宽QRS波心动过速.doc

宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速是指QRS波群时间120ms，频率100次/min的心动过速。室上性心动过速（SVT）是激动起源及传导径路不局限于心室的心动过速。室性心动过速（VT）是限于心室内激动及传导的心动过速。 1 宽QRS心动过速的原因 1.1 室性心动过速 为最常见原因，占70%80%左右。1.2 室上性心动过速伴发症 （1）室内差异性传导;（2）束支主干传导阻滞;（3）旁道前传型预激征。 2 室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导的鉴别诊断 2.1 临床鉴别 2.1.1 有无器质性心脏病史 VT多见于器质性心脏病者，若有心肌梗死史，则首先考虑VT。SVT多见于无器质性心脏病者。 2.1.2 发作时血液动力学表现 过去的观点认为血流动力学稳定者为SVT，不稳定者为VT，然而此观点有片面性，因为多数特发性VT血流动力学稳定，部分SVT伴室率过快及发作时间较长时可表现血流动力学不稳定。 2.1.3 心动过速终止方式的鉴别 心动过速终止方式的鉴别价值有限。 2.2 心电图鉴别 体表心电图操作简便，经济，仍是十分重要的鉴别手段，因此熟练掌握鉴别要点显得尤为重要。2.2.1 SVT和VT心室率重叠大，无鉴别意义 准确测量节律有一定意义，前者R-R间期互差10ms，后者R-R间期互差100ms则为VT。 2.3.2 QRS波同向性诊断 V 1 V 6 导联QRS波同向性诊断为VT，但应除外A型预激征（正向同向性）。 2.3.3 V 1 和V 6 的QRS波形态 （1）呈右束支阻滞型时，若出现下列特征，应考虑VTV 1 呈单向R波或双向的qR波;若呈RSR型，振幅RR即左兔耳征;V 1 的R波宽度30ms;V 6 R/S30ms;V 1 呈rS型，rS间期60ms;V 6 导出现Q波，呈qR，QS型。 2.3.4 Brugada P阶梯诊断法 （1）V 1 V 6 导联均无RS型QRS波（即呈QR，QRS，QS，R，rSR，R sr1 型），诊断为VT。特异性100%，敏感性21%。（2）任一胸导联呈RS时，且RS间期100ms，诊断为VT。特异性98%，敏感性66%。（3）有房室分离者，诊断为VT。特异性98%，敏感性82%。（4）胸导联V 1 和V 6 QRS波同时具有VT形态特点，诊断为VT。特异性96.5%，敏感性98.7%。 上述四步诊断法中任何一步可明确VT，则可停止下一步分析，若每一步均否定VT，则诊断为SVT伴室内差异传导。 3 室性心动过速与旁道前传型预激征的鉴别 出现以下情况，可排除旁道前传型预激，诊断为VTV 4 V 6 QRS主波向下;V 4 V 6 QRS波呈qR型;“无人区”电轴;心动过速伴有房室分离。通过以上方法和步骤最终仍不能肯定诊断时，则诊断VT较为合理和安全，也应按VT进行治疗，切忌盲目使用洋地黄类及异搏定等药物。 1 诊断 八步法 1.1 心电图即时分析诊断 第一步 观察无人区电轴（A级），当出现无人区电轴，诊断VT符合率100%；90180 第二步 前兔耳R波（A级），当V1导联出现前兔耳R波，诊断VT符合率100%； 第三步 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型（A级），而呈QR型、QS型、QrS型，诊断VT特异性100%（敏感性21%）； 第四步 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态有一个或一个以上呈RS型时，RS间期100ms，诊断VT符合率98%（B级），可靠性极大（敏感性66%）； 第五步 室性融合波（B级）出现时，其诊断VT可靠性极大； 第六步 房室分离，当出现房室分离的改变时，诊断VT符合率98%（B级），可靠性极大（敏感性82%）； 第七步 近似左、右束支阻滞时（B级），若V1导联QRS波群呈RS型，RS70ms，RV130ms，或V6导联呈QS型、QR型，诊断VT符合率98%，可靠性极大。近似右束支传导阻滞时，V1导联呈R型、QR型、RS型，一般无r波，若V1导联呈三相波，V6导联呈RS型，R/S1，诊断符合率98%，可靠性极大（敏感性98.7%）。 第八步 心室夺获发生时，诊断VT可靠性很大（B级）。 1.2 心电图对比分析诊断，结合临床分析、试验诊断、电生理检查。 1.2.1 及时寻找既往心电图 若既往发生VT或室性期前收缩，本次WQRST形态与前次相同，诊断VT 100%（A级）；若既往右束支传导阻滞，本次WQRST与前次相同，即可排除VT，100%符合率（A级）；若既往有预激综合征，本次WQRST与预激波形相同，则可排除VT，符合率100%（A级）。 1.2.2 结合临床分析 临床表现和病史在鉴别WQRST起源中有一定作用。按压眼球、颈动脉窦按摩和眼部刺激可以终止的WQRST是诊断SVT的有力证据。WQRST发作时伴有明显的血流动力学障碍（如血压下降，甚至发生阿-斯综合征），是诊断VT的有力证据。 1.2.3 药物试验诊断 先行给予VT治疗的药物，观察变化，胺碘酮静推。心功能正常者，可先选用普鲁卡因胺或普罗帕酮，利多卡因较常用，但效果欠佳（剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全，其优点是半衰期短）。