肺炎支原体简介.docx

肺炎支原体简介：肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP）是一种无细胞壁的原核细胞性微生物。人类在1944年已经从一个急性肺炎患者Eaton痰液中分离出来,当时命名为Eaton因子，1963年，正式确认为肺炎支原体。生物学性状：肺炎支原体只是支原体的一种。生物学分型：属于柔膜体纲，具体省略 细胞生物学：链接图标：源自外文综述 肺炎支原体二分裂繁殖肺炎支原体的一端有一种特殊的末端结构（terminal structure），能使支原体粘附于呼吸道粘膜上皮细胞表面，与致病性有关。这有别于一般的支原体。简介：肺炎支原体没有细胞壁，具有高度多态性，呈球形，分支张或颗粒状等形态。其革兰染色阴性，但不易染色。大小为长0.2g，宽约0.10.2g，约为杆状细菌的的五分之一，故可通过一般细菌的除滤器。电子显微镜下支原体细胞膜的超微结构分三层，内外层含蛋白质及糖类；中间层含脂质，其中胆固醇含量较多，约占36%，所以凡能作用于胆固醇的物质如二性霉素B等均可引起支原体细胞膜破裂而死亡。由于支原体无细胞壁，因此肺炎支原体对理化的抵抗力较细菌弱，对常用消毒剂敏感，且不能独立生活与自然界，故其为寄生菌。因而对干扰蛋白合成及作用于胆固醇的抗菌药物敏感，对干扰细胞壁合成的抗生素有耐药性。菌体是以二分裂方式繁殖，其在无细胞生培养基生长缓慢，且绝对需氧，可1-6小时分裂一代，在含血清、胆固醇及酵母浸膏的培养基上培养29天可行程微小菌落，典型呈油煎蛋样。肺炎支原体的一端有一种特殊的末端结构（terminal structure），能使支原体粘附于呼吸道粘膜上皮细胞表面，与致病性有关。这有别于一般的支原体。支原体是一类没有细胞壁的原核微生物，能引起人类致病的支原体有两种，一种是引起泌尿系统和生殖系统感染的支原体，第二种就是能引起人类呼吸道致病的支原体，全名为“肺炎支原体”。这里讲的是肺炎支原体（以下简称“支原体”）。发病机理】肺炎支原体能粘附在呼吸道上皮细胞表面的受体上，首先通过其顶端结构粘附在宿主细胞表面，并伸出微管插入胞内吸取营养、损伤细胞膜，从细胞膜获得脂质和胆固醇，引起细胞损伤；继而释放出核酸酶、过氧化氢等代谢产生引起细胞的溶解、上皮细胞的肿胀与坏死,支原体代谢产生的有毒物质，如溶神经支原体能产生神经毒素，引起细胞膜损伤。呼吸道分泌的SlgA对再感染有一定防御作用，但不够牢固。其次诱导产生自身免疫抗体，产生交叉免疫效应。MP可能与多种宿主细胞膜有着共同的抗原成分。MP 感染后, 机体产生自身免疫抗体，并与相关抗原结合产生免疫复合物，最终激活补体系统从而发挥强大的免疫效应。另外，产生各种细菌毒素，侵犯全身各处器官，可释放释放出核酸酶、过氧化氢等代谢产生引起细胞的溶解、上皮细胞的肿流行病学MP主要通过飞沫及经人传人传播，可引起散发或小范围内流行，是导致社区获得性肺炎重要病因。它在社会获得性肺炎的发病率波动于10-25%。而且Mp肺炎每4-7年流行，间中爆发。在流行期间，其比率可升至50% 。我国相关研究显示MP肺炎占儿童社会获得性肺炎20%。在大于五岁的儿童，有研究表明MP占该年龄段的社会获得性肺炎50%，而且常随着增长，发病率也相应的提高,并且有相应的两个峰值，分别是59岁和1015岁。小于五岁的儿童发病率稍低，但是病情明显严重 。支原体肺炎在医院获得性肺炎中，发病率相对较低。有研究在医院获得性肺炎中仅有3%. 肺炎支原体是目前成人和儿童呼吸道感染的主要病原体之一，而且，其感染率有逐年上升的趋势。支原体有很强的传染性，经常在儿童集居的场所传播，引起集体感染，例如托儿所和幼儿园。也常常在家庭成员中交叉传染，导致久治不愈。近年来，支原体的感染越来越严重，据不完全统计，儿科门诊中，支原体感染引起的呼吸道感染占20以上。反复上呼吸道感染患儿中，有一半是由支原体感染引起的。有一点值得注意的，因为支原体有一定的传染性，所以，与患儿密切接触的人（家长、玩伴、保姆等）也要做检查，排除支原体感染，如果已经感染支原体，要同时治疗胀与坏死对全身各系统的作用：呼吸系统临床症状：肺炎支原体肺炎以学龄前、学龄期儿童多见。支原体感染的特点是病程很长，通常数周甚至数月，迁延难愈，对青霉素和头孢类抗菌素耐药。肺炎支原体主要感染的部位是呼吸道，常常会引起上呼吸道感染、支原体性肺炎。临床表现：潜伏期约为23周，一般起病较缓慢，但亦有急性起病者，常以发热、热型不定、热程13周、多为弛张热及不规则发热，平均4-5 d；刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，多见干咳，可咳少量黏稠痰，甚至痰中带血丝。