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药物临床使用注意事项 浙江大学医学院附属邵逸夫医院楼伟建 一 用药的基本知识 药物的概念药物的分类与来源用药的目的合理用药相关的政策法规与临床处方相关的药品分类 药物的定义 药物是指用于预防 治疗和诊断疾病 有目的地调节人的生理机能并规定有适应症 用法和用量的物质 包括中药材 中药饮片 中成药 化学原料药及其制剂 生物制品 放射性药品 血液制品和诊断药品等 实际上 在国内药物与药品这两个名词常相互通用 在含义上没有严格的区别 只不过药物的适用范围更广一些 而药品又有某些产品的属性 药物的分类和来源 1 我国按理论体系分 中药 传统药 指按我国传统医药理论用于防治疾病的药物 来源 自然界 动物 植物 矿物 分类 按药理作用或功效 药用部位 化学成分 自然系统及其它 西药 现代药 指按现代医药理论用于防治疾病的药物 来源 部分来源于自然界 人工合成 如化学药品 生物制剂 如疫苗 抗菌素 抗毒血清等 分类 通常按药理作用分类 2 药物来源 天然药物合成药物基因工程药物 药物开发的几个阶段 用药的目的 预防 诊断和治疗病症 调节机体生理机能 增强体质 增进身体和心理健康 有计划地繁衍后代 非法滥用 兴奋剂 吸食麻醉药品 精神药品成瘾 合理用药的概念 合理用药 就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础 安全 有效 经济 适当地使用药物 但是迄今为止 对合理用药概念的界定并不明确 对其深刻内涵的理解仍然停留在字面上 合理用药概念的本质上是动态发展的 合理用药要求 1985年内罗毕国际合理用药专家研讨会提出合理用药要求 对症开药 供药适时 价格低廉 配药准确 以及剂量 用药间隔和时间均正确无误 药品必须有效 质量合格 安全无害 合理用药标准 1987年who的合理用药标准有5条 开具处方的药物应适宜 在适宜的时间 以公众能支付的价格保证药物供应 正确地调剂处方 以准确的的剂量 正确的用法和用药日数服用药物 确保药物质量安全有效 政策法规 药品管理法 药品管理法实施细则 药品分类管理制度 医疗机构药事管理暂行规定 处方管理办法 麻醉药品和精神药品管理条例 药品不良反应报告和监测管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 国家基本药品目录 基本医疗保险药品目录 卫生部 医政司 国家食品药品监督管理局 与临床处方相关的药品分类 处方药与非处方药 otc 按付费方式分类 自费 医保 医保 限制性 按临床管理分类 普通药限制性使用的普通药麻醉药品精神药品医疗用毒性药品放射性药品戒毒药品 二 临床用药相关知识 临床用药相关参数药物基本剂型 给药方式及特点药物不良反应药物相互作用特殊患者的用药 临床用药相关参数 半衰期血浆蛋白结合率生物利用度起效时间达峰时间血药浓度 年龄体重体表面积肌酐清除率 药物基本剂型 给药方式及特点 基本剂型 全身用药剂型 口服 合剂 糖浆 片剂 糖丸 缓控释 粉剂 胶囊 舌下 片剂 气雾剂 直肠给药 栓剂 直肠灌注 吸入剂 气体 蒸汽 注射 皮下 肌肉 静脉内 输注 局部用药剂型 皮肤 软膏 霜剂 洗剂 糊剂 感觉器官 滴眼剂 软膏 滴耳剂 滴鼻剂 口服 局部 片剂 合剂 直肠 局部 栓剂 灌肠剂 阴道 片剂 卵形剂 霜剂 吸入剂 局部 气雾剂 粉剂 给药方式及特点 口服剂型疗效 不确定的吸收和首过效应 逐步见效安全性 低峰值 不确定的吸收 胃肠道刺激方便 处理 儿童 老年 注射疗效 见效快 无首过效应 剂量准确安全性 可能过量 无菌要求高方便 疼痛 需要经专业训练的工作人员 比口服费用高舌下含服和气雾剂疗效 作用迅速 无首过效应安全性 容易过量方便 气雾剂使用困难 片剂易使用 给药方式及特点 直肠制剂疗效 不确定的吸收 无首过效应 