损伤与疾病的法医鉴定.doc

损伤与疾病的法医鉴定（主编：范利华，吴军等）第一章 总论在人身伤害的医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前已患有某种疾病而在受伤后寸显示或加重了临床症状；或受伤前表面上是健康的或不自觉有病，在受伤后诱发疾病；也可在受伤后发生与损伤有直接联系的全身性损伤病。此时，鉴定人需解诀损伤与疾病的因果关系。这涉及到在刑事诉讼案件中的定罪量刑，在民事诉讼案件中的损害赔偿。第一节 损伤人体受各种致伤因素作用后，发生组织断裂、损害以及功能障碍，称为损伤，又可称外伤。一、损伤的类型（一）根据引起损伤致伤因素的不同，损伤可分为机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤和精神性损伤5类。（二）根据损伤以后人体皮肤完整的情况，损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤2类。（三）根据损伤发生的原因与发生的地点，损伤可分为战伤、工业伤、农业伤、交通事故伤、体育运动伤和B常生活伤6类。（四）根据损伤时间，损伤可分为生前伤、濒死伤和死后伤3类。根据损伤对人体危害的程度，损伤可分为致命伤和非致命伤2类。非致命伤又可分为重伤、轻伤和轻微伤3种。（五）根据案件性质，损伤可分为自杀伤、他杀伤（他伤）、自伤伪称他伤、他伤伪称自伤、诈伤、灾害伤（自然灾害伤和人为灾害伤）等。二、致伤因素（一）机械性致伤因素即各种力的作用，引起机械性损伤。机械性损伤根据致伤物的种类，分为钝器伤、锐器伤和火器伤等。根据损伤性状，可分为摔伤（表皮剥脱）、挫伤、挫裂创、护伤、骨折拥位、割创、砍创、刺创、剪创、枪弹创、爆炸伤、内脏损伤、肢体离断等。各种机械性损伤的共同点是组织连续性破坏。组织破坏的情况诀定于（1）打击力的大小；（2）受伤的部位、着力面积和致伤物运动方向；（3）受伤组织可塑性（包括弹性顺应性等）、能量在组织内传导。（二）物理性致伤因素是指高温、低温、电流、放射线、激光等，引起烧伤、栋伤、电击伤、放射线损伤或疾病等。（三）化学性致伤因素是指强酸、强碱、磷、军用毒与以及人体所分泌的生理或病理产物（胃液、胆汁、尿等），引起组织的损害和功能障碍。（四）生物性致伤因素是指虫螫、蛇咬、兽咬等，引起一定的机械性损伤，且可带入毒素如蛇毒、峰毒；带入病原微生物如狂犬病病毒、破伤风杆菌等。（五）精神性致伤因素是指环境变化通过心理机制，引起神经症、心因性精神病等精神障碍，以及心身疾病。三、损伤的转归大多数损伤，不论治疗与否，经历若干阶段和一定时间后，终将趋于结束，这就是损伤的转归。例如，人体受锐器砍伤，血管破裂出血，人体通过神经和体液调节，动员了一系列抗损害反应，同时给予适当治疗，得以康复。如果损伤严重，抗损害反应不足以克服损害，又得不到适当治疗，则可因损伤性或失血性休克而引起严重后果。损伤的转归有下列3种情况：（一）完全康复损伤所致形态结构的损害完全修复，功能障碍完全消失，一切症状、体征均消退。（二）不完全康复损伤后的病理损害得到了控制，主要症状已消失，但仍存在着某些病理变化，依靠代偿或器械维持相应的功能活动，例如因外伤引起的各种残废（残障），也归入不完全康复范围。（三）死亡四、损伤医学鉴定的内容与目的损伤医学鉴定中最常见的内容：阐明损伤原因和机理爿断损伤性质（自伤、他伤、灾害伤）推断和同一认定致伤工具推测损伤经过时间；评定损伤程度（重伤、轻伤、轻微伤）；估什损伤后转归，是否会致残，劳动能力丧失程度；损伤与疾病的因果关系；损伤与环境污染、职业的关系，以及其他涉及法律诉讼的医学诸问题，为从立案到逮捕等强制措施的适用，以及侦查终结、审判起诉到判诀的作出提供证据。第二节 疾病疾病是人体在一定条件下，由致病因素所引起的一种复杂而有一定表现形式的病理过程。此时，人体正常生理过程在不同程度上遭到破坏，表现为对外界环境变化的适应能力降低、劳动能力部分或全部丧失，并出现一系列的临床症状。疾病是致病因素对人体的损害及人体对抗这些损害的防御代偿等作用的矛盾。这一矛盾的双方，在整个疾病过程中不断进行斗争，直至完全或不完全康复或死亡才告终结。一般把疾病区分为器质性疾病和功能性疾病两大类。器质性疾病是指在器官、组织中发现有形态学病变的疾病。通常患病组织或器官或多或少伴有功能变化，并有相应的症状和体征。功能性疾病是在现有的医学水平下相对于器质性疾病来说的，只有功能和代谢的障碍而无明显形态学病变的疾病。一、病因引起疾病发生的因素称为病因。影响疾病发生的因素称为发病条件。病因与疾病发生之间是必然的因果关系，而发病条件则能促进或阻碍疾病的发生。疾病的原因一般分为外界因素（外因）及人体内部因素（内因）两大类。属于外因者有生物性因素、物理性因素、化学性因素、营养性因素、医源性因素等，属于内因者有遗传性因素、先大性因素、内分泌性因素、兔疫性因素、精神性因素等。