呼吸机使用参数选择和故障处理.doc

呼吸机使用常规1、 呼吸机管道消毒将呼吸机管道浸泡与速灭净中46小时，然后用清水冲洗，凉干后放入甲醛熏箱中1224小时。2、 及时安装好呼吸机管道，严格按照不同类型呼吸机的要求标准进行，并用呼吸气囊检试，方可备用。3、 使用呼吸机前由经管医生进行全面检查，调整参数，保证呼吸机安全使用。4、 在下列情况下使用呼吸机：1) 无自主呼吸者；2) 经吸痰，给氧，药物等治疗后，通气量仍显示不足，低氧血症，二氧化碳潴留未能纠正的各种类型呼吸衰竭；3) ARDS；4) 用机械呼吸器配合给氧，过度通气，药物吸入等项治疗；5) 严重胸腹壁外伤6) 反复抽搐或大量使用呼吸抑制性药物时；7) 血气分析，血压，脉搏等变化，相应调整。5、 使用呼吸机期间应由专人看护，随时发现并排除呼吸机可能发生的故障，随时注意气管插管内气囊及插管位置变化，若插入太深或插管从气管中脱出，应立即处理（AMBU呼吸气囊及其他急救器械应备齐待用）。6、 严密观察呼吸机各参数的情况，保持合适温度。（湿化罐内加入蒸馏水）7、 在下列情况下可脱离呼吸机：1) 肺潮气量大于5-8ml/Kg；2) 最大吸力大于-20cmH2o；3) FiO2 =0.40；PaCO250mmHgPaO2100mmHg R30次/分4）无呼吸困难，烦躁，紫绀，苍白。5）咳嗽有力。 呼吸机使用参数选择和故障处理呼吸机已经成为常规医疗装备，被普遍应用于各临床科室的急救和重症监护病房中。大量的医院争购高档呼吸机用于临床。为了在实际应用中，使呼吸机的功能得以全面发挥，更准确地施行治疗和救护，认识、理解和正确选择呼吸机的各种参数调节和设置，是非常必要的。本文就使用和维修中经常遇到的问题提出看法和建议，目的使操作及工程技术人员，尤其是新接触高档呼吸机的人员，对基本原理、性能参数、使用特点和病人与仪器之间的相互作用等基本知识有个比较全面的了解，以便更好地发挥机器效能和使用效率。一基本概念呼吸机一般分为：常频呼吸机(成人1060次)高频呼吸机(成人60次)体外模肺常频呼吸机又包括：正压呼吸机和负压呼吸机，而我们最常用的就是气道内正压呼吸机。一个完善的呼吸机由供气装置、控制装置和病人气路三部分构成。1.供气装置由空气压缩机(提供高压空气)、氧气供给装置或氧气瓶(提供高压氧气)和空氧混合器组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在21%100%的高含氧气体。2.控制装置由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。3.病人气路由气体管道、湿化器、过滤器等组成。二呼吸机参数及选择在呼吸机的使用操作中，首先需要选择和设置许多参数，这也要求属于非临床的工程人员和临床医务人员一样，了解基本参数的含义、要求、范围等。现通过介绍呼吸机的基本操作来了解其基本参数的选择和设置。1呼吸模式选择在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型最常用的有三种模式：(1)A/C(辅助/控制通气)：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。(2)SIMV(同步间歇指令性通气)：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。在以上三种基本模式下，各类呼吸机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能，供使用时选择。例如：(a)PEEP(呼吸终末正压)：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。(b)CPAP(持续气道内正压通气)：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。(c)PSV(压力支持)：在自主呼吸的条件下，每次吸气都接受一定程度的压力支持。(d)MMV(预定的每分钟通气量)：如果SPONT的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；SPONT的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。(e)BIPAP(双水平气道内正压)：病人在不同高低的正压水平自主呼吸。可视为PSVCPAPPEEP。(f)APRV(气道压力释放通气)：在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。2.通气方式选择在选择好呼吸模式后，就要选择或要知道通气方式：(1)容量控制通气(VCV)：设定一个潮气量，由流量吸气时间来调节。(2)压力控制通气(PCV)：设定一个压力，它是由吸气平台压决定。3.触发方式选择(1)压力触发：当管道内的压力达到一定的限值时，呼吸即切换。(2)流量触发：当管道内的流速变化到一定值时，呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短，已被广泛应用。(3)时间切换：由时间来控制，设定的时间一到，呼吸即切换。4.报警参数选择呼吸机的各种参数的设置是相互关联的，所以我们要知道各种设置的基本含义和正常值范围，才能准确地设置报警参数。成人应用呼吸机的生理指标为：潮气量57ml/kg；呼吸频率1220次/分；气道压3035cmH2O；每分钟通气量610l/min。