如无效，再给予SVT治疗的药物，维拉帕米或普罗帕酮缓慢静推（两者均有负性肌力和抑制传导系统功能的作用）、腺苷或三磷酸腺苷（ATP）静脉快速推注，以明确诊断。ATP试验可终止SVT，对VT并无危害。 1.2.4 电生理诊断检查 V波前无H波或H-V间期30ms可确诊VT，符合率100%（A级）；房室分离诊断VT，符合率98%，可靠性极大（B级）；心室起搏或激动标测可明确起搏点，符合率100%（A级）。 1.2.5 食道心房调搏 食道导联对明确房室分离或室房文氏传导，有助于诊断VT，可靠性极大（B级）；心房起搏夺获心室致QRS波群时限变窄，可确诊VT（B级）。 2 讨论 2.1 无人区电轴 存在无人区电轴时，可确定该心动过速为VT而不是SVT伴差异性传导或预激。约有80%的VT电轴位于无人区。一般情况下，仅仅起源在心室特定部位的VT，心电轴才可能落入无人区。显然心尖部起源更易造成心室除极总趋势与正常完全相反。右室及左室VT均可能发生电轴位于无人区。当心动过速时V1导联QRS波宽而直立，并且其电轴位于无人区时，可以肯定其不是SVT，而是起源于左室心尖部的VT，这一指标特异性强，能够可靠的鉴别VT及SVT伴差异性传导或存在旁路引起的SVT。如果该心动过速的电轴右偏或左偏时，支持VT但不能排除SVT。当WQRST的V1导联主波向下时（即右室VT），其电轴有两种表现：存在无人区心电轴，提示为VT；电轴左偏。1969年Rosenbaum首次提出，对V1导联主波向下的WQRST，电轴左偏是确定VT的又一个指标。Akhtar等人的资料也支持这一看法。 “提前”出现的宽QRS波存在无人区电轴时，其只可能是起源于心室的室性期前收缩。除左心疾病（心肌梗死）、右心疾病（先天性心脏病、肺源性心脏病）的窦律QRS波心电轴可位于无人区外，对于WQRST及单次出现的宽QRS波，能够确定其伴有无人区电轴时，则可确定该心室激动起源于心室。 2.2 V1导联前兔耳征 V1导联QRS波群呈3相的RSR型（R和R之间有或没有s波），其中前R波振幅高于后R波，即V1导联前兔耳征（亦称为左兔耳征）。最常见于室性异位搏动，而前R波振幅低于后R时，即V1导联后兔耳征（亦称为右兔耳征）。室上性激动（如右束支传导阻滞、室上性激动伴室内差异性传导）及室性异位激动均可出现右兔耳征。Wellens等分析证明VT和SVT伴差异性传导各100例的心电图特征，V1导联呈前兔耳征阳性者100%为VT，呈V1导联后兔耳征者93%为室内差异性传导。Gulamhusein用心内及体表心电图分析心房颤动伴宽QRS波群者时发现V1导联呈前兔耳征95%为VT（敏感性1%，特异性88%），V1导联后兔耳征者100%为室内差异性传导。有学者对37例证实为左室VT者的体表心电图进行分析，发现23例（占62.2%）表现为V1导联前兔耳征。因此，V1导联前兔耳征时高度提示心动过速为左室VT或室性期前收缩，有助于鉴别。而V1导联呈后兔耳征对VT及SVT伴差异性传导无鉴别意义。 2.3 V1 V6导联QRS波群均非RS（rS）型，而是QR、QS、QrS型，研究发现诊断VT符合率100%。 2.4 V1 V6导联QRS波群中一个或以上呈RS型，R-S间期100ms 有学者发现VT时表现为左束支阻滞样的WQRST，V1和（或）V2导联R-S间期60ms时提示VT，但也有人认为R-S间期应70ms才更具有诊断价值。在表现为右束支阻滞的WQRST，V1导联表现为三相波则以SVT伴室内差异性传导居多。V6导联起始波为负向波（Q波），随后之R波较高大，且R/S1，也是较典型的SVT伴室内差异性传导。V6导联起始波为正向r波，随后之S波较深，且R/S1，则高度怀疑VT。如R-S间期100ms更有诊断VT的意义。 2.5 室性融合波，较多考虑VT，为VT极重要指标。少数情况下SVT伴差异性传导时有室性期前收缩可使QRS波群变窄，表现为融合波。 2.6 房室分离 在宽QRS波群时可见房室分离且室率大于房率，极高度提示VT。但应特别强调指出，房室分离可有极少数见于如非阵发性交接性心动过速（加速的交接性逸搏心律）伴束支阻滞或差异性传导、干扰性房室脱节、交接性逸搏心律伴束支阻滞或差异性传导。但房室分离仍是诊断VT极重要指标，特异性98%。为寻找房室分离可静推心律平后使心率减慢，从而使P波更易找到。 2.7 心室夺获 诊断VT可靠性很大，为诊断VT的极重要指标1 3。新的宽QRS心动过速鉴别诊断方法（Vereckei 方案)：1 、是否存在房室分离, 如果存在则诊断室速2 、观察aVR 导联是否初始就是大R 波, 在aVR 导联QRS 波呈R 形或RS 形诊断室速, 如果呈qR 形不能诊断室速 ;3 、QRS 波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形, 如不符合则诊断为室速4 、测量心室初始激动速度(Vi) 与终末激动速度(Vt) 之比, Vi/Vt1 诊断为室速 中国心律学2008对测量方法有详细的图解，可惜俺没有扫描仪描述是这样的： 1. 定义Vi 是心室初始除极或激动传导40ms 时的振幅(mV) 值, 而Vt 是心室终末除极或激动前40ms 时振幅值(mV) 。2. 条件多导联同步记录心电图; 要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可