而疾病的发生是外因和内因共同作用的结果。损伤后（性）疾病的发生主要是外界致病因素所致，但也不能忽视人体的内在因素，尤其是人的精神因素，优虑、悲伤、恐惧或内心冲突等在某些损伤后（性）疾病的发生上起一定的作用。但有个体差异，同样的精神刺激对某些人并无明显影响，但对有些人则有明显影响。二、发病机理不同疾病的发病机理是不同的，大致可归纳为以下几种：（1）致病因素的直接作用；（2）神经调节功能紊乱；（3）体液调节紊乱；（4）遗传缺陷；（5）兔疫因素的致病作用。损伤后（性）疾病的发生一般是致病因素的直接作用，也可以因损伤通过某种途径引起神经一体液调节功能紊乱而发生。三、临床诊断临床诊断是通过仔细、认真地收集病史和进行体格检查、功能检查（如肺功能、视觉功能、听觉功能等）、影象学检查、器械检查和心理检测等，找出其内在联系，再加以归纳分析，找出疾病的本质，得出合乎逻辑的、符合客观实际的正确诊断。一个完整的临床诊断内容包括疾病的性质、部位痈理形态、致病因素、功能状态和全画健康状态的判断。四、医学鉴定的内容与目的在临床上，疾病诊断的主要目的是预防和治疗疾病。在法律关系上，疾病鉴定的主要内容与目的是阐明损伤与疾病的因果关系，包括在原有疾病的基础上发生的损伤，使业已存在的疾病病情是否加重，损伤对原疾病的影响究竟有多大；损伤后发生疾病时损伤与疾病之间的因果关系。此外，还包括中毒与疾病之间的因果关系，传染与疾病之间的因果关系等。第三节 损伤与疾病的关系一、判定损伤与疾病及其他的因果关系的一般原则判定损伤与疾病及其他的因果关系，一定要从客观实际出发，深入到客观事物中调查研究，以确定损伤和疾病的关系；探索从损伤到疾病的发生、发展，其时间间隔的规律性和病理变化的连续性。损伤性（后）疾病，损伤在前，疾病在后，损伤为原因，疾病为结果，损伤与疾病之间存在直接因果关系。对多人所造成的多发性或复合性损伤，须确定某人、某次、某部位的损伤对疾病发生、发展是主要的。损伤时潜在疾病，疾病在前，损伤在后，疾病为基础，损伤为诱因，或无关，在损伤期间（损伤变化或者发展所经历的过程）显示或是加重潜在疾病。总之，应具体情况具体分析，坚持实事求是的原则。二、损伤与疾病因果关系的类型（一）损伤与疾病之间不存在因果关系。（二）损伤与疾病之间存在因果关系。又可分为直接因果关系和间接因果关系，以及很难区分究竟系直接因果关系，还是间接因果关系的“临界型”因果关系。1直接因果关系。是指外界各种致伤因素直接作用于人体健康组织、器官，致组织、器官解剖学结构的连续性、完整性破坏，并出现功能障碍及与损伤有直接联系的并发症和后遗症，即损伤性（后）疾病。2间接因果关系。是指外界各种致伤因素作用干人体患病组织、器官，在正常情况下不致于引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，而在有器质性病变的基础上，使业已存在的器质性病变显示、加重。在间接因果关系中，基本表现形式为：（1）诱因。损伤促发潜在性病变显示；（2）辅因。损伤只在疾病过程中起辅助作用；（3）损伤后又介入了第三人的行为，或者介入行为人本身的行为，或者介入了自然因素、医源性因素等造成了进一步损害。3“临界型”因果关系。是指外界各种致伤因素作用干人体患病组织、器官，引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果。不同类型的伤病关系中外伤参与程度等级划分采用百分比，依据损伤与疾病因果关系类型，划分为0、12.5、25、50、75、100。三、损伤与疾病并存的外伤参与程度判定（一）既有外伤又有疾病，若后果完全由疾病造成，即损伤与疾病之间不存在因果关系，外伤参与程度为0。（二）既有外伤又有疾病，若外伤为辅助因素，即损伤与疾病系间接因果关系（辅因形式），外伤参与程度为12.5。（三）既有外伤又有疾病，若外伤为诱发因素，即损伤与疾病系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25。（四）既有外伤又有疾病，若疾病与外伤两者蚀自存在不可能造成后果，为两者兼而有之，作用基本相等，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系，外伤参与程度为50。四、损伤与疾病并存时疾病程度评定（一）根据人体重伤鉴定标准、人体轻伤鉴定标准（试行）和人体轻微伤的鉴定，判断被鉴定人目前后果是否已达到重伤、轻伤或轻微伤范围。（二）依据损伤与疾病之间因果关系和外伤参与程度，若被鉴定人目前后果已达到上述重伤范围，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系时，外伤参与程度为50，评定为轻伤害。损伤与疾病之间系间接因果关系时，外伤参与程度为12.525，评定为轻微伤害。