见单钠尿酸盐结晶，有诊断价值。线检查：慢性严重受累关节面附近骨骺部可见圆形或虫蚀状不规则缺损。痛风结节活组织检查阳性，可助确诊。三、诊断标准(Holmes标准，1985)：1滑液白细胞内吞噬有尿酸盐结晶。2针吸痛风结节或活检见尿酸盐结晶。3未查出尿酸盐结晶，但有高尿酸血症，典型急性痛风性关节炎发作，有无症状间隙期，对秋水仙碱有特效。凡具备其中一条即可确诊痛风性关节炎，附：目前仍多采用ARA1977年制定的诊断标准：（1）急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰。（2）急性关节炎局限于个别关节。整个关节呈暗红色。第一拇指关节肿胀。（3）单侧跗骨关节炎急性发作。（4）有痛风石。（5）高尿酸血症。（6）非对称性关节肿痛。（7）发作可自行停止。凡具备上述条件三条以上，并可除外继发性痛风者即可确诊。治疗一急性发作期：1卧床休息,抬高患肢,疼痛缓解后方可活动。多饮水，维持饮食治疗。2.非甾体类抗炎药(NSAIDs)：目前已成为治疗痛风急性发作的首选药物。常用的药物及剂量：()消炎痛：25 mg，6-8小时一次，一般于3-5天内即能控制关节炎症状。()扶他林：25-50 mg，每日三次。()奇诺力：200 mg，每日二次。对胃、肾影响小,对老年人更为合适。3.肾上腺皮质激素：对NSAIDs无效或有禁忌的患者,可用小剂量强的松7.5-15 mg/d，分三次服用，5天内逐步减量。对单关节痛风发作可肌注得宝松1支。 4秋水仙碱：虽然有显著疗效，但由于毒副作用大，目前已很少用于急性痛风性关节炎的治疗。仅在诊断困难时作诊断试验用。二间歇期及慢性期治疗：痛风性关节炎及高尿酸血症应终生监控。1饮食：低嘌呤饮食，忌食动物肝、肾等内脏食品。多食碱性食物，如油菜、白菜、胡萝卜，瓜类等。禁酒。2促进尿酸排泄药：适用于肾功能正常，24小时尿尿酸排泄低于正常，且无肾结石者。否则，易诱发痛风急性发作及加重肾衰。(1)丙磺舒（Probenecid）：始量每次0.25 g，每日二次，两周内渐增到每次0.5 g，每日四次。注意：服药期需碱化尿液，并大量饮水，使尿量每天在2000 ml以上。(2)苯溴马龙(Benzbromarone，痛风利仙)：25-50 mg，每日一次。血尿酸6 mg/dl，则50-100mg/d。痛风关节炎急性发作期不宜使用，内生肌肝清除率+ 2)管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型8.神经系统异常 1)抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致 2)精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致9.血液学异常 1)溶血性贫血伴网织红细胞增多 2)白细胞减少, 少于4´109/L(4 000/mm3)，至少2次 3)淋巴细胞少于1.5´109/L(15 000/mm3) ，至少2次 4)血小板减少,少于100´109/L(100 000/mm3)(除外药物影响)10.免疫学异常 1)LE细胞阳性 2)抗dsDNA抗体阳性 3)抗Sm抗体阳性 4)梅毒血清试验假阳性11.抗核抗体 免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常,排除了药物诱导的“狼疮综合征”注：上述11项标准中有4项或4项以上符合者可诊断为SLE。此诊断标准敏感性和特异性均为96%左右。应该强调指出，对每一单项标准的确认，应严格对照定义执行。如掌握过宽，容易把SLE的诊断扩大化。对已有几项典型表现，而还不够分类标准者应加强随访和监护。判断SLE活动指标，按重要性依次排列为：（1）血管炎；（2）高滴度的抗DNA抗体；（3）胸膜炎；（4）肌炎；（5）皮疹；（6）发热；（7）血小板减少；（8）白细胞降低；（9）癫痫；（10）管型尿；（11）蛋白尿；（12）低补体血症；（13）脱发；（14）精神异常；（15）颅神经麻痹；（16）脓尿；（17）视力障碍；（18）器质性脑病；（19）血尿；（20）心包炎；（21）浆膜病变；（22）关节炎；（23）脑血管意外；（24）狼疮性头痛。二、自身抗体的临床意义血清学检测,有助于对本病的诊断(见表2)。表2. 