伴喘息。婴幼儿起病急、病程长，可表现喘憋、呼吸困难；年长儿可伴咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部常在整个病程中无任何阳性体征，这是本病的特点之一，少数病例呼吸音减弱，双肺可闻及干湿性 音，这些表现常在X线改变之后发现，临床表现多样，可为轻度呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、支气管炎，乃至肺脓肿、肺大泡及胸膜炎.小龄儿童（5岁）中肺炎支原体感染经常无症状而消失或只导致轻度呼吸道感染。由于感染后没有足够的免疫力存在，会出现需要长时间康复期并不断加重的再感染（多次）。正因为这些不同症状的存在，诊断不能仅靠临床现象进行，而需要进一步地确诊（如病原体证明，血清学等），以便进行相应的治疗。轻度的支原体感染，可不表现典型的临床症状，但可以削弱整个呼吸系统的免疫能力，从而出现反复发作的上呼吸道感染。婴幼儿不仅是MP感染的高危人群，而且容易发生重症支原体肺炎，全身中毒症状明显。支原体肺炎临床表现主要为持续发热、咳嗽、咳痰等，胸部X线表现呈多样化，缺乏特异性，单侧较双侧多见，右侧比左侧发病率高约2倍，累及肺门多见。反复感染MP可刺激免疫细胞增殖，最终引起气道高反应性和慢性炎症并有可能进一步发展为哮喘。难治性MPP:通常理解为对大环内酯类抗生素治疗效果不佳的Mpp ，患儿病情重、病程长，呼吸道感染易反复，甚至迁延不愈，其病因及发病机制尚不清楚，目前倾向于免疫学学说。有报道认为故认为T细胞数量不足和细胞活化功能障碍在难治性MPP患儿的免疫发病机制中起重要作用，但是有关出现耐药性MP菌株亦可能起了十分重要作用，另外MP存在免疫逃逸机制亦可能起了十分重要作用。重症肺炎支原体肺炎：重症支原体肺炎单独采用红霉素等治疗效果很差，病情进展很快，甚至会在发病后不久出现呼吸困难、发绀和呼吸衰竭。通过临床研究认为，重症支原体肺炎的表现是由于支原体感染后致机体炎症反应过度造成急性肺损伤、多脏器功能衰竭等。此时，应及时选用肾上腺皮质激素或(和)丙种球蛋白治疗，阻断迅猛发展的炎症病理过程。支原体肺炎后遗问题是由于疾病的严重损害，致使气道、肺组织的完全修复已不可能而造成的，已逐渐引起人们的重视。后遗问题最严重的是出现弥漫性肺间质纤维化、肺功能衰竭。国外已开展为曾患过支原体肺炎继发闭塞性毛细支气管炎、肺功能衰竭的患者实施肺移植术。其他后遗问题还有反复呼吸道感染、支气管哮喘等。肺炎支原体上呼吸道感染：支原体感染的最大病理特点是增生，产生机制是变态反应所致。我们观察到，支原体的上呼吸道感染有别于其他上呼吸道感染，因此其常常引起咽后壁增生，同时，咽侧壁也向口咽腔增生，扁桃体增大，引起口咽腔明显缩小，患者常不自主而引发自身的咽反射，出现恶心、呕吐等。因此，咽部的增生性炎症是支原体上呼吸道感染的最特征改变。 相关数据：120例支原体上呼吸道感染中，多数以(占70%左右)以增生性炎症为主要特点，表现为咽后壁黏膜、咽侧壁黏膜及扁桃体向口咽腔明显增生，使口咽腔明显缩小，黏膜增生以后壁最为明显；化脓性扁桃腺炎共12例(10)；8例(占6，7 ，年龄均小于2岁)表现为咽峡部数个小溃疡，可同时出现在扁桃体、舌系带下、舌面上、牙龈、颊黏膜上，极似疱疹性咽峡炎或疱疹性口炎；仅有咽部充血，没有增生者2例(17)；伴颈部淋巴结肿大者24例(20)；表现为中耳炎者5例(41)；表现为喉炎者6例(5)。血常规化验白细胞总数正常者最多，共104例(占867)，高者12例(占10)，低者4例(占033)，分类中单核细胞升高者102例(占85)。参考文献：1于立君， 黄素芳， 姚笠，小儿肺炎支原体感染后引起的上呼吸道感染的特点及鉴别诊断 中国急救医学 2006年8月第26卷第8期2 成黎,小儿肺炎支原体肺炎180例临床分析 山东医药2007年第47卷第1期3 吴伟森,覃肇源, 婴幼儿重症肺炎支原体肺炎3O例临床特点和治疗 实用医学杂志2006年第22卷第_l 朔对MP肺炎的治疗对各种抗生素的效果：药物效果：大环内酯类药物：克林霉素：体外实验证实无抑菌效果（但临床上仍有使用）阿奇霉素 对组织效果较好 阿奇霉素续贯疗法红霉素 对血液效果较好 胃肠道反应较重 有研究加用654-2静滴抑制其反应克拉霉素:可口服治疗，效果可，国内较少用喹诺酮类药物：对儿童有骨损害及耳毒性少用MP是介于细菌与病毒之间的一种超滤过病原微生物，无细胞壁，体内都含有Df 和RNA。