若被鉴定人目前后果已达轻伤范围，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系时，外伤参与程度为50，评定为轻微伤害；损伤与疾病之间系间接因果关系时，外伤参与程度在12.5-25，只说明因果关系，不评定程度。五、损伤性（后）疾病的外伤参与程度判定损伤性（后）疾病，主要由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75%。损伤性（后）疾病，完全（全部）由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为100。六、损伤性（后）疾病程度评定（一）根据人体重伤鉴定标准、人体轻伤鉴定标准（试行）和人体轻微伤的鉴定，判断被鉴定人目前后果是否已达到重伤、轻伤或轻微伤范围。（二）依据损伤与疾病之间因果关系和外伤参与程度，若被鉴定人目前后果已达到上述重伤范围，损伤与疾病之间存在直接因果关系，即外伤参与程度为75100，评定为重伤害；若被鉴定人目前后果已达到上述轻伤范围，损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75-100，评定为轻伤害；若被鉴定人目前后果已达到上述轻微伤范围，损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75-100，评定为轻微伤害。第二章 损伤与神经系统疾病第一节 概述神经系统是一个非常复杂的交通网，包括位于颅腔中的脑、椎管中的脊髓、与脑、脊髓相连的脑神经、脊神经、植物性神经及其神经节。执行调整人体与环境的联系功能、直接或间接影响体内一切生理功能、直接或间接影响内分泌腺功能调节系统。在医学检验鉴定中，颅脑损伤在全身各部位损伤中的比例是最高的。据文献报道，头部损伤的外科并发症不多，只占全部脑损伤的5以下。但损伤与神经系统疾病的因果关系却相当复杂，又非常重要，与刑事诉讼案件定罪量刑、民事诉讼案件损害赔偿相关联。本文涉及损伤与癫痫、损伤与血管性病变、损伤与炎症、损伤与内分泌代谢病、损伤与颅内压改变，以及检案中所见的损伤与其他病变，择其常见的、重要的加以叙述。第二节 损伤性癫痫损伤性癫痫是指颅脑损伤后与损伤有直接联系的反复发生的大脑神经元过度放电，出现以暂时性中枢神经系统功能失常为特征的综合症。一、病因和发病机理（1）即刻发作的癫痫：于颅脑损伤后2448小时以内发作，可能是脑结构区域直接受到机械性激惹的结果。（2）早期发作癫痫：颅脑损伤后1月左右发作，常由脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、凹陷性骨折、硬脑膜撕裂、脑水肿、继发性脑组织反应引起。（3）晚期癫痫：颅脑损伤后1一3个月左右到2年之间，也可间隔数年后开始出现癫痫。若开放性颅脑损伤在10年以上，闭合性颅脑损伤在2年以上寸发生的癫痫，与外伤的关系值得怀疑，多与损伤无关。通常所说损伤性癫痫是指晚期癫痫。损伤性癫痫发病机理是脑部损伤后留有一个产痈灶，不断地发生单位放电，致癫痫发作。常由于慢性血肿、脑水肿、颅内异物、脑皮质萎缩、脑膜一脑疤痕形成所致。癫痫发作可循两条途径传播：弥漫性或全身性传播，引起快速的全身性发作S局部传播，引起典型的扩展性局限性发作（Jacks。n型癫痫儿精神紧张袱谢变化爪酒、妇女月经期均可能引起痈性活动的扩散而导致一次发作。二、临床检验（一）了解案情确证颅脑遭受外力作用。（二）临床表现以局限性扩展性发作为多，但也有大发作。颞叶损伤后可有精神运动性发作。可参照国际抗癫痫联盟1981年痫性发作分类方案。（三）实验室检查脑电图（异常率为50伪90）记录到尖波或棘波，为诊断标志之一，脑CT扫描、颅脑磁共振成像（MRI）、脑血管造影、脑电地形图等，有助于确定损伤病灶。三、伤病关系及程度评定根据确证的颅脑损伤史，有明显的颅脑损伤器质性病理改变，伴有异常体征，即癫痫的发作具有自发性、反复性、发作性和阵发性，脑电图呈特征性改变，又排除原发性癫痫和损伤性癫痫以外的症状性癫痫，即损伤以前无癫痫发作史，可以诊断损伤性癫痫。在医学检验鉴定工作中，鉴别损伤性癫痫与原发性癫痫，主要综合考虑损伤性癫痫的病因。损伤性癫痫须有确证的颅脑损伤（特别是开放性颅脑损伤中颅骨凹陷、硬脑膜撕裂、脑内有损伤病灶），损伤后出现多次痈样发作，脑电图记录到典型的痈样放电活动。原发性癫痫多有家族史，发病年龄大都在青春期以前，发病类型限干小发作和/或大发作（偶见大型肌阵孪发作）。发作时意识丧失很早，故多无先兆，体检多正常，脑电图无局灶性异常。多次重复记录到痈样放电活动，在鉴定上最具说服力。同时还需与癔症鉴别。判定损伤与癫痫之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75一100，评定为重伤害。需注意（人体重伤鉴定标肋中的外伤性癫痫是指损伤后晚期癫痫。