几种常见阴道病

几种常见阴道病的诊断和治疗 乌鲁木齐阳光妇科医院好不好 阴道炎的分类 1 细菌性阴道病10 脱悄性阴道炎2 假丝酵母菌阴道炎11 药物性阴道炎3 老年性阴道炎12 药物性阴道炎4 滴虫性阴道炎13 结核性阴道炎5 婴幼儿阴道炎14 非特异性阴道炎6 病毒性阴道炎15 阴道溃疡 急性和出血 7 淋菌性阴道炎16 放射性阴道炎8 阿米巴阴道炎17 过敏性阴道炎9 晓虫性阴道炎 冲洗对阴道微生态的影响 OnderdonKAB Enviorn Microbiol 1987 每当阴道生态环境改变和阴道免疫功能知衡 使正常阴道内的菌群失衡或感染致病病原体 则阴道容易发生多种阴道炎 阴道炎是女性的常见病和多发病 然而未引起妇女和医务人员的重视 阴道炎在教科书或现有的专业参考书中也均只有少数文字 对其未有深如的研究和叙述 也是客观上造成许多医务人员不重视各种阴道炎诊治的原因之一 实际各种阴道炎 尤其育龄妇女患阴道炎对妇科疾病和手术 对围生结局 母婴影响以及计划生育工作的开展等均十分密切的关系 阴道炎治愈标准及白带清洁度 浙江大学医学院附属妇产科医院石 复 阴道炎治愈标准 症状消失 体征恢复正常 病原体消失 阴道清洁度恢复正常 pH恢复正常范围 阴道清洁度 1度 MIC 见到大量阴道上皮细胞和大量阴道杆菌2度 MIC 见到阴道上皮细胞 少量WBC 有部分阴道杆菌 可有少许杂菌或浓细胞 3度 MIC 可见少量阴道杆菌 有大量浓细胞与杂菌 4度 MIC 未见阴道杆菌 创造少量上皮细胞外 主要是浓细胞与杂菌 正常阴道分泌物和常见阴道炎分泌物特征 特征正常BV滴虫性酵母性外观白色 灰白色 灰 黄 黄绿白色乳絮状 乳酷状 白色 均质 凝状粘稠奶油状泡沫状pH 4 5 4 5 4 5 4 5氨臭味 线索细胞 滴虫 菌丝体 BV诊治 浙江大学医学院附属妇产科医院 BV所致妇科 产科并发症 2 4 HIV感染 pH值升高 HIV生存能力和粘附能力升高 BV改变阴道分泌物的理化性质 改变宿主防御机能 使HIV易感5 不育和流产 输卵管因素不育症增加 助孕技术中BV者早孕流产率升高6 羊膜绒毛膜炎 胎膜早破 早产 低出生体重儿7 产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染 BV诊断 1 Amse诊断标准 线索细胞 氨试验 阴道pH 4 5 阴道均质稀薄分泌物 此4项临床特征中至少3项2 阴道G染色涂片 加德纳菌 动弯杆菌占优势 乳杆菌缺乏3 宫颈巴氏染色4 微生物酶快速检测 常用唾液酸酶活性 BV Blue 和脯氨酸氨肽酶活性检测5 微生物培养6 DNA探针 BV治疗 1 首选方案 甲硝唑500mg口服Bid 7 或0 75 甲硝唑膏5g阴道上药Bid 5 或2 氮洁霉素5g阴道上药Bid 72 替换方案 甲硝唑2g顿服 1 或氯洁霉素300mg口服Bid 7 3 孕期首选方案 甲硝浴250mg口服tid 74 孕期替换方案 甲硝唑2g顿服 1 或氯洁霉素300mg口服Bit 7 或0 75 甲硝唑膏5g阴道上药Bid 5 不主张用 注意事项 1 无症状BV不常规治疗 但应对拟行子宫全切术 附切术 乱宫术 宫腔镜等BV者治疗 避免术后感染2 性伴侣不常规治疗 但反复发作或难治性BV者的性伴侣应治疗3 有早产史的BV者及有症状的BV应治疗 降低早产率4 孕期氯洁霉素膏阴道上药不能降低BV孕妇的早产率 不主张用5 非孕期妇女可选用替硝唑治疗BV 甲硝唑安全性问题 孕期用甲硝唑安全 近40年孕期用甲硝唑其出生缺陷率未增高 FDA将甲硝唑改为B类 允许孕期应用甲硝唑 乳杆菌治疗 局部 全身使用乳杆菌治疗BV有效 国内外均有口服或阴道使用乳杆菌治疗BV报道 孕期筛查BV价值 降低BV所致早产率 花费一效益分析 可降低围产期感染率和产后子宫内膜炎发生率 