常见急危重症的快速识别要点与处理技巧VIP

1 常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 灌云仁济医院蒋长林 2 一 常见急危重症的范畴 3 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 MODS 而最危重的情况莫过于心跳骤停 1 脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 4 2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等类型 5 3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰 换气功能障碍 单纯低氧血症 型呼衰 通气功能障碍 同时伴有二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 6 5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷 包括急性肝坏死和慢性肝硬化 6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 后者又称为 尿毒症 7 二 有生命危险的急危重症五种表现 A Asphyxia窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Bleeding大出血与休克 短时间内急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus心悸或者C2 Coma昏迷D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 8 9 三 急危重症的快速识别要点 生命 八征 T P R BP C A U S 10 通过对生命 八征 的重点体格检查 来快速识别病人是否属于急危重症 T P R BP C A U S 1 体温 T 正常值为36 37 体温超过37 称为发热 低于35 称为低体温 11 2 脉搏 P 正常60 100次 分 有力 同时听诊心音 心律整齐 清晰有力 未闻及杂音 3 呼吸 R 正常14 28次 分 平稳 同时听诊双肺 呼吸音清晰一致 未闻及干湿罗音 12 4 血压 BP 正常收缩压 100mmHg或平均动脉压 70mmHg 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 一旦血压低于此数值 即应考虑休克的可能性 而舒张压如果超过90mmHg 则称之为高血压 13 5 神志 C 正常神志清楚 对答如流 采用格拉斯哥评分 9分 即运动能力 语言能力和睁眼能力 如果病人烦躁 紧张不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷 分为浅昏迷 刺激无睁眼反应 中度昏迷 无应答反应 与深昏迷 无肢体反应 三种程度 14 6 瞳孔 A 正常直径3 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 7 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h称为尿少 小于5ml h称为尿闭 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭 15 8 皮肤黏膜 S 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 不要管他是什么病 首先要做的是把呼吸 循环系统维持住 怎样初步判断一个人是否处在危急关头呢 牢记六个字 神志 呼吸 循环 心搏呼吸骤停的表现意识丧失面色苍白呼吸停止 最初处置 第一个ABCDAairway开放气道Bbreathing正压通气Ccirculation胸外按压Ddefibrillation体外除颤 AAssessment Airway判断意识迅速呼救适当体位畅通气道 判断意识 喂 你怎么啦 直呼其名指压人中 合谷穴 呼救 来人啊 救命啊 120 专线 抢救体位仰卧位地面或床板整体转动 保护颈部平直无扭曲 昏迷 恢复 体位如伤病者意识不清 但有呼吸 脉搏 而脊椎又没有受伤口 应将他摆放成复原卧位 这姿势可防止伤病者舌头后坠 阻塞呼吸道 同时方便口腔内的分泌或呕吐物从口腔流出 减低气道阻塞或吸入异物的危险 侧卧位腿曲臂后头后仰避免胸部受压 畅通呼吸道仰头举颏 颌 压额提颏法 用一只手按压伤病者防压迫气道的前额 使头部后仰 同时用另一只手的食指及中指将下颏托起 判断呼吸5Sec将脸颊靠近伤者口鼻 距离大约3厘米眼 看 胸腹起伏面 