第三节 损伤性脑梗死损伤性脑梗死是指颅脑损伤引起脑血管内膜机械性生物性变化，阻断脑供血，产生脑组织缺血、坏死、软化。一、病因和发病机理颅脑损伤是其发病原因。发病机理：（1）颅脑受到外力作用时，脑组织受到震动或在颅腔内轻度移动使脑血管受到损伤，引起血管内膜细胞的电荷变化，吸引血小板聚积干损伤处，形成血栓致血管闭塞；（2）颅脑损伤致血管反射性痉孪或夹层动脉管壁内外膜分离而形成血肿5（3）脑血管壁损伤，血栓形成致血管闭塞（骨折引起的脑血管脂肪栓塞见脂肪栓塞综合症）。（4）颈部过伸或过屈时，造成颈部血管内膜损伤，血栓形成，血栓脱落至脑部。二、临床检验（一）了解案情确证头、颈部遭受外力作用，暴力程度不一定很大。（二）临床表现大多在伤后数小时或2周内逐渐出现完全或不完全瘫痪，个别伴有运动性或感觉性失语、短暂意识障碍。（三实验室检查（1）脑CT扫描：显示在梗死区呈低密度影像。36小时影像由淡变浓，710天影像一时性不清晰（雾征）5数月后影像呈低密度区。造影剂增强法：56天病变无增强，7天后则呈增强。（2）脑血管造影：显示闭塞的血管和部位。（3）腰穿检查：对排除颅压增高、脑挫伤、颅内出血有一定参考价值。（4）常规进行眼底、心电图、胸片、肾功能检查，血糖、血脂、尿常规检验，排除脑动脉硬化、高血脂、高血糖等疾病引起的脑梗死。三、伤病关系及程度评定若被鉴定人年龄较轻，既往无高血压、动脉硬化史，确证头、颈部伤后数小时至2周内逐渐出现偏瘫等神经系统损害临床表现，经脑部影像学和力式脑血管造影证实脑梗塞或脑血管闭塞，可以诊断损伤性脑梗塞。判定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系，外伤参与程度为乃100，脑梗死伴有神经系统症状及体征的，评定为重伤害。无明显临床表现的，可以评定为轻伤害。动脉硬化性脑梗死的诊断要点：可能有前驱的短暂脑缺血发作史。安静休息时发病者较多，常在晨间睡醒后发现症状。症状常在几小时或较长时间内逐渐加重（常在数分钟到数小时、半天、甚至1-2天达高峰。数天到1周内逐渐加重到高峰极为少见）并呈恶化型卒中。意识常保持清晰，而偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失则较明显。发病年龄较高。常有脑动脉硬化和其它器官的动脉硬化。常伴高血压、糖尿病等。脑脊液清晰，压力不高。若被鉴定人年龄较大，既往有高血压、动脉硬化史，头、颈部遭受外力较小，发生脑梗塞前有前驱症状，如头痛、眩晕、肢体无力等，又在睡眠或任何降低血压、减慢血流情况下发生脑梗死的，判定损伤与脑梗死之间系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为乃儿脑血管血栓形成多在伤后4小时开始5脑血管痉孪形成血栓多在伤后13周发生；动脉粥样硬化斑块脱落形成栓塞可在伤后即刻发生。若被鉴定人头、颈部损伤后无任何不适，直至伤后1月或更长时间突然出现偏瘫等脑梗塞临床表现的，与损伤的关系值得怀疑，多与损伤无关。第四节损伤后迟发往脑出血损伤后迟发性脑出血是指颅脑损伤后数天直至数年（以1月内居多），突然发生的脑内出血。一、病因和发病机理损伤后脑出血分为原发性和继发性两类。迟发性脑出血属于继发性脑出血中的一种。损伤性迟发性脑出血发病机理目前还不十分明了，基本因素可能是：（1）颅脑损伤时，外力经脑组织及脑脊液传递，可产生脑深部组织的挫伤及软化，也可损伤该处的动脉壁使之逐渐坏死以致破裂；（2）外力引起深部血管麻痹，使血管反射性代偿功能失调，当血压突然升高时破裂出血；（3）较小血管破裂后愈合，其后断裂处再度破裂出血5（4）损伤性脑动脉瘤破裂出血至脑内。此外，血管壁异常（包括发育不良、早期动脉硬化、贫血等）对本病的发生也产生重要的影响。二、临床检验（一）了解案情确证颅脑损伤史，损伤可轻可重。（二）临床表现（1）颅脑损伤后至出血前有一“无症状期”，数天直至数年（以1月内居多）后，突然出现头痛、意识不清、抽搐、偏瘫、夫大脑强直及脑庙等；（2）出血范围可很广泛或较局限而呈现血肿表现，可发生在外伤着力点一侧或对冲部位，剪切应力发生在脑深部组织，以额、颗叶最多见。（三）实验室检查颅脑CT扫描、MRI、脑血管造影检查对确诊有重要价值。三、伤病关系及程度评定根据确证的颅脑损伤史，伤后出现典型的脑内出血的临床表现及实验室检查所见，并经分析确有发生迟发性脑出血的病理基础，排除高血压病、脑动脉硬化等疾病引起的颅内出血，可以诊断为损伤后迟发性脑出血。判定损伤与迟发性脑出血之间存在直接因果关系，外伤参与程度为乃一100，评定为重伤害。第五节 损伤性蛛网膜下腔出血损伤性蛛网膜下腔出血是指颅脑损伤，软脑膜血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。