不需全部孕妇进行BV筛查 但应对有早产史者筛查 防早产 BV致病菌耐问题 BV对甲硝唑 克林霉素有耐药 分别为10 和17 应加强监察 复发性BV 复发性BV指1年内反复发作4次或以上者 复发是指阴道内相关微生物再激活 而不是再感染 复发性BV因素 1 男性性交传染2 治疗不彻底3 未恢复乳杆菌为主的主要菌的阴道环境4 危险因素存在 复发性BV治疗 1 避免用阴道栓避孕2 口服克林霉素3 补充H2O2的乳杆菌4 有人提出复发性BV的巩固治疗 第一方案 每2W阴道用甲硝唑膏10d 6M 第二方案 开始用克林霉素膏治疗 之后于月经后用甲硝唑膏治疗 M 也有用替硝唑500mg口服Bid 2W或醋酸膏维持治疗 常见诱因 妊娠个人卫生糖尿病阴道pH大量应用免疫抑制剂阴道免疫大量使用广谱抗生素炎症E可与念头珠菌表面ER结合 促进粘附 菌丝形成嗜糖者胃肠道念珠菌阴道混合感染含高剂量E避孕药ALOS穿紧急化纤内裤抗肿溜治疗肥胖性交频繁局部温度 温度增加免疫缺陷综合征 发病机制 粘附 菌丝形成 释放侵袭性酶 假丝酵母菌通过菌体表面的糖蛋白与阴道宿主细胞的糖蛋白受体结合 粘附宿主细胞 菌体出芽形成芽管和假菌丝 菌丝可穿透阴道鳞状上皮吸收营养 假丝酵母菌大量繁殖 生长过程中分泌多种蛋白水解酶 激活补体旁路途径 产生补体趋化因子和过敏毒素 局部血管扩张 通透性增加 炎症反应 VVC的分类 单纯性VVC复杂性VVC发生频率散发或不经常发作复发性VVC严重程度轻一中重菌株种炎白假丝酵母菌非白假丝酵母菌宿主健康 非孕妇有不良因素如 未控制糖尿病 妊娠免疫抑制等 单纯VVC 短疗程敏感 可选用局部用药 也可口服 疗效相假 治愈率80 90 CDC推荐方案 1 阴道用药药物剂量及用法应用时限 天 克霉性1 软膏 1 d7 14100mg阴道片 1 d7100mg阴道片 2 d3500mg阴道片 单次使用硝酸味康唑2 软膏 1 d7100mg阴道片 1 d7100mg阴道片 2 d3制霉菌素10万U道片1 d142 口服用药 氟康唑150mg顿服 复杂性VVC RVVC 严重VVC 非白假丝酵母菌所致VVC 宿主免疫缺陷VVC 妊娠期VVC HIV感染者VVC RVVC VVC复发 指经过VVC治疗 症状和体症消失 真菌学检查 一 后又出现症状 真菌学又阳性 RVVC 一年内复发4次或以上 RVVC治疗包括强化治疗和维持治疗强化治疗 应适当延长疗程 局部用药7 14天氟康唑150mg顿服 72小时后再用1次维持治疗 RVVC强化治疗后需维持治疗6月克霉唑500mg阴道片1 W氟康唑100 150mg1 W伊曲康唑400mg1 M维持治疗仍有30 40 复发 严重VVC 外阴皮肤弥漫性红斑 水肿 皲裂 对短疗程反应差 应延长局部用药7 14 或氟康唑150mg顿服 72小时后再用1次非白假丝酵母菌所致VVC 目前无特效治疗 非氟康唑类药物延长应用7 14天 如出现复发 可局部位用硼酸胶曩600mg1 d 2W 持续复发者可给制霉菌素阴道片10万u1 d维持 宿主免疫缺陷VVC 短疗程不敏感 纠正患者原发病同时延长疗程7 14天妊娠期 唑类药物局部应用7天 禁用器唑类口服药物 HIV感染者VVC HIV感染者的VVC较未感染者高 与免疫缺陷程度有关 治疗与HIV 一 同 不提倡对HIV感染者预防性使用唑类药物 VVC性伴侣治疗 VVC通常不由性交传播 因此对性伴侣不常规治疗 反复发作者需对性伴侣治疗 少数男性由龟头发红 刺痒 不适 局部用抗真菌药物 假丝酵母菌同其他真菌感染一样 完全依靠唑类抗真菌药 其疗效有限 目前仍以抗真菌治疗为主 研究中的新的抗真菌药 普那米星 Pradimicins 棘白霉素 Echinocandins 一 抗真菌替代治疗 一 乳酸杆菌 常用乳酸及含乳酸杆菌的胶曩 认为阴道假丝酵母菌由肠道移生 