对于影响细胞壁合成的青霉素及头孢类对支原体无效，治疗上只能选择影响蛋白质合成的抗生素，阿奇霉素是一种新型大环内酯类抗生素，它是多房室型，有独特的药代动力学特性，耐酸、口服吸收好，血浆半衰期长达46 h1，口服3 d可使组织中维持有效血浓度达10 d2 J，有良好的组织渗透性，组织浓度高，炎症部位较非炎症部位浓度高6倍，有明显抗生素后效应，适宜于序贯疗法。但其在血液中浓度低，仅045mgL，而红霉素正好弥补这一缺陷，它在血液中浓度高，为46 mgL。因此对有支原体血症者先静脉滴注红霉素以迅速控制症状，后进入序贯疗法。肺是一个血液供应相当丰富的器官，对抗生素有良好渗透性，对口服抗生素的利用率较高。但由于患儿早期肺炎症状重，存在大量病原体，故应先用静脉给药迅速杀灭病原体，尽快改善临床症状，减轻患儿痛苦。之后,随着症状改善转为口服，维持并巩固疗效。阿奇霉素口服后,对酸的稳定性强，不易被破坏；吸收后生物利用率高，组织穿透性强，代谢缓慢，半衰期长；目前国内已在临床上,开展阿奇霉素序贯疗法治疗小儿肺炎。这一疗法可以缩短住院时间，降低医疗费用及减少不良反应，对基层医疗单位更为适宜。目前，存在争议的地方是疗程的长短问题，如何用最短的疗程，又可以降低复发率，减轻患儿的痛苦。现在，普遍认为，轻度感染，用4个疗程，中度以上的感染，用6个疗程或更长。疗程的长短，要医生根据患儿病情的轻重，用药后的病情变化来决定。有一点值得注意的，因为支原体有一定的传染性，所以，与患儿密切接触的人（家长、玩伴、保姆等）也要做检查，排除支原体感染，如果已经感染支原体，要同时治疗序贯疗法（又称转换疗法）是一种抗生素新疗法，即在疾病急性期症状重时，先给予抗生素静滴，待症状改善后,转为相应抗生素口服。此方法避免了长时间静滴抗生素所带来的不适及静脉并发症，尤其适宜小儿患者疗效判断和复查：症状消失。支原体特异性抗体IgM下降至正常，说明治疗有效。如果支原体特异性的抗体IgM没有下降，反而上升，说明治疗的效果不好，或者复发。一般在起病后1个月、3个月左右各复查一次支原体特异性抗体IgM，协助判断疗效和是否复发。附：阿奇霉素序贯疗法一周为一个疗程，第一个疗程静脉用药，以后改口服。第一周：阿奇霉素静脉滴注，连续35天，每天一次，剂量按10mg/kg，停药24天；第二周：阿奇霉素口服，连续服3天，每天一次，剂量按10mg/kg，停药4天；第三、四周：同上。一般连续用4个疗程，即4周大多数药厂说明书对儿童用法规定是:体重45kg儿童,用法用量同成人.500mg . 15kg儿童,每日单次口服100mg.15-25kg儿童,每日单次口服200mg.26-35kg儿童,每日单次口服300mg.36-45kg儿童,每日口服400mg.以上剂量每日口服一次,连服3天,停4天为一疗程,饭前1h或饭后2h.阿奇霉素疗程1-3周,这要根据患者病情,病程酌情.补充:!免疫抑制剂的应用 在急性期病情较重者，或肺部病变迁延，有肺不张、肺间质纤维化等可短期使用激素。目前认为肺外并发症的发生与免疫机制有关，因此，除积极治疗肺炎，控制MP感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症，采用不同的对症处理办法。具体有关序贯疗法没有具体方法，均为经验性治疗方法.有关序贯疗法尚无统一标准。只是针对肺炎支原体抗感染药物的相对的药物副作用采取的可接受的治疗。参考文献：1Okazaki N, Narita M,Yamada S,et al.Characteristic of macrolide-resistant mycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitroJ.Microbiol Immunol,2001,45:617-620.。链接：/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3580&itool=AbstractPlus-def&uid=11592636&db=pubmed&url=http:/joi.jlc.jst.go.jp/JST.JSTAGE/mandi/45.617?from=PubMed【2】韩旭，辛德莉，肺炎支原体对大环内百旨类抗生素的耐药机制，实用儿科学杂志 2oo6年8月第2l卷第l6期【3】Mayumi Matsuoka,1 Mitsuo Narita,2 Norio Okazaki ，et al .Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in japan . Antimicrob Agents Chemother. 2004 December; 48(12): 46244630.。