一、病因和发病机理损伤性蛛网膜下腔出血主要为脑挫裂伤伴出血，一般发生在着力部位，也可以发生在对冲部位；在头部遭受外力作用时，由于惯性，受到打击对侧的脑与颅骨间距离增宽，蛛网膜小梁与血管遭牵引与撕裂而出血，单一血管损伤引起蛛网膜下腔出血少见淇次是开放性颅脑损伤后，脑动脉被穿入的异物、弹片、碎骨片等刺伤，常先形成动脉破裂及小血肿，以后血肿被周围的结缔组织所包围而形成假性动脉瘤，常见于鞍旁紧靠颈内动脉生干或其眼动脉分叉处。假性动脉瘤破裂表现为蛛网膜下腔出血。二、临床检验（一）了解案情确证颅脑损伤史，了解外力作用头部情况。（二）临床表现（1）原发性颅脑损伤的临床表现：起病急骤、剧烈头痛、恶心、呕吐。轻症意识清晰或有短暂意识障碍厘症可发生昏迷、精神症状、去大脑强直、脉搏呼吸变慢，甚至突然呼吸停止死亡。少数发生全身性或者局限性抽搐及瘫痪。（2）体征：颈项强直等脑膜刺激征，可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫，失语或感觉障碍等。（3）眼底检查：可见玻璃体膜下片状出血及视乳头水肿。（三）实验室检查周围血象白细胞数增加。脑脊液压力增高，血性脑脊液。脑CT扫描可显示病灶部位，出血分布情况。全脑连续血管造影，遗漏病灶机会较少，宜在出血后1个月进行。三、伤病关系及程度评定（一）闭合性颅脑损伤，有相应脑挫裂伤征象，脑脊液检查含血；开放性颅脑损伤或颅底骨折形成损伤性动脉瘤破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，可以诊断为损伤性蛛网膜下腔出血。判定损伤与蛛网膜下腔出血之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75一100，伴有神经系统症状和体征的评定为重伤害；不伴有神经系统症状和体征的评定为轻伤害。（二）轻微头部外伤后发生蛛网膜下腔出血，未检见脑挫裂伤、颅底骨折、开放性颅脑损伤征象，又经检查见有先大性动脉瘤、脑动静脉畸形或脑基底异常血管冈、动脉粥样硬化等病灶，或过夫有过类似发作，损伤与蛛网膜下腔出血之间系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25%。第六节 损伤性气颅损伤性与颅又称损伤性颅内积气，因颅脑损伤（多出现在颅脑穿通伤、颅骨骨折）时空气由洁瓣脑膜裂口进入颅脑引起。气体可积干硬脑膜外、硬脑膜下、珠网膜腔、脑实质或者脑室内，常伴有脑脊液漏，亦可引起颅内压增高症状而表现出占位效应。一、病因和发病机理损伤性与颅常发生在（1）颅脑穿通伤或者颅骨骨折；（2）颅盖穿通伤，气体可存在于硬脑膜下腔、蛛网膜下腔、脑室内，气体量可多可少；（3）颅盖骨折，骨折通过额窦、筛窦或者蝶窦，硬脑膜亦同时撕裂，因而气体进入颅内，积气达到相当的容积。当外界寒冷的气体进入颅腔后，在体温影响下进一部膨胀，使气体扩张5（4）颅底骨折合并硬脑膜破裂，使颅腔与外界相通，如因脑脊液流失过多，或者其它原因造成颅内压降低，颅内产生负压，空气即可进入颅内。除外伤当时气体可进入颅内外，捍鼻涕、打喷嚏也是气体进入颅内的原因之一。二、临床检验（一）了解案情确证颅脑损伤史。（二）临床表现和实验室检查非张力性与颅：头痛，常伴有脑脊液漏，神经系统检查常无阳性体征。头颅X片和颅脑CT扫描可显示颅底骨折及颅内少量积气。张力性与颅：剧烈头痛、意识障碍、偏瘫等症状和体征。头颅X片可显示额部硬脑膜下腔、蛛网膜下腔空气阴影，还可显示额骨等处骨折。颅脑CT扫描除显示颅内积气外，表现为“山峰征”“火山征”“与池征”等特点。三、伤病关系及程度评定根据确证的颅脑损伤史，典型临床表现和头颅X片、颅脑CT扫描所见，可以诊断损伤性与颅。判定损伤与与颅之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75一100。损伤性非张力性与颅、颅底骨折、脑脊液漏短期内愈合的，评定为轻伤害；损伤性张力性与颅评定为重伤害。第七节 损伤后脑积水损伤后脑积水是指颅脑损伤导致颅内蛛网膜下腔、脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或者全部异常扩大。单纯脑室系统扩大者称为脑内积水。一、病因和发病机理根据病因和临床表现，损伤后脑积水可分为交通性与阻塞性。根据病程可分为急性型与慢性型。急性型：多见于颅脑损伤后2周之内，快者出现在伤后1一3天内。临床表现为持续栈昏迷数月，易误诊为植物人状态，系由于血凝块阻塞脑脊液循环通路（阻塞性脑积水），或者血红细胞阻塞蛛网膜颗粒妨碍脑脊液吸收（交通性脑积水）所致。慢性型：多见于颅脑损伤后36周，迟的在伤后612个月，甚至1年以二临床表现以严重精神症状为生，或者出现智力障碍、行走不稳、大小便失禁等三联症。其发病机理可能是颅脑损伤后脑脊液循环及吸收障碍、脑脊液分泌过多以及出血引起粘连闭塞或坏死组织阻塞脑室系统管腔（大脑导水管或者正中孔、侧孔）等一系列病理变化所致。