故采用口服活性乳酸杆菌治疗 口服或局部应用乳酸杆菌的疗效与阴道细胞的黎附力有关 人阴道分离出的乳酸杆菌株与阴道上皮细胞的亲和力高于经口服者 口服酸乳 每天食用240ml含活性乳酸杆菌的酸乳或每日摄入含嗜酸乳杆菌的乳制品连续6个月 结果发现阴道和肠道内假丝酵母感染发生率低于食用者3倍 二 阴道冲洗 体外试验 冲洗液可选择性杀死病原微生物 含抗菌药物和碘的冲洗液可杀死阴道内包括乳酸杆菌在内的所有菌群 乳杆菌通过产生过氧化氢可降低阴道pH 维持阴道酸性环境 不利于病原微生物生长 阴道冲洗治VVC 75例病人分2组 给予0 1 苄达明盐水和安慰剂 同时口服抗真菌药物 结果未显示冲洗治疗阴道炎的优越性 阴道冲洗可增加PID 每月冲洗3次或以上者 PID发生率是不冲洗者3倍 因此不提倡阴道冲洗治疗阴道炎 三 硼酸 常用硼酸治疗对抗真菌药物耐药的复发性及慢性阴道炎 用法 硼酸胶囊600mgQ N 2W硼酸胶囊600mg2 W 可预防复发 多个疗程真菌治疗无效 改用硼酸胶囊栓2 d 2W 2周后仍未正常者于月经期给予硼酸1 d 5 共4M 所有病人随访6月 治愈率98 光滑念珠菌所致VVC合并BV者 用硼酸治愈率81 四 茶树油 最初茶树油用于BV的治疗 后发现对假丝酵母菌感染有效 抗多种真菌作用一对白色 光滑 近平滑念珠菌有效 剂型一阴道栓 霜 软膏等 Q N置阴道 6 五 大蒜素 可全身或局部用药 有抗真菌作用 阴道栓Q N置阴道 6 免疫治疗 VVC的发病和复发均与免疫机制有关 VVC有免疫应答及细胞因子方面的改变与研究1 IL 4基因转变 使有防御作用的Th1型反应转换成无防御作用的Th2型 影响酵母菌应答质量 2 IL 10在防御中的作用有争议3 IL 12在抗假丝酵母菌反应中核心地位4 Y干扰素基因 巨噬细胞集落刺激因子 CD4 CD8 自然杀伤细胞释放的主要活性细胞因子 在体外表现杀假丝酵母活性 免疫接种 细胞介导免疫反应 CMI 在VVC防御中占重要地位 通过免疫接种诱导体液免疫或CMI 有效清除入侵的假丝酵母菌 达到预防感染目的 接种后产生保护性抗体 可识别抗原 使机体免疫假丝酵母菌感染 目前用于免疫接种的研究 分泌型天冬氨酸蛋白酶家族 65kda甘露聚糖蛋白 杀伤性真菌毒素受体 假丝酵母菌接种后产生特异性1gA 1gG 1gM抗体 在局部防御中起作用 真菌免疫治疗将不再是遥远的事情 将成为希望治疗之一 VVC的Soble分类 1998年soble提出VC分为单纯型和复杂性 单纯型为正常非常孕宿主发生的散发和由白念菌所致的轻 中度VVC 复杂型为复发性 重度 非白念菌所致VVC 或宿主为未控的糖尿病 免疫抑制和衰竟患者 按瘙痒 外阴阴道出血 水肿 抓痕或破裂评分 评分 分为重度VVC 复发性VVC 复发性VVC是复杂型VVC拭目以待一种形式 指一年发作 次 大多复发型VVC患者为正常宿主 对咪唑类敏感的白念菌引起 复发主要是宿主因素 而非新感染 因毒力较大 耐药的念珠菌引起 VVC治疗 1 急性VVC咪唑类抗念珠菌对急性VVC的治愈率为80 90 非念珠菌对多种咪唑类抗念珠菌耐药口服缓解症状慢 对症状严重者在治疗最初48小时应同时局部用药目前倾向短疗程口服和局部制剂 2 复杂性VVC 应去除病因 治疗应包括初步治疗和巩固治疗巩固治疗包括每月月经期顿服氟康唑150mg 或每月月经期分两次口服伊曲康唑400mg3 耐药VVC 每日阴道内放置硼酸制剂600mg10 14d每隔日或每周2次放硼酸制剂可用于复发性VVC4 HIV感染合并VVC 发病增多5 妊娠合并VVC 婴儿出生后1 2W易发生念珠菌败血症无症状者在孕28 32周进行念珠菌筛选 中华妇产科分会拟定VVC治疗方案 单纯性VVC复发性VVC妊娠期VVC阴道用药 强化治疗 阴道用药 咪康唑栓400mgqd 3口服用药 