系统性红斑狼疮的自身抗体抗原 分子特征 阳性率 有关疾病双链DNA ds-DNA 60%-70% SLE131I-DNA结合(Farr)试验 法20%为阳性组蛋白 H1,H2a,H2b,H3,H4 70% 药物性狼疮标记抗体(95%-100%), RA(15-20%)Sm 蛋白质28KD(B), 29KD(B¢),16KD(D), 20%-30% SLE标记性抗体 13.5KD(E)核RNP(U1RNP) 蛋白质68KD,33KD(A) 22KD(C) 30%-40% SLE, MCTD(95-100%)SS-A/Ro 蛋白质60KD,52KD 30%-40% SLE, SS(60-70%)SS-B/La 蛋白质46KD,48KD 10%-15% SS标记性抗体(50-60%),SLE核糖体(+)RNP 蛋白质38KD,16KD (P蛋白)15KD 10% SLE注: RA：类风湿关节炎,MCTD：混合性结缔组织病,SS：干燥综合征治疗一、主要药物(见表3) 表3. 治疗SLE的主要药物非甾体抗炎药物 阿司匹林 3-6g/日 消炎痛25mg/次, 每日3次 萘普酮500mg/次, 每日2次 扶他林25mg/次, 每日3次 芬必得300-600mg/次, 每日2次抗疟药 羟基氯喹400mg/日 氯喹250mg/日糖皮质激素 强的松维持量5-7.5mg/日 小剂量20mg/日 中剂量20-40mg/日 大剂量1-2mg/kg/日 甲基强的松龙静脉冲击量1000mg/日免疫抑制剂 硫唑嘌呤 1-2.5mg/kg/日 环磷酰胺 1-2.5mg/kg/日 环磷酰胺静脉冲击剂量为0.5-1.0g/m2体表面积， 每月1次 环孢素A 3-5mg/kg/d 苯丁酸氮芥 0.1-0.2mg/kg/d 长春新碱*2mg/m2体表面积,每周1次,静脉注射* 主要治疗SLE伴顽固性血小板减少性紫癜。1.非甾体类抗炎药(NSAIDs):对本病的发热、关节痛及皮疹等有效。有肾炎者忌用。2.抗疟药：氯喹及羟基氯喹对光过敏及各种皮损有良效，是治疗盘状狼疮的主药，并可减少激素用量。剂量为氯喹250mg/d，每周服5天，轻者连服二年可诱导缓解。羟基氯喹400mg/d。此类药易沉积于视网膜色素上皮细胞，可引起视网膜病变。每6个月需作眼底检查一次。3.糖皮质激素：适用于活动期病例、急性中枢性狼疮及狼疮性肾炎、血管炎、溶血性贫血及血小板减少性紫癜等。一般宜采用小剂量，5-10mg/d，必要时强的松0.5-1.0mg/kg/d，约85%病例可获控制，当活动控制后即应逐步减药，以5mg-7.5mg/d维持，以免感染等并发症。4.免疫抑制剂(ISA)：本类药物毒性较大，故非首选。环磷酰胺冲击治疗(IVCTX)：适用于狼疮性肾炎，弥漫性血管炎及中枢神经狼疮，副作用为胃肠道反应，骨髓抑制及卵巢功能衰竭。30岁以上女性易引起永久性停经。此外能增加恶性肿瘤的发生率。环孢素A (CysA)：可用于对IVCTX无效的顽固性狼疮性肾炎，剂量为3.5-5mg/kg/d 。 本药具有肾毒性，如果患者血清肌酐或血压增高者，或原来正常但用药后其中之一较前增高30%，应减量或停用。其它副作用包括震颤、多毛症、齿龈增生及肝功能异常等。二、特殊器官受累的治疗1.狼疮性肾炎(LN)(1)应用IVCTX冲击治疗(剂量见表3),每月一次,并服用小剂量强的松7.5mg-20mg/日,以控制肾外表现。一般经IVCTX 6-12次后才得控制。(2) 待蛋白尿控制后，改硫唑嘌呤50-100mg/d预防复发。(3)如IVCTX无效，应作肾活检以了解LN的可治性。如肾组织已有广泛纤维化并有肾功能衰竭，为预后不良，应考虑血液透析或为肾移植作准备。 (4)如肾活捡示肾小球病变仍属活动性病变,则可考虑应用CysA治疗。2.中枢神经狼疮(1)弥慢性狼疮脑炎(亦称器质性脑综合征)最为危险。主要表现为意识障碍，智能缺损，趋向昏迷。其基本病变为脑血管炎，如不及时控制可引起脑组织坏死，脑细胞液化，病变不可逆转。一旦诊断明确,可用甲基强的松龙每日1-2mg/kg开始，分次静脉注射。如48小时内未见改善,则剂量应加倍，同时并用IVCTX一次直至症状改善，意识恢复正常，逐步减药。应严防继发感染。(2)癫痫发作而无持续意识障碍者，常为局灶性血管性病变，治疗以抗惊厥药(如安定10mg肌注每4小时一次)和/或中、大剂量激素同用。3.狼疮性血小板减少症在SLE中血小板5万/mm3占5%，2万/mm3可致紫癜及出血，以颅内出血最危险。如稳定于5万/mm3左右可不处理，继续观察(要排除药物、感染，如病毒HBV、CMV及各种细菌)。(1)控制病情活动给强的松0.25-1mg/kg/