二、临床检验（一）了解案情确证颅脑损伤史，特别是严重颅脑损伤后颅内血肿、脑水肿。多发生在255岁。（二）临床表现多在颅脑损伤后数天至2个月左右缓慢或者急骤发病，出现进行性头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高症状和原发性颅脑损伤症状。（三）实验室检查脑室穿刺及染料试验、脑室造影、脑CT扫描等检查。脑CT扫描显示脑室系统均匀性扩大伴有脑室周围尤其是额角周围低密度区（戴帽现象、脑积水性脑水肿）即易确诊。三、伤病关系及程度评定根据确证的颅脑损伤史，典型的临床表现和脑CT扫描、脑室造影等所见，可以诊断损伤后脑积水。判定损伤与脑积水之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75一100。损伤后脑积水须手术治疗的，评定为重伤害；损伤后脑积水在伤后4周内自行缓解或者不须手术治疗的，评定为轻伤害。第八节 损伤后硬脑膜下积液损伤后硬脑膜下积液又称硬脑膜下水瘤，是指颅脑损伤后硬脑膜下腔聚积大量液体。一、病因和发病机理本病的形成机理尚不清楚，但多数发生在头部损伤后，积液可发生在损伤的同侧，亦可在损伤的对侧或双侧同时存在。根据颅脑损伤后硬脑膜下腔积液形成时间可分为急性型（积液在伤后3天形成）和慢性型（积液在伤后22天以上形成）。急性型多因头部外伤致蛛网膜撕裂形成洁瓣，脑脊液进入硬脑膜下腔而不能1流，或者脑脊液进入硬脑膜下腔后，在蛛网膜破裂处即被血凝块或者脑水肿所阻塞。积液颜色为无色或者淡黄色。合并脑挫伤出血时，脑脊液多为血性。积液量不定，多在20-150m上。慢性型原因较为复杂，有的为急性积液未经治愈发展而来，有的是损伤性硬脑膜下血肿经机化而演变为慢性。有囊壁形成的称为硬脑膜下水瘤，一般在伤后数周或者数月才能形成。二、临床检验（一）了解案情确证颅脑损伤（冲击伤、对冲伤、蛛网膜剪切撕裂伤）史，多数发生在对冲性脑挫裂伤部位，但也可能发生在外力较轻，原发性脑损伤亦较轻的情况。（二）临床表现有与硬脑膜下血肿相似的临床表现。头痛、呕吐等颅内高压及脑受压局灶症状。少量硬脑膜下积液经手术钻孔放液后，多数症状改善，不遗留后遗症。少数继发脑萎缩、脑软化等病变，预后差。极少数转化为硬脑膜下血肿。（三）实验室检查脑CT扫描，在额颞骨内板下方一侧或者两侧，常深入到纵裂前部，表现为内板下方新月形低密度区，近于脑脊液密度，无或者有轻微占位性表现，周围无脑水肿。颅骨钻孔探查可证实。三、伤病关系及程度评定根据确证的颅脑损伤史，临床表现及实验室检查所见，或者钻孔探查，可以诊断损伤后硬脑膜下积液。判定损伤与硬脑膜下积液之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75100。评定其损伤程度应具体情况具体分析，结合案情、临床表现、是否手术治疗及预后综合评定。急性型硬脑膜下积液伴有明显神经系统症状和体征的，慢性型形成巨大水瘤压迫脑组织致脑萎缩，或者继发硬脑膜下血肿的应评定为重伤害顺脑膜下积液不伴有明显的神经系统症状和体征的，未经手术或者虽经颅骨钻孔治疗预后良好不遗留后遗症的，评定为轻伤害。在医学检验鉴定工作中，需注意硬脑膜下积液与硬脑膜下血肿的鉴别。第九节 损伤后细菌性脑膜炎损伤后细菌性脑膜炎一般指开放性颅脑损伤后引起的弥漫性化脓性脑膜炎症。一、病因和发病机理感染途径大多为创道感染、颅内异物、脓肿溃破和头皮颅骨感染的扩散，颅底骨折造成脑脊液漏，额窦、蝶窦、筛窦或者岩骨骨折、脑膜撕裂而有窦道形成，均可造成细菌逆行侵入，而使脑膜感染。损伤后细菌性脑膜炎病原体多为肺炎球菌。肺炎球菌寄居在口腔、鼻咽腔，一般不致病，多形成带菌状态，当人体患有全身疾病以及在受掠、过度疲劳、醉酒后抵抗力降低时，则会成为主要诱因而致病。二、临床检验（一）了解案情确证有开放性颅脑损伤史，并了解损伤前全身状况。（二）临床表现起病急骤、高热、头痛、呕吐抛搐、意识障碍、多发性脑神经损害、脑膜刺激征。可有颅脑损伤后遗症的神经体征。常并发硬脑膜下血肿、外伤性颅内积气等。本病可在损伤后不久（24小时内）发生，也可延至数周、数年乃至1020年发生。（三）实验室检查（1）脑脊液检查：常规呈炎性改变，外观混浊，蛋白及白细胞增多；脑脊液细菌培养和涂片检查，致病菌多为肺炎球菌，其次为嗜血流感杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌与链球菌等。（2）影像学检查：常规X线平片检查，必要时作眼眶、鼻窦、筛板或者岩骨断层摄影。颅脑CF扫描、颅脑MRI检查。三、伤病关系及程度评定根据开放性颅脑损伤、颅底骨折涉及鼻窦或者有脑脊液漏的损伤（例如筛窦出血）足以引起细菌逆行的及典型的临床表现和实验室检查所见，可以诊断损伤后细菌性脑膜炎。判定损伤与细菌性脑膜炎之间存在直接因果关系，外伤参与程度为乃100，评定为重伤害。在医学检验鉴定工作中需注意：（1）损伤后数周、数年发生细菌性脑膜炎时应了解脑脊液漏史。