在呼吸机使用中，报警上下限的设置也非常重要。如果报警设置与病人实际值太接近，就会造成呼吸机经常性的报警；而如果报警设置范围太大，就会失去报警意义。因机型的不同报警的设置也各不一样，但一般都应有：(1)管道压力上下限报警。(2)潮气量上下限报警。(3)呼吸暂停间隔时间报警。(4)分钟通气量上下限报警。(5)呼吸频率上下限报警。以上就是呼吸机在操作中需要选择和设置的基本参数。这里讲的只是各类呼吸机所共有的最基本的概念。各种厂牌的呼吸机都是在此基础上再开发一些新的功能，而这些功能主要是针对临床使用的，对于工程技术人员来说只要充分了解呼吸机的基本工作原理，各种设置的含义和范围，就能掌握基本操作，这一点对于维修呼吸机是非常重要的。三呼吸机的常见故障及处理在呼吸机的维修过程中，首先要查看是否有报警提示，如有，则须以排除报警为前提。要本着先易后难的原则，从最简单开始入手检查。现根据不同类型的呼吸机常见的故障进行总结分析，以供参考。1.空压机故障(1)空压机不工作：电源未接通或过热保护。(2)压力不够：过滤器堵塞、内部管道漏气、压力调节过低、泵膜或活塞环损坏。(3)噪音过大：减震垫损坏或弹簧变形。2.氧浓度与实测值差异过大(1)氧电池失效：更换氧电池或关闭此功能。(2)空氧混合器损坏：检修或更换。3.呼吸机不能正常启动(1)电源故障：检修保险丝及电源。(2)气源故障：检查两种气源压力。(3)主机故障：检修主机电路。4.连接模拟肺，面板报警区始终有报警(1)检查病人管路及湿化器是否有漏气、积水。(2)检查相应的设置参数及报警参数。(3)检查清洁各传感器及电磁阀。(4)检查控制电路。5.呼吸机保养及消毒各类呼吸机都有专门手册介绍，只要按要求认真做好保养与消毒，可延长主机和各附件使用寿命以及降低故障率。呼吸机的参数设置一、呼吸机的潮气量的设置潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为515ml/kg，812m/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。二、呼吸机机械通气频率的设置设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。三、呼吸机吸气流率的设置许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设置应注意以下问题：1容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。2压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。四、呼吸机吸呼比的设置机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为1211.5。2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。五、呼吸机气流模式的设置许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。不同气流模式对患者的影响，应进一步深人研究和观察。六、呼吸机吸入氧浓度的设置机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890。七、呼吸机触发灵敏度的设置目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH20，而流量触发的灵敏度设置在13升/分。根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。值得注意的是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适。八、呼吸机呼气末正压的设置应用呼气末正压（PEEP）的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平，临床上应用较为困难。对于ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测（压力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用35cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。九、呼吸机气道压力的监测和报警设置呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本目的是监测肺泡内压力。常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。当病人吸气触发时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时，各个部位的压力才相同。900C呼吸机的测压部位在呼吸机内，而Newport和Drag呼吸机的测压部位在Y管。呼吸机对气道压力的监测包括：1峰值压力 峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平13cmH20。2平台压力 平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流