疗效快速安全性 局部刺激方便 恶心 呕吐和给药困难外用制剂疗效 局部浓度高 有限的全身渗透安全性 抗生素过敏 少见副作用方便 部分阴道给药较困难吸入气体和蒸汽疗效 见效快安全性 局部刺激方便 需经训练的工作人员处理 注射剂常见给药途径及特点 药物不良反应 药物不良反应 简称adr 系指合格的药品在正常的用法用量下出现的有害的和与用药目的无关的反应 严重不良反应引起死亡致癌 致畸 致出生缺陷对生命有危险并能导致人体永久的或显著的伤残对器官功能产生永久损伤导致住院或住院时间延长 药物不良反应 药源性疾病 药物引起的药品不良反应时间较长或发生的程度比较严重 造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性 器质性的损害 与药品不良反应不同的是药源性疾病并不限于正常的药物用法用量 它还包括过量和误用药物所造成的损害 药物热 药物热即是药物本身引起的发热 在临床上常与疾病所引起的发热相混淆而不易鉴别 药物不良反应 不良反应与不良事件区分不良反应 不良作用 是一种不良的结果 它是由药物的某种性能引起的 而不良事件是患者服药时发生的一种不良结果 它的发生不一定与这种药物有关或根本无关 这是一个重要区别点 信号 signal 对某一不良事件和药物之间可能的因果关系所作的信息报道 这种因果关系以往完全不清楚或文字记载不完整 起动信号通常需要一篇以上报道 取决于事件的严重性和信息的质量 药物不良反应 a型药物不良反应 剂量相关的不良反应特点 为药理作用增强所致 常和剂量有关 可以预测 发生率高而死亡率低 b型药物不良反应 剂量不相关的不良反应特点 与正常药理作用无关 和剂量无关 难预测 发生率低而死亡率高 c型药物不良反应 近年来 国外把一些潜伏期长 用药与反应出现时间关系尚不清楚的药品不良反应如致癌反应 或药品能提高常见病发病率的反应称为c型adr 特点 背景发生率高 用药史复杂和不全 反应不呈典型a型和b型 无药代动力学时间关系 期长 发生机制难以确定 重现性差 药物不良反应 国际医学科学组织委员会 简称cioms 推荐用下列术语和百分率表示药物不良反应发生频率 十分常见 10 常见 1 10 偶见 0 1 1 罕见 0 01 0 1 十分罕见 0 01 报告的时限 一般的 一个季度新的 严重的 发现之日起15日及时 死亡 药物不良反应有些是很难避免的 有些是可以避免的 用药时注意下述几点可预防或减少不良反应的发生 了解患者的过敏史或药物不良反应史 老年人病多 用药品种也较多 医师应提醒患者可能出现的不良反应 至于小儿 尤其新生儿 对药物的反应不同于成人 其剂量应按体重或体表面积计算 用药期间应加强观察 孕妇用药应特别慎重 尤其是妊娠头三个月应避免用任何药物 若用药不当有可能致畸 哺乳妇女用药应慎重选择 药物不良反应 肝病和肾病患者 除选用对肝肾功能无不良影响的药物外 还应适当减量 用药品种应合理 避免不必需的联合应用 还应了解患者自用药品的情况 以免发生药物不良相互作用 用新药应时 必须掌握有关资料 慎重用药 严密观察 应用对脏器功能有损害的药物时 须按规定检查器官功能 注意药物不良反应的早期症状 以便即时停药和处理 防止进一步发展 应注意药物的迟发反应 这种反应常发生于用药数月或数年后 如药物的致癌 致畸作用 药物不良反应 某些药物临床常见特定性的不良反应 青霉素 头孢类 过敏性休克他汀类 肝损 肌肉酸痛氨基糖苷类 肾 耳毒性acei类 干咳 高血钾阿司匹林 长期或大剂量 消化系统溃疡硝苯地平 脸潮红 踝足浮肿胺碘酮 甲状腺功能紊乱 间质性肺炎华法林 出血地高辛 恶心 呕吐化疗药 恶心 呕吐 脱发 血象变化 骨髓抑制 药物相互作用 药物相互作用 指同时或前后使用两种或两种以上药物时 在体内产生作用的干扰 或在体外容器内就发生药物性质的改变 结果使药物疗效发生量变或质变 这些药物的相互作用 可能是有利的 也可能是有害的 