确定鼻漏的方法：可在脑膜炎后测定鼻腔分泌物是否含糖，或者椎管内注射靛胭脂或者放射性碘化血桨蛋白等示踪物质。（2）头颅X片未见骨折时，再作眼眶、鼻腔、筛板或者岩骨的断层扫描。（3）损伤后细菌性脑膜炎死亡原因是脑膜炎病变。由于同时有不同程度的脑炎存在，且常并发脑部血管炎、诱发弥漫性或者局限性脑缺血，两者互相影响，产生脑水肿，致颅内压增高，形成脑疝死亡。淬死死因为脑死亡，其次为败血症，感染性休克等。脑死亡发生的主要原因是脑组织受损，或者并发脑脓肿、血管炎及室管膜炎，使丘脑下部和脑干冈状结构的生命中枢遭到不可逆的破坏，亦可因急性弥漫性脑水肿、颅内压增高、脑疝形成而猝死。第十节 损伤后脑萎缩损伤后脑萎缩是指颅脑损伤引起的脑萎缩性改变。一、病因和发病机理幼儿期颅脑损伤后可使脑发育停滞。闭合性脑损伤中，脑挫伤或者脑内血肿吸收，可致局限性脑萎缩，萎缩性改变常见于额叶或者颗叶。弥漫型脑萎缩为常见的脑损伤后遗症。二、临床检验（一）了解案情确证颅脑损伤史。（二）临床表现原发性脑损伤症状的延续，智能降低，精神障碍等。（三）实验室检查脑CF扫描，局部脑萎缩显示局限性脑沟增宽及脑室扩大。半侧脑萎缩显示病侧脑室、脑池和脑沟扩大，中线结构向病侧移位，同侧颅骨骨质增厚，岩骨及蝶骨大小翼上升。脑干、小脑萎缩显示桥脑前池、桥小脑角池、枕大池、小脑沟及第四脑室扩大。皮质萎缩仅有脑沟和脑池扩大。全部脑萎缩所有脑沟和脑室均扩大。脑室及脑沟测量可判断有无脑萎缩及其程度。见表1（摘自吴恩惠生编（头部CT诊断学）1985年版）表1脑萎缩脑室测量值和指数表脑萎缩程度三脑室mmHuckman值mm脑室指数侧脑室体部指数轻度中度重度8-1011-141416-2020-25251.4-1.61.0-1.31.03.6-4.03.0-3.53.0三、伤病关系及程度评定根据确证的颅脑损伤史和脑CT扫描检查所见，在努力排除缺血后萎缩、炎症后萎缩、合并动静脉畸形的萎缩、Alzheimer病、Huntington病、Parkinson病、CreutzfeldtJakob病、Pick病、Wilson病及HallervordenSpatz病、进行性核上麻痹、多发性硬化、Binswangers病、肾上腺脑白质病、多发性梗塞痴呆、大脑缺氧症、进行性多灶性脑白质病、癌肿、代谢疾病、与药物有关的疾病、长期饮酒脑CT扫描显示脑室及脑沟扩大、长期吸大麻引起的脑室及脑沟扩大后，方可诊断损伤后脑萎缩。判定损伤与脑萎缩之间存在直接因果关系。外伤参与程度为75100。评定程度时，应具体情况具体分析，可以评定为重伤害或者评定为轻伤害。第三章 损伤与心血管系统疾病第一节 概述心脏与周围血管和淋巴系统一起是人体内一套封闭的连续的管道系统。当人体遭受外力作用，直接导致心脏各层组织结构包括心包、心肌和心内膜的病理改变，以及造成调节心脏的神经功能障碍时，统称为损伤后心脏病。因遭受外力作用，直接导致周围血管包括动脉、静脉、毛细血管的病理改变及管道系统生理功能紊乱的，统称为损伤后周围血管病。常见的损伤后心脏病有损伤后心瓣膜病、心肌心包损伤后综合症、损伤后缩窄性心包炎、损伤后心室壁瘤、损伤后心肌炎、损伤后心间隔缺损，损伤后感染性心内膜炎、损伤后心肌梗塞、损伤后心功能不全等。常见的损伤后周围血管病有损伤后周围动脉瘤、损伤后动静脉瘘等。判定损伤与心脏病之间存在直接因果关系的原则是：胸部遭受过外力作用。确证损伤前心脏健全或者既往无心脏病可疑史。干受伤后，突然或在一定时限内逐渐出现心脏病症状和体征，又无其他病因可以解释的结合实验室检查包括X线、心电图、超声心动图、放射性核素扫描等阳性所见，综合分析。鉴定损伤后心脏病的程序是：首先对原发性损伤按医学原则作出鉴定淇次对心脏病按临床习惯列出病因、病理解剖、病理生理和心脏功能四个方面的诊断资料，作为完整的诊断屑次判定伤病关系、评定损伤后疾病程度和/或丧失劳动能力程度。判定损伤与周围血管病直接因果关系须与先天性畸形、代谢紊乱、退行性、炎症性和肿瘤性相鉴别。第二节 损伤后心瓣膜病损伤后心瓣膜病是指胸部损伤后发生瓣膜本身损伤或瓣环撕裂、乳头肌或健索断裂引起的瓣膜关闭不全并导致心功能不全。一、病因和发病机理损伤后心瓣膜病的病因为各种外伤，如心前区直接遭受外力或冲击伤，心脏被挤压在胸骨和脊柱之间（特别是在心脏舒张期）疾然减速作用洞接外力如腹部受挤压；以上各种致伤因素联合作用造成瓣膜本身损伤或瓣环撕裂、乳头肌或者健索断裂，导致心脏瓣膜损伤。最多见的是生动脉瓣，其次为二尖瓣和三尖瓣，而肺动脉瓣几乎不会受损。病变是瓣膜关闭不全，不会引起狭窄。二、临床检验（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。（二）临床表现生动脉瓣关闭不全：（1）症状：从严重的心功能不全到毫无症状。通常立即或很快出现呼吸困难、心绞痛、心力衰竭，甚至在数小时至数天内死亡。但也可延期寸出现症状。