临床路径管理方案.....doc

八一总场医院开展临床路径管理工作方案临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要任务之一，是医疗管理向专业化、精细化发展的主要抓手，是持续改进和提高辖区医疗质量、保障区域医疗安全、改善医患关系、适应人民群众就医需求的有力举措。为有序推进我医院开展临床路径管理工作，结合实际情况，制定本方案。一、加强领导，健全组织机构成立医院临床路径管理领导小组，组长由院长符国策担任，副组长由副院长黄繁担任，成员：邓先明、刘桂芳、符章元、张凤莲、梁保光。领导小组下设办公室，地点设在医务办。负责医院开展临床路径的管理工作。二、加强管理，健全各项制度为有效推进临床路径管理工作，各科要建立例会制度、分析报告制度和定期评估制度。适时召开医院主管领导和科室负责人会议，听取临床路径管理工作进展情况，交流临床路径管理工作经验。 开展临床路径管理的科室，应当建立培训、督查、分析、评估、申报、统计等工作制度。医院要对临床路径管理的重要意义、工作流程进行全员培训。要严格实行责任制，做到责任到人，指标到人，每月至少进行1次督查和评估，及时研究解决问题。开展临床路径管理的科室，要向本院领导小组提出申请，经医院批准后方可正式开展，并每月常规统计病种评价相关指标的数据，向医院主管部门报告。三、精心组织，稳步有效推进第一阶段(启动阶段)。主要任务包括：各医院制订本院具体试点工作目标和实施方案，对医院人员进行全员动员、教育和培训，制作实施临床路径所需的各类文本、调试信息系统，制定并完善本院开展临床路径管理工作的相关制度，对实施临床路径的科室和相关部门人员进行综合培训，根据情况进行本院的基线调查等。以上工作在2011年8月底前完成。第二阶段（确认阶段）。主要任务包括：确定本院拟开展临床路径管理的专业和病种。根据卫生部印发的各病种临床路径样本，制定本院的临床路径及相关文本。医院专家组修订本院的临床路径等。此项工作在2011年9月底前完成。第三阶段（实施阶段）。主要任务包括：科室组织实施卫生部规定病种的临床路径，医务人员作好临床路径实施的各项记录，实施小组对临床路径变异情况进行预测，对患者退出临床路径进行记录和分析，医务办对工作进行督导检查等。此项工作在2011年10月底前完成。第四阶段（评估阶段）。主要任务包括：各科使用卫生部单病种相关非特异性指标评估进行自我评估，每月1次。并使用卫生部患者满意度调查表进行满意度调查。2011年12月底前，医务办对开展临床路径工作进行抽查。2012年以后，将根据需要实行不定期评估。四、明确责任，确保工作落实（一）工作任务 我院对照卫生部下发的临床路径管理病种，根据各科室业务开展相应的临床路径管理工作。我院应实行不少于5个病种的临床路径管理。（二）进度安排1、8月20日以前，各科将临床路径管理联系人姓名、职务及电话报医务办。8月25日前完成各科管理组织的建立，并正式运行。2、8月30日以前，各科将开展临床路径的实施。3、9月10日前，各科上报本科室开展临床路径的专业和病种名称报告表。4、10月10日前，各科统计上报临床路径管理进展调查表同时上报临床路径变异情况分析。 2011年5月20日输血核对核查制度核对核查是保证输血安全的重要措施，应贯穿于输血相关的各个环节，各工作人员必须严格执行。一、输血申请经治医师应认真填写输血申请单，逐项填写患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病室、床号等患者识别信息，准确填写患者血型，认真填写临床诊断、输血指征，准确填写既往输血史，是否孕产妇、第几孕第几产，患者主要的血液化验指标，准备输入的血液成分和输入量等。二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对和验收。三、血型检测和交叉配血环节1、实验室人员按照化验单对患者身份进行识别和准确核对。按照化验单对血样标本进行认真核对。2、对患者的血型进行正反定型，一人当班的时候自己进行复查，两人当班时，由第二人进行复查。确保血型定型结果准确无误，正确率100%，误差率0%。3、交叉配血时，检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。4、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。四、血液入库核对1、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号条形码，储存条件）等。2、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。3、做好储血冰箱等的温度观察和记录，每日三次。五、发血环节1、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。六、输血环节1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理输血“三查七对”制度1.三查1.1查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。1.2查血液质量，有无变色凝块溶血