腹膜透析置管术.doc

腹膜透析置管术 腹膜透析管必须具有适当的灌人及流出率，且在皮肤处应有防止感染的措施，此外，导管能安全置入，而不必行较大的外科手术。 【导管的类型】 (一)急性肾功能衰竭导管 因病情不宜外科手术插管时，可在床边穿刺插入导管，其导管有以下特点： 1细长或略弯曲。 2末端有大量的小孔。 3导管一侧有一根韧性导丝以便利引导。 4无预防细菌侵入(涤纶套)的装置。 5长期使用有小肠穿孔的危险。 6使用不宜超过3天以上，必须延长者应改用慢性导管或史换位置重新插入新的导管。 (二)慢性肾功能衰竭导管 慢性腹膜透析管是以硅橡胶制造，基本结构同急性导管，只是在导管出腹膜及皮肤处各有一个涤纶套，腹膜及表皮结缔组织长入套中，既可防止导管的移动，又可预防细菌侵入所致的感染。 1Tenckhoff直型管。 2Tenckhoff蜷曲型管腹腔内段蜷曲，管内段体积较大，管末端引流小孔较多，有利腹膜透析液的注入或引流。 3Toronto Western I型腹膜透析管。 4Lifecath透析管。 5鹅颈式(swan-neck)腹膜透析管。 6Valii式导管。 7Momcrief-Popovich腹透管，为鹅颈式腹膜透析管与蜷曲式导管相结合的腹膜透析管，具有两种导管的优点。 【置管过程】 1套针穿刺置管置管有一定的盲目性。 (1)适应证：不宜搬动的患者，床边置管。 (2)相对禁忌证： 1)曾经有过外科手术、肠粘连的患者。 2)昏迷或不配合的患者。 (3)插管步骤： 1)位置：选择正中或旁侧位进针，正中点位于脐下3cm处，旁侧位点则为脐与髂前上棘连线与腹直肌外缘的交界点。左、右侧均可。 穿刺前应仔细检查，防止穿破肿大的肝、脾、胃、肾、膀胱或其他病理改变的结构(如腹部肿瘤)。 2)消毒、麻醉：消毒皮肤后，在插管处的腹壁浅、深层注射2利多卡因约10ml。 3)切口：切开皮肤1 2cm，用血管钳分离至筋膜，用套管针刺入腹腔，拔出针芯，留下套管。注入含有15葡萄糖溶液的透析液14L，观察患者的呼吸情况。再从套管内插入导丝，拔除套管，腹膜透析管通过引导丝插入腹腔。拔出导丝后，腹水即可流出。缝合导管出口处皮肤并固定导管。 (4)并发症： 1)导管阻塞：液体流入缓慢且从伤口溢出。 2)血性引流液：腹膜透析管损伤腹壁血管或肠系膜血管，造成血性引流液，通常持续透析可转清。 3)严重并发症：腹腔内较大血管破裂，出液同血液，血细胞比容下降，休克应急诊剖腹探查。膀胱刺破，表现出无法解释的多尿或尿糖阳性。小肠穿孔，有食物粪渣或肠气排出，可保守治疗，但在肠壁愈合前不能恢复透析。 2手术置管是目前常用的方法，可在局部麻醉下或轻微全身麻醉下进行，包括经典途径和旁正中途径，两种途径均适应各种导管。 (1)经典途径 1)腹壁人口点选择与急性导管插入点相同。 2)全层腹壁分层切开至前腹膜并切开。 3)进入肠网膜前间隙(如网膜突出，可做网膜局部切除)。 4)以大的卵圆钳夹住导管尖端，送人腹腔内至左侧腹股沟韧带，在前腹壁与网膜及肠之间，或用导丝引导送人。 5)然后在深部涤纶套处关闭腹膜，腹膜及周围组织紧围着涤纶套。 6)另选皮肤出口点，做一段皮下隧道，皮肤出口点应与导管第2个涤纶套有2cm的距离。 (2)旁正中途径：从腹壁旁正中进入，经腹直肌鞘旁，可减少继发疝及腹膜管漏的发生率。进腹时，腹直肌纤维分开，放置后腹直肌鞘缝在导管深部涤纶套上，肌肉层也关闭。 (3)慢性腹膜透析管各种置入法的优点和缺点： 1)外科方法：是在直视下手术，可避免损伤，缺点是需要麻醉及较大的手术切口。 2)Tenckhoff穿刺方法：缺点是漏的发生率较高，因导管的位置不适当，可致引流障碍。 (4)预防感染：在插管前12小时及术后05小时口服抗生素，术后透析液中亦应加入抗生素预防治疗12天。 【腹膜透析导管的并发症】 与腹膜透析管有关的并发症主要有3种，即漏、流出困难和隧道、出口处感染，第1年并发症的发生率分别为7、17和14，各种腹膜透析管均有相似的问题。 1腹膜管漏 发生在使用后的第1周或第1个月，有水肿、体重增加和流出减少的患者更易多发。如果插管后立即进行CAPD，漏的发生率会更高。 漏发生后停止CAPD，一般可以好转，极少情况下更换腹膜透析管的位置，持续腹膜透析液外漏会增加腹膜炎的发生。 2液体流出困难即流出液体总量总是少于灌入量，并且无导管周围漏出的迹象。这往往发生在插管早期，也可发生在腹膜炎后或者腹膜透析的全过程，流出液含纤维蛋白或完全不能流出。 (1)原因： 1)导管扭曲。 2)肠道活动减弱。 3)肝素用量少。 (2)治疗： 1)溶栓治疗：可用链激酶或尿激酶治疗。可将5万7万U的尿激酶溶在40ml生理盐水中注入腹腔，等待2小时后抽干，也可重复使用。 2)治疗腹膜炎：流出液混浊或有腹膜炎体征时，应先针对腹膜炎治疗。 3)重放导管。 3感染 (1)出口处感染：首先局部应用抗生素，每天两次，无效时再全身使用抗生素，经治疗仍不能控制感染，应拔除腹膜透析管。 (2)隧道感染：可与皮肤出口处感染同时存在，其感染往往不易控制，且易诱发腹膜炎，因此应尽快拔管并使用抗生素治疗两周。 4其他并发症 包括涤纶套腐蚀、灌流时腹痛及腹壁疝。 (1)涤纶套腐