免费链接 url /articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15613304/url对肺外系统的影响重点 对中枢神经系统1)皮肤损害皮肤改变较常见，约占MP感染肺外表现的3 20 ，如红斑、斑丘疹、荨麻疹、出血性皮疹、过敏性紫癜、结节性红斑等，其中以斑丘疹、疱疹为最常见，大多见于发热期，一般持续12周消退，有的可表现为一过性皮疹。(2)神经系统损害 在MP感染肺外表现中，神经系统病变最常见，约为7。常有呕吐、头痛、惊厥等，表现范围从轻度脑膜刺激征到严重的神经病变，随病变程度及部位不同可有不同表现，如脑膜炎、脑膜脑炎、格林一巴利综合征、多发性神经根神经病、中枢性和周围性神经病变 。2030有神经系统后遗症。少数患儿可以中枢神经系统受累为首发表现。脑炎常与病毒性脑炎症状相似.脑电图可出现纺锤形慢波改变. 脑电活动的主要改变为各脑区弥漫性慢波(,增多和频段功率增强。EEG表现为正常节律背景后的多量,活动，部分病例活动呈阵发、短程、同步性出现；BEAM表现为,)频段功率明显增强，少数为广泛性低电位活动。这些改变和文献记载相一致。上述脑电图改变可能是非特异改变,需结合临床.MP脑炎的病理学改变主要为感染后脑炎的改变,包括脱髓鞘,血管周围水肿,炎性浸润,白质内出血,胶貭细胞增生,微血栓形成等,因此将其分为血管周围性脑炎和急性出血性白质性脑炎两类.在MRI表现为脑白质内脱髓鞘.货位灰质水肿.(3)心血管系统损害 出现面色苍白、气短、发绀、心悸、胸痛；心电图、心肌酶学异常等表现，常为心肌炎、心包炎、心包积液、心律失常、充血性心力衰竭，个别患儿以心血管损害为突出表现，多数为一过性或病状轻微，有些患儿可无任何心血管系统损害症状而仅心电图显示异常。(4)消化系统损害 表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，12-40患JLf-消化道症状，有的出现肝脾轻度大，ALT升高，表现酷似急性肝炎，多发生在疾病早期，大都随着疾病的好转而恢复(5)泌尿系统损害 MP相关性肾炎主要以急性肾炎综合征为主，如血尿、水肿、高血压、少尿、肾功能不全等，也有表现为肾炎性肾病综合征1佗J。肾脏病理损害的程度与临床表现相关。有资料表明，急性肾小球肾炎住院患儿中MP相关性肾炎高达27。胸膜病变 以往认为MP引起胸膜炎罕见借助x线检查至少有20肺炎患儿有少量积液，胸水用PCR检测MPDNA常呈阳性，一般无胸膜增厚，吸收较慢，病程较长，约需4周或更长。(7)骨骼及肌肉损害 l5-45患儿出现一过性 游走性关节疼痛和非特异性肌痛大、中、小关节均可受累，呈单个关节或同时多个关常疼痛，肌肉疼痛常不剧烈，可随病程而自行逐渐消失。血液系统损害 有些患儿可出现细胞减少或呈类自血病样反应、血小板减少和溶血性贫血等。对中枢神经系统感染的治疗:一般认为在使用抗肺炎支原体的大环内酯类药物使用,可使用激素,免疫球蛋白,严重者可使用血液置换术.最近报道免疫吸附可能对相关治疗有效。相关的材料可参考.外文资料，无抗生素治疗脑炎恢复病例的报道仍然有。但国外依旧缺乏对抗生素治疗支原体脑炎的指引。这与支原体脑炎感染的不确定性有关，也与药物难以通过血脑屏障有关。国外仍然建议使用强力霉素、大环内酯类及氟喹诺酮药物治疗，但是器通过血脑屏障欠佳。激素治疗仍然值得建议，虽然缺乏广泛的评估，但是最近有一篇综述有关激素治疗支原体脑炎的支持此做法。其中在14个严重患者中11个完全恢复意识。而早期未使用的激素的患者死亡率达44%（1432）.在MP脑炎中，建议使用小剂量延长治疗，尤其在重症病例。横贯性脊髓炎是否使用激素仍然值得争议。急性播散性脑脊髓炎仍然可以建议使用。丙种球蛋白并不认为有益支原体脑炎，但是有益于横贯性脊髓炎和多发性神经根炎。治疗纹状体脑炎急性期建议使用L-左旋多巴，可以减轻严重的椎体外束征。MP脑炎的相关文献，较为经典参考文献【1】王洪通，董宗祈 .肺炎支原体肺炎的肺外表现. 实用儿科临床杂志2003年l2月第l8卷第l2期重点文献: Tsiodras S, Kelesidis I, Kelesidis T, et al. Central nervous system manifestations of Mycoplasma pneumoniae infections. J Infect.,2005 ,51(5):343-54.而其肺外并发症多样 ,现在正在成为研究的热点。MP诊断主要有冷凝集试验，支原体分离培养、血清学检查和抗原检测，等实验室检查手段 。冷凝集试验阳性一般出现在肺部严重感染患者，而轻者很少出现。但是冷凝集试验阳性可出现在腺病毒，流感病毒感染，可能存在学共同抗体，所以限制其使用。