咪康唑400mg d 3200mgqd 7氟康唑150mg第13d200mg d 7口服克霉唑100mgqd 7伊曲康唑200mghid 2克霉唑500mg 1500mgqd 1阴道用药 100mgqd 10制霉菌素10万uqd 15咪康唑栓400mgqd 7制霉菌素10万u d200mgqd 14 10 14d或口服药 克霉唑100mgqd 14克霉唑500mg1 W 6Ms伊曲康唑500mgqw 2口服用药 200mgbid 1氟康唑150mg 1维持治疗 伊曲康唑 100mgbid阴道用药 1 m维持治疗 咪康唑栓400mg氟康唑3d M 6M150mg ms 外阴阴道念珠菌病 细菌性阴道病 BacterialVaginosis BV 曾用名 非特异性阴道炎 1894年 嗜血杆菌阴道炎 1955年 棒状杆菌阴道炎 1963年 加德纳菌阴道炎 1980年 1984年瑞曲召开专题会命名细菌性阴道病 称细菌性是因阴道内有大量不同的细菌 称阴道病是临床及病理特征无炎症改变 病因及病理生理机制 本病非单一致病菌引起 是多种致病菌共同作用的结果 正常阴道内以产生H2O2的乳杆菌占优势 BV时产生H2O2的乳杆菌减少而其他微生物大量繁殖 主要有加德纳菌 幼弯杆菌 类杆菌 消化链球菌 人支原体等 以厌氧菌居多 这些微生物可以增加100 1000倍 随策生物繁殖 其代谢产物使用阴道分泌物的生化成分发生改变 1 pH升高 2 胺类物质 尸胺 腐胺 三甲胺 有机酸 酶 转多糖酶 唾淮酸酶 醚脂酶 1gA蛋白酶 增加 胺类物质可使阴道分泌物增多并有臭味 酶和有机物可破坏宿主防御机制一溶解宫颈粘液 促进微生物进入上生殖道 引起炎症 微生物群改变可能与多个性伴 频繁性交 阴道灌洗使用碱化有关 碱性环境不利于乳杆菌的粘附和生长 利于加德纳菌等厌氧菌生长而发生BV BV诊断 灰白色均质白逞 阴道分泌物氢氧化钾试验 阴道pH 4 5 线索细胞 4个临床标准中的3个 BV blue 脱落细胞涂片 找线索细胞 G染色诊断 细菌代谢物测定 微生物培养 线索细胞即脱落的阴道鳞状上皮细胞 黎附有大量的加德纳菌 长0 5 1 2um 上皮细胞互相粘成团 细胞边缘破碎不齐似锯齿状 表面粗糙 有许多大小不等颗粒成斑点 核结构模糊不清或碎解 有时细胞呈溶解样 BV革蓝氏染色诊断标准 乳十菌 G 大杆菌 常呈链状排列 加德纳菌 G 或G 小杆菌 幼弯杆菌 革蓝氏染色变异 弯曲 弧形的小杆菌 普雷沃菌 G 杆菌 革蓝氏染色标准为 每个高倍镜视进驻下 1 形态典型的乳杆菌 5 2 两种或两种以上其他形态细菌 革蓝氏小杆菌 弧形杆菌或革蓝氏阳性球菌 6 BV为正常菌群失调 经菌定性培养在诊断中意义不大 目前已有细菌性阴道病试剂盒供临应床应用 BVBlue 但假阳性率高 BV治疗 选用抗厌氧菌药物 主要有甲硝唑 克林霉素 甲硝唑抑制厌氧菌生长 而不影响乳杆菌生长 但对支原体效果差 口服药物 首选甲硝唑400mg2 3次 d 7 或甲硝唑2g 单次口服 或克林霉素300mg2 d 7 甲硝唑单次口服不如连用7d效果好 局部药物 2 克林霉素软膏阴道涂布 每次5gQN 7 或甲硝唑泡腾片200mgQN 7 14d 局部用药与口服用药疗效相当 治愈率80 左右 性伴治疗 不需常规治疗性伴治疗并未改善效果或降低复发 妊娠期BV治疗 本病与不良妊娠结局有关 对任何有症状的妊娠及无症状的高危孕妇 有胎膜早破 早产史者 均应BV筛查和治疗 本病在孕期有合并上生殖道亚临床感染可能 多选口服 甲硝唑200mg3 4次 d 或克林霉素300mg2 d 7 甲硝唑对啮齿类动物有致癌作用 别的动物无 FDA认为甲硝唑对人类致癌风险很低 MayoClinic研究771名滴虫患者使用甲硝唑 监测10 20年 未发现有致癌作用 1387名妇女服用甲硝唑未发现她们的