但一般所谓的药物相互作用都是指两种或两种以上的药物在病人体内共同存在时而产生的一种不良影响 药物相互作用 分类根据药物相互作用机理 药剂学 药效学 药动学根据作用性质 有利的或有害的 不良的 根据不良的药物相互作用的程度 轻度的 中度的 严重的 机理药剂学机理 主要是与理化性质相关药效学机理 药效学上具有激动或拮抗作用的药物合用时通常发生在靶部位药动学机理 吸收分布代谢消除 药物相互作用 药物相互作用临床策略易引起药物相互作用的人群患各种慢性疾病的老年人 多器官功能障碍者 需要长期药物治疗的病人 接受多名医生治疗的病人易引起药物相互作用的药物华法林 地高辛 乙胺碘呋酮 氨茶碱 茶碱 苯妥英钠 红霉素 喹诺酮类 环孢素 利福平 异烟肼 酮康唑 多价金属阳离子 药物相互作用 药物相互作用临床策略了解病人使用的所有药物利用当前的参考资料和di软件系统尽可能少地合用药物药物相互作用的临床判定绝对禁止 相对禁止 注意事项 引起重视 许多药物相互作用的问题可以通过相应的调整得到解决 药物相互作用实例 羟氨苄青霉素 克拉维酸钾 gs洛塞克粉 非专用溶媒 厂家提供 速尿 氨基糖苷类维拉帕米 美托洛尔acei类 螺内酯头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 左旋多巴 苄丝肼 美多芭 福松 其它口服药喹诺酮类 口服 含多价金属离子的药物双膦酸类 食物培多普利 食物培菲康 口服抗生素 药物相互作用实例 华法林 水合氯醛华法林 胺碘酮 氯霉素 华法林 利福平 苯巴比妥 华法林 人参青霉素 丙磺舒氯雷他定 青霉素皮试地高辛 葡酸钙注射液地高辛 麻黄素滴鼻液茶碱 环丙沙星西地那非 硝酸酯类药物拜斯亭事件双硫仑样反应 头孢类 酒精 特殊人群的用药 老年患者 生理生化功能通常会发生较大改变 且通常伴随多种疾患 对治疗指数低个体差异较大的药物更要重视 儿童 不是小型成人 其各种生理生化功能方面更具特性 由于小孩的年龄 体重 器官发育逐年增长 体重差异较大 用药的适宜剂量有较大差别 一般以成人剂量为基准 按小孩的年龄 体重和体表面积折算 婴儿以月计 1岁以上儿童以年龄计 特殊人群的用药 妊娠和哺乳 用药既要考虑到药物在母体内的药动学特点及其药效发挥 还应考虑到药物经胎盘对胎儿或通过乳汁对新生儿的影响 fda妊娠用药的分类 a b c d x 权衡利弊 社会伦理 几乎所有药物均能进入乳汁 并可被婴儿所吸收 人工喂奶 特殊人群的用药 肝脏疾患 肝药酶活性降低 合成蛋白减少 肾脏疾患 影响药物的排泄 肌酐清除率 肝肾疾病可能影响对胆汁的排泄 其他 胃全切 十二指肠全切 血透病人 机械操作者 驾驶员 车床工 三 认识药品 药物名称组成成分性状临床应用药理注意事项不良反应 药物相互作用给药说明用法与用量制剂与规格商品的属性 认识药品 药物名称 通用名 中文通用名 英文通用名 商品名 英文名称 汉语拼音 化学名称组成成分 活性成分 非活性成分 赋形剂 助溶剂 抑菌剂 稳定剂等辅料 性状 外观理化特性临床应用 适应症 说明书以外的用法 药理学 药效学 类别 基本药理作用和作用机制 抗菌谱 药动学 药物的起效和持续时间 吸收 分布 代谢 排泄和体外清除等 认识药品 注意事项 禁忌症 慎用 特殊人群 高龄 年幼 妊娠 哺乳 代谢酶缺乏者等 用药前后需检查和监测的指标 对检验值和诊断的影响 不良反应 副作用 过敏 耐受性 耐药性 依赖性 急性毒性 过量 误用及处理 和慢性毒性 三致 严重不良反应的处置药物相互作用 药物 药物 药物 食物 认识药品 给药方法 1 剂量 日剂量 起始剂量 维持剂量 最大剂量 极量 频度 给药方式 疗程 2 特殊人群 小 老 肝 肾 透析及其它特殊病理生理状况 注射液配伍 特殊给药条件 特殊给药时间和方式 剂型和规格 储藏方法 需配数量 价格及付费方式 药品管理类别 认识药品 商品特性 批准文号生产批号有效期制造公司 处方依据 相关的法规相关的医院用药