而支原体的分离培养是确定病原体最可靠的方法 ,但临床标本中采集困难，病原体含量少 ,呼吸道杂菌较多 ,操作繁琐 ,盲目传代，需要特殊昂贵的培养基，培养周期达几周以上，同时敏感性达60，特异性则达100。所以很少用于商业应用不能用于常规检测。Antigen detection techniques抗原检测技术：包括直接免疫荧光，对流免疫电泳，免疫印染法，但是很少应用。DNA probes探针：由于放射性和高度敏感性限制使用。PCR 法检测 MP-DNA 快速、敏感 ,但要求操作技术高、仪器设备昂贵 ,不适用于一般实验室。血清学检查是重要的诊断 MP感染的方法 。一般针对支原体蛋白和糖脂两种抗原可产生不同抗体，现在主要针对其中P1蛋白宿主对支原体感染后产生抗体，成为血清检测手段。血清特异性 IgM 抗体一般其一般出现在感染后1-2周，而早于IgG。34 周达高峰 ,以后逐渐降低 ,1216 周左右消失，甚至但是亦可以维持几年。在一段较长潜伏期，临床症状将会得到证实。MPIgM提高可以较好阐述支原体急性感染。由于儿童少见于反复暴露机会，MP IgM认为对儿童病人更有显著意义。成年人在反复感染支原体，可能不会对支原体产生明锐MP IgM。在这些案例，可能直接产生IgG反应，它在发病第5周后才达到最大浓度。因为IgG-抗体反应是肺炎支原体感染最可靠，也是最晚期的反应，所以仅有IgG检测通常被视作确诊的标志。因此没有MP IgM并不表示排除支原体急性感染。当出现可能是MP IgM在急性感染后几个月到几年，也不能暗示支原体急性感染。IgA作为一个诊断性指标常被人们所忽略，可能更好表示在所有年龄段新近支原体感染。IgA相对于mpIgM，IgG在感染后出现更早，更快达到高峰，维持时间更短。大量的抗体形成于出现感染症状的3周内，从出现感染症状第5周起IgA和IgM抗体浓度下降。IgA-抗体浓度下降的速度比IgM-抗体的浓度更快。在对成年人和儿童的患者检测表明，IgA敏感性好，甚至在其他体液如尿里检查也有很好保证。其对蛋白完整的抗体反应。对病程较长和免疫球蛋白缺陷的患者有较好诊断价值。(有关补充)IgM-抗体是在发生特殊症状后约7天之后可以被检测到。在首发症状后的10-30天后可以检测到最大的IgM-抗体浓度。12-26周后IgM-抗体的滴定度将降低到无法检测的程度。IgM-抗体最频繁地出现于初期感染阶段，因此，在较年轻患者中能测到高浓度的IgM-抗体，而在大龄患者（很有可能再感染了的）中几乎测不出或测到极微乎其微的IgM-抗体。正由于其常有的再感染，IgM-抗体会被削弱并降低到检测不到的水平。在刚刚被感染的情况下，IgA-检测的结果清楚、敏感。大量的抗体形成于出现感染症状的3周内，从出现感染症状第5周起IgA和IgM抗体浓度下降。IgA-抗体浓度下降的速度比IgM-抗体的浓度更快。肺炎支原体感染IgG-抗体的出现要比IgA-抗体和IgM-抗体晚。它在发病第5周后才达到最大浓度。因为IgG-抗体反应是肺炎支原体感染最可靠，也是最晚期的反应，所以仅有IgG检测通常被视作确诊的标志。急性感染很少会有无IgA-抗体和IgM-抗体产生的情况。在这种情况下，诊断应更依赖于IgG-抗体的检测。CFT试验是应用最为广泛的诊断肺炎支原体-感染的血清学方法。它最致命的缺点就是由于全细胞抗原制备中LPS-分子交叉反应导致的低异性。显而易见地，具有较高特异性的结果来源于使用特制抗原的Elisa方法（如P1 肺炎支原体的粘结）。目前国内血清学检查检测特异性抗体的ELISA 法、颗粒凝集法等血清学方法。血清学检测是目前肺炎支原体实验诊断的主要方法,国内常用的有冷凝集实验、补体结合实验、酶免疫测定、明胶颗粒凝集实验和金标法等。冷凝集实验和补体结合实验因其特异性和敏感性较低，全细胞抗原制备中LPS-分子交叉反应导致的低异性。故已趋于淘汰;金标法一般只能得到定性结果,其临床诊断价值也较局限;酶免疫法和明胶颗粒法因其具有高度的特异性和敏感性而被广泛应用。酶免疫法和明胶颗粒法都有较高的敏感性和特异性,且有令人满意的一致性。但酶免疫法仍存在无法排除的干扰因素(因类风湿因子等)其定性结果仍需结合临床表现、病史及其他诊断结果才能最后判定支原体感染。某些关于支原体感染流行病学周期性改变，最近Lind et al.给予描叙。可能与下呼吸道感染有关。Jacobs认为是病原学基础与P1抗原黏附行的利用导致此种的改变。由德国和日本的相关研究经一步证实由P1抗原的变化导致改变，P1基因分叉改变进而导致特定抗体的改变可能是在最初感染后再次感染的。