感 呼吸气流耳 听 呼吸声 BBreathing人工呼吸 口对口人工呼吸呼吸道畅通捏闭鼻翼下端深吸气 包住口 用力吹气800 1200ml 先吹两口 口对鼻人工呼吸呼吸道畅通提下颏 闭口部深吸气 包鼻部 用力吹气间歇放开口部 CCirculation人工循环 判断脉搏 颈动脉 喉结旁移2 3cm力适中 时间 10Sec避免触摸感觉错误 按压部位胸骨中 下1 3交界处快速测定肋弓向中间滑移二指上方胸骨下切迹掌握重叠 按压姿势双臂绷直双肩垂直髋关节为支点 用力方式垂直向下按压平稳 规律放松不离位下压 向上心内剩余含氧血迅速排入动脉使心脑供血 胸廓下陷回弹时 有助于通气 按压频率100次 min 至少100次 分 按压深度4 cm 至少 cm 按压与人工呼吸30 2 更改为30 2 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 在按压前 通常术者握拳 以患者的胸骨部下段 做一二次短促有力的叩击 如无反应再重复一二次 经叩击后 常可终止室速 室颤 恢复窦性心律 按压应用力均匀 轻柔 用力过猛 易引起肋骨 胸骨骨折 气胸 血胸 心包积血 骨髓栓塞 内脏破裂等并发症 Ddefibrillation体外除颤 在急症医学中 各种原因导致的心搏骤停 心电图表现形式 室扑或室颤 心脏不能有效射血 心脏电机械分离 虽然有心脏电活动 但不能产生有效的心脏机械收缩 无心音及血压 心跳停止 既无心脏电活动 也无心脏收缩 心电图呈直线 早期启动EMS 早期CPR 早期电除颤 高级生命支持 研究证实 在这4个环节中 早期电除颤是抢救病人生命最关键的一环 终止室颤最迅速 最有效的方法是电除颤 早期进行电除颤的理由 心跳骤停的病人 约80 为室颤 室颤最有效的治疗是电除颤 除颤每延迟1分钟 成功率将下降7 10 CPR加立即除颤 1分钟后除颤有90 复苏成功机会 10分钟后除颤 5 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳 电除颤 以一适当的电流 在2 3毫秒内经胸壁 胸外电除颤 或直接经心脏 胸内电除颤 使75 100 的心肌细胞在瞬间同时处于除极化 处于不应期 打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶 从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动 达到重建窦性心律的方法 适应症 电除颤适用于 快速室性心动过速伴血液动力学紊乱 QRS波增宽不能与T波区别者 心室扑动 心室颤动 室性心动过速 尖端扭转型室速 室颤 窦性心律 电除颤操作流程 评估操作前准备操作步骤操作后 流程 流程 操作步骤总结打开开关 选好能量 同步方式 涂导电糊 放好电极板 充电 并提醒周围人 放电 并发症 局部皮肤灼伤栓塞 心 肺 脑 下肢栓塞心律失常 几秒内可自行恢复心包填塞乳头肌功能断裂 心脏破裂低血压 急性肺水肿 呼吸抑制 心肌损伤 对于室颤 VF 或心搏骤停 SCA 孤立性地进行电除颤是不可取的 现场急救人员需要尽快对VF和 或 SCA进行CPR 同时力争在发生SCA之后5min内进行第1次电除颤 2010年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南 提倡电除颤与CPR联合应用 并称之为 关键性联合 所谓联合应用 就是施救者首先进行5组CPR 然后进行电除颤 之后继以5组CPR 1组CPR 包括30次胸外按压 频率100次 min 和2次人工呼吸 根据 1次放电 5组CPR 方案 施救者在实施电除颤之后 不要立即检查心律和脉搏 检查应在继续进行5组CPR之后进行 这样做的好处是尽量减少对胸外心脏按压的干扰 图解成人心肺复苏 CPR CPR 57 四 急危重症的处理技巧 58 急危重症的医学专业特点 突发性 不可预测 病情难辨多变救命第一 先稳定病情再弄清病因时限紧迫 病情进展快 预后差 应争分夺秒 强化时间观念 赶在 时间窗 内尽快实施目标治疗注重器官功能 防治多器官功能障碍 必须全身综合分析和支持治疗 59 1 最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者 必须先 开枪 再 瞄准 即 判断 但暂不诊断对症 但暂不对因救命 但暂不治病所谓先 救人 然后再 治病 而不遵循 治病 救人 的常规 60 患者病情按轻重缓急分为五类 criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 fatalpatient 刻不容缓地立即抢救 心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 61 1 