（2）体征：生动脉瓣区、颈动脉处可触到收缩期震颤，胸骨左下缘可触到舒张期震颤。胸骨左缘第34肋间有短泼水样或吹风样舒张期杂音，有时出现舒张中、晚期开瓣音。（三）实验室检查（1）影像学检查：显示生动脉瓣关闭不全的X线征象。逆行生动脉造影术，造影剂逆流入左心室可以确定诊断。（2）心电图检查：显示左心室肥厚和劳损。（3）超声心动图：显示生动脉瓣关闭不全，生动脉根部内径及左心室内径增大。二尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全（略）三、伤病关系及程度评定诊断损伤后心瓣膜病必须具备下列条件：确证胸部遭受外力作用；损伤发生之前，心脏听诊未曾发现任何心脏病的体征；损伤发生之后或短或长时间，出现了心瓣膜病的症状，左或右心力衰竭，听诊发现过去从未听到过的病理性杂音。心导管检查和心血管造影术异常所见。不具备上述条件，损伤后心瓣膜病诊断难以确定，此时除非有尸体剖验的征明，否则只能说明潜伏的心瓣膜病因损伤而促发临床症状显现。若判定损伤与心瓣膜病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75-100，评定为重伤害5若判定损伤与心瓣膜病之间系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25。第三节 心包心肌损伤后综合征心包心肌损伤后综合征是指心包与心肌损伤引起的以心包炎征象为生的疾病。一、病因和发病机理病因是锐器刺伤心包心肌或胸部遭受拳击等钝器伤引起心包脏层和壁层的急性炎症。根据病理变化可分为纤维蛋白性和渗液性。发病机理尚未阐明，但极可能是一种抗原一抗体反应，抗原来自受损的心肌组织，故有学者认为是一种自身兔疫性疾病。二、临床检验（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。（二）临床表现（1）病程：心脏损伤后数日甚或数月之后出现心包炎症状，常反复发作，延绵到2年或者更久。每次发作一般持续1一4周，多数为1一2周，每次病程有自限性。（2）症状和体征：急性纤维蛋白性心包炎：发热、胸骨后疼痛，可闻及心包摩摔音。急性渗液性心包炎：乏力、不安上腹胀痛、呼吸困难、干咳、发音嘶哑和吞咽困难等。体征视渗液量多寡而定。一般有不同程度的静脉压升高、颈静脉怒张、心尖搏动减弱或消失。（三）实验室检查（1）血白细胞什数增加，红细胞沉降率增速。（2）X线检查：渗液性心包炎显示心影具特征性的帐蓬型扩大。（3）心电图检查：渗液性心包炎显示有低电压和T波倒置。三、伤病关系及程度评定根据确证胸部遭受外力作用，心包心肌损伤，数日甚或数月出现心包炎有时伴有胸膜炎及肺部炎性征象，可以诊断心包心肌损伤后综合征。判定损伤与心包心肌损伤后综合症之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75一100，评定为重伤害。第四节 损伤后缩窄牲心包炎损伤后缩窄性心包炎是指心脏损伤后血心包机化，心脏被坚厚僵硬、纤维化的心包所包围，因而阻碍心室的正常充盈，产生心排出量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的临床表现。一、病因和发病机理心脏和心包腔内大血管损伤，心包腔内集聚血液，心包内少量积血大多能被心包淋巴管吸收，少数仍能发展为心包炎（据Tschirkov报道占60）。积血历时较久，导致心包纤维化病变，心包脏层和壁层有广泛的粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，成为一个纤维疤痕组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管的出口处，严重影响心脏血流动力学。二、临床检验（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。（二）临床表现（1）症状：活动后乏力、与短及心悸。（2）体征：贫血、肝大、腹水、颈静脉怒张，有时有紫钳、奇脉、心尖搏动弱或者消失，心音遥远，脉压窄，肝颈反流征阳性。（三）实验室检查（1）X线检查：心影正常或轻度扩大。部分可见心包钙化阴影，尤其侧位片更为明显。上腔静脉影可增宽。胸透心脏搏动减弱。（2）心电图：各导联显示QRS综合波低电压，T波低平或倒置。（3）心导管检查：右室舒张压早期即明显升高，右房压也显著升高，心排血指数低干正常，此可与心肌病相鉴别。三、伤病关系及程度评定根据胸部遭受外力作用史，损伤后血心包在损伤后数月甚或数年内（有个案报道在损伤后24天）出现典型缩窄性心包炎病变表现和实验室检查所见，可以诊断损伤后缩窄性心包炎。判定损伤与缩窄性心包炎之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75100，评