Cousin-Allery et al和Dumke et al通过限制性内切酶分析，扩增pcr分析，多序列分型，Western blotting，双向凝胶电泳等方法对来自欧洲和美国的标本试验，分析P1植物血凝素基因, ORF6 基因， P65 基因 和典型DNA限止片段，再次证实流行病学改变，并认为与地理和时间因素有关，最终导致亚型的改变。Ovyn et al.将 上述24种变异分为2种亚型。肺炎支原体抗体（IgM）人体感染支原体后则产生特异性的抗体IgM，检测这种特异性的抗体IgM，就是诊断支原体感染的敏感指标。这项检查有特异性，敏感性均强，而且操作简便等优点，是目前诊断支原体感染最常用的方法。价格不是很贵，100元左右，大多数的医院都开展了这项检查。滴度1:40判定为阴性，阴性结果为正常；滴度1:80判定为阳性，阳性结果表示受检者感染了支原体。滴度更高的有1:160，1:320，1:640，1:1280，1:2560等，滴度越高，一般可以认为支原体的感染越严重，越有可能出现肺外的感染。肺炎支原体荧光PCR检测（MP-DNA）这项检查的敏感性和特异性最强，是最准确的辅助检查方法（亦有介绍其特异性欠佳）。但是这项检查对设备和操作技术的要求很高，而且费用比较昂贵，不能普及。目前只有少数几家大医院开展这项检查。因此，这项检查不是常规检查的项目，一般不做。只有在病情需要时才做。血常规中性粒细胞绝对值和比例增高，淋巴细胞绝对值和比例下降，单核细胞绝对值和比例明显增高。血常规对诊断支原体感染缺乏特异性，很多细菌感染的病例，血常规也有类似的表现。诊断意义不大，只有在基层医院，没有更好的检查方法，采用血常规来初步估计。X线胸片检查临床表现已有解释,但是非特异性什么情况需要作肺炎支原体的相关检查？1 反复呼吸道感染（上感、支气管炎、肺炎），迁延难愈，病程超过2周2 发热、呼吸道感染，使用“青霉素”类和“头孢”类抗菌素治疗1周无效或效果不明显3 与确诊为“肺炎支原体感染”的患者有密切接触4 发热咳嗽患儿，血常规中单核细胞的绝对数和比例明显升高5 X线胸片提示有“非典型性肺炎”或“间质性肺炎”肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）诊疗新进展【概述】肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由mycoplasmal感染引起的呼吸道和肺部的急性炎症。基本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。其患病率占小儿肺炎总病例的10%30%，其感染最常见于519岁的学龄儿童和青少年。近两年发病率显著增加，其好发年龄有提前趋势。其肺外并发症如脑炎、心肌炎、肝炎以及与小儿哮喘发病关系已引起临床医师的高度重视。【病原学】支原体（Mycoplasmal）是目前所能发现的能在无生命培基中生长繁殖的最小的微生物。一种介于细菌和病毒之间的具有某些细菌特性的微小病原体。在自然界分布广泛。能通过细菌滤器，需要含胆因醇的特殊培养基，在接种10天后才出现菌落，菌落很小，很小超过0.5mm。病原体直径为125150mm，与粘液病毒的大小相仿，无细胞擘，故呈球状、杆状、丝状等多种多形态，革兰氏染色阴性。能耐冰冻。37时只能存活几小时。【流行病学】本病容易在学校,社区引起流行-Mp主要通过飞沫经呼吸道传播，传染源是患者和恢复期带菌者，人与人之间传播缓慢，与患者持续密切接触者比偶而接触的更多发生感染。平时见散发病例，全年均有发病，但以秋冬季较多。约每隔37年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚长，可达一年。如北京地区1990年流行自1990年1月至91年3月，持续一年二月之久。华北地区在90年代曾有两次流行。人群中感染率有10%左右。约3%-10% Mp感染者发生肺炎。除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊。学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，如1990年流行时北京儿童医院3岁以下婴幼儿病人占15%，最小一例为1岁半。痊愈后有的可携带病原体。【发病机制】目前认为MP感染的发病机制尚未十分明确，基本倾向于呼吸道上皮细胞吸附学说、免疫学发病机制和支原体直接侵入学说。1呼吸道上皮细胞吸附学说：病原的吸附作用造成了粘膜上皮细胞的破坏，同时释放一种有害物质过氧化氢，进一步引起组织损伤，这是肺炎支原体的主要致病方式之一。2免疫学发病机制：本病发病与体液免疫和细胞免疫均有密切关系。