先 开枪 再 瞄准 A 呼吸困难 Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 62 2 先 开枪 再 瞄准 B 大出血 Bleeding 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 63 3 先 开枪 再 瞄准 C1 心悸 Cardiopalmus 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 64 4 先 开枪 再 瞄准 C2 昏迷 Coma 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 65 5 先 开枪 再 瞄准 D 濒死状态 Dying 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 复苏药物 66 2 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 纠正水电酸硷失衡 酌情静脉输液 多选平衡盐液和糖水 67 常见的水电酸硷失衡之类型 水失衡 如脱水 绝食 腹泻等原因 血容量不足 各种休克都可引起 或者相反为水中毒 稀释性低血钠 血容量过多 急性肾功能衰竭 急性左心衰竭 电解质失衡 如低 高钠血症 低 高钾血症 低血钙 低血镁等 酸硷失衡 如代谢性酸 硷中毒 呼吸性酸 硷中毒 混合性酸中毒 68 3 现场急救 七大 基本技术 要求医护人员必须人人掌握的基本功 通过长期的模拟训练提高动手能力 具体包括两大类基本操作技能 涉及到心肺复苏有3项 a 徒手心肺复苏ABCb 电击除颤D 及心电图识别 c 复苏药物 及气管插管 涉及到创伤急救有4项 它们分别是 d 止血e 包扎f 固定g 搬运 69 4 各种支持疗法与高级手段 呼吸支持 人工呼吸机 人工肺循环支持 强心 抗休克 血管活性药物 抗心律失常脑功能支持 降颅压 亚低温肾功能支持 人工肾 血液净化肝功能支持 人工肝 保肝药物 常见危重急症抢救步骤简图 一 呼吸心跳骤停 心跳呼吸骤停 意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大 A确保呼吸道通畅1清除口腔异物2头后仰3使用通气管道 B人工呼吸1呼气吹入性人工呼吸2气管插管或气管切开3呼吸机 C心脏按压1心前区叩击2胸外心脏按压3胸内心脏挤压 呼吸心跳复苏应同时进行 必要时可心内注射复苏药物 指征 措施 呼吸复苏 心脏复苏 D进一步复苏措施 头部降温 使用冰袋 冰帽 冰枕 心电监护 心室颤动 粗颤波 心内注射利多卡因 胸外或胸内电击除颤 细颤波 心腔内注射肾上腺素 心室停顿 心电机械分离 心内注入肾上腺素 异丙肾 阿托品 4 NaHCO3 5 氯化钙 胸外或胸内心脏挤压 心脏起搏 建立静脉通道 静脉穿刺 静脉切开 1输液内容5 10 葡萄糖酸钙 5 葡萄糖盐水 低右 碱性溶液 脱水剂 抗生素 皮质激素 能量合剂等2输血浆 全血 代血浆 胸外或胸内心脏按压 二 休克 诊断 收缩压 10 7kPa脉细速 出冷汗 四肢湿冷 观察 微循环 血压 尿量 中心静脉压 感染性 心源性 出血性 过敏性 针灸吸氧 补充血容量低右或706代血浆 抗过敏 肾上腺素 激素 可以重复 抗生素 青霉素庆大 氯霉素不同组合 调节血管 654 2每次20mg 阿托品2mg从小壶滴入 舒缩功能多巴胺 阿拉明 肾上腺皮质激素氢化可的松 地米 葡萄糖 预防肾衰及减轻脑水肿20 甘露醇 抗过敏氢化可的松 升压药多巴胺阿拉明 纠正代酸4 碳酸氢钠 三 上消化道出血 呕血 安静 适当给予镇静药 询问病史 出血诱因 判断出血部位 检查神志 血压 脉搏 呼吸 建立静脉通道 输液 全血 给予止血药 血交叉 血红蛋白 白细胞计数分类红细胞计数 血糖血钾 血BUN 血红蛋白 60g L输血 休克时抗休克 内镜检查下直接止血 溃疡病出血 食道静脉曲张破裂出血 三腔二囊管压迫止血 垂体后叶素10 20u静滴或静注 止血药 VitK等冰水洗胃 内镜检查下直接止血 保守治疗无效时行手术治疗 四 昏迷 脱水剂 脑水肿 昏迷 呼吸衰竭循环衰竭 呼吸兴奋药血管活性药 水电解质紊乱褥疮感染尿失禁抽搐体温异常吸入性肺炎 对症处理 皮层及皮层下网状结构抑制 苏醒剂 氯酯醒醒脑静 大脑功能性紊乱 代谢促进剂 能量合剂细胞色素C 五 服毒 昏睡昏迷瞳孔缩小呼吸浅慢肌张力低 口有大蒜味意识障碍恶心呕吐瞳孔缩小肌颤涎多 诊断 DDV中毒 巴比妥中毒 洗胃方法1 50000 150000PP反复2 4 碳酸氢钠反复冲洗冲洗洗清为止 总量不洗清为止 总量不少于10000少于5000mlml 美解眠50 150mg 阿托品每次10mg静注10 15分钟一次 重复至清醒 50 硫酸镁50ml胃管注