人体感染MP后体内先产生IGM，而后产生IGG和SIGA，初次感染时抗体效价不高，且无临床症状，此为隐性感染，随年龄的增长，可因反复感染致特异性IGM抗体效价逐渐升高，且出现临床症状，这也是年长儿发病率高的原因之一。由于mycoplasmal与人体某些组织存在部分相同抗原，在感染过程中常出现对脑、肺、红细胞膜、淋巴细胞、心肌细胞的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的免疫损伤，并出现相应的临床表现。3支原体直接侵入学说：有人直接从MP肺炎病人血液、胸腔积液、中耳分泌物或皮肤水疱中分离到肺炎支原体，因此提示支原体感染如同病毒一样，也发生肺炎支原体血症通过血液循环引起各系统器官的病变。【临床表现】一潜伏期 约23周（835天）。 二. 症状 1.肺部症状：轻重不一。大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在3741，大多数在39左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝），有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。M. pneumonia偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系，Berkwick(1970)报告27例哮喘儿童中复查有4倍增长。2.肺外症状：可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、StevensJohnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血，我们曾见2例以溶血性贫血为首发及主诉症状；多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。细菌性混合感染亦不少见。神经系统损害大量资料证实其发病率占MP感染的0.1%,占MP住院病例的7.0%,占非细菌性脑膜炎的5.0%.免疫低下者易并发,无季节性,好发年龄621岁.临床表现多样,多数病例先有呼吸道症状,相隔10天左右出现神经系统症状 .21.0%的病人呼吸道症状缺如,直接以神经系统症状起病.血液系统并发症MP感染的患者中33.0%76.0%有冷凝素升高.53.0%83.0%的患者血清Coombs试验阳性,网织红细胞明显增高,常发生亚临床溶血性贫血.其溶血机理多为直接针对红细胞抗原,系冷凝素抗体激活补体而发生溶血;也有人认为溶血是由MP感染使过氧化物产生增高,引起红细胞膜变性,导致自身免疫溶血性贫血.也有报道血小板减少的.心血管系统并发症一般认为MP感染所导致的心血管损害,可能由于MP直接侵袭和(或免疫损伤所致,而后者起了重要作用.表现为心悸,憋闷,心音低钝,心律不齐等,心电图检查提示 ST-T改变,传导阻滞,心肌酶谱异常.皮肤损害儿童MP感染并发皮疹的发生率为3.0%30.0%.男性居多,好发于520岁.80.0%MP感染患儿在出疹前平均11天左右有上感症状,皮疹形态多样,儿童和成人显著不同.有红斑,斑丘疹,水疱或大庖,斑点,丘疹,寻麻疹及紫癜等.但以斑丘疹和疱疹为多见.大多发生在发热期和肺炎期,持续约12周.有关皮肤损害的发病机理尚不清楚,究竟是由MP直接导致损害,或是MP为潜在存在,经激发后间接发病,有待于进一步研究.肌肉,关节损害肌肉,骨骼表现异常在MP感染过程中常见,大约有15.0%45.0%的患者可出现非异常性肌痛和关节痛.肌肉的改变有肌肉酸痛,肌红蛋白尿,肌痛等.在关节痛及关节炎中,主要是多个大,中关节的多关节症状,多呈游走性小关节受累少见.预后良好.发病机理尚不清楚.有认认为关节症状如同MP感染并发心肌炎,中枢神经系统感染症状一样,是由免疫病理损害所致,但目前尚缺少病原学上的直接证据.消化系统损害12.0%40.0%伴有胃肠道症状,大多为非特异性表现,如食欲不振,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,便秘等.常发生于疾病早期.肝大也常见,可伴有血清转氨酶升高,表现为急性肝炎,但大多数患者肝功能随肺部炎症痊愈而趋于正常.另外,MP感染引起消化道出血也有报道.其他损害MP感染除引起以上损害外,尚可引起泌尿系统损害,表现为镜下血尿,尿中白细胞,尿蛋白轻度增高.也可引起贫血,中耳炎,淋巴结炎,过敏性紫癜,反复鼻血,还可使哮喘患儿体内过敏抗体升高.值得注意的是支原体感染在新生儿也较常见.三.体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期叩诊可有轻度浊音，呼吸音减弱，有湿性罗音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。四.病程 自然病程自数至24周不等，大多数在812日退热，恢复期需12周。X线阴影完全消失，比症状更延长23周这久。偶可见复发。【辅助检查】1. 胸部X片检查多表现为单侧病变，约占80%以上，以右肺中下野多见，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。往往一处消散而他处有新的浸润发生，即所谓游走性浸润。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。2实验室检查1）冷凝集试验 血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至132或更高，阳性率50%75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第34周达高峰，以后降低，24月时消失。此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过132。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。2）血清特异性抗体测定 临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。人体感染肺炎支原体后,能产生特异性IgM和IgG类抗体。IgM类抗体出现早，一般在感染后1周出现，34周达高峰，以后逐渐降低。由于肺炎支原体感染的潜伏期为23周，当患者出现症状而就诊时，IgM抗体已达到相当高的水平，因此IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。如IgM抗体阴性，则不能否定肺炎支原体感染, 需检测IgG抗体。IgG较IgM出现晚，需动态观察，如显著升高提示近期感染，显著降低说明处于感染后期。由此提示IgG与IgM同时测定，可提高诊断率，达到指导用药、提高疗效之目的 。近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道。近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊断有快速特异性高优点。3）病原体 Mp培养分离是金标准，用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要23周。4）P1蛋白抗体检测 5）其他 白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs试验阳性。【诊断及鉴别诊断】根据典型的病史、临床表现、X线胸片，结合上述病原学检查，诊断mycoplasmal pneumonia可明确。但MP感染可引起肺外多种并发症,且临床表现多种多样,特别是以肺外表现为首发症状时,诊断较为困难.当以细菌或病毒感染等不能完全解释者,应想到MP感染的可能,可拍胸部X线片以发现肺内感染灶,同时做病原学相关检查,以协助诊断.本病有时须与下列各病鉴别：肺结核；细菌性肺炎；百日咳；伤寒；传染性单核细胞增多症；风湿性肺炎。均可根据病史、结核菌素试验、X线随访观察及细菌学检查和血清学反应等而予以鉴别。【治疗】 小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。1.一般治疗呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达12个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。护理 经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出2.对症处理 祛痰平喘 祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、沐舒坦等祛痰剂。由于咳嗽是MP的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，46mg/(kg次)，每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。氧疗：对病情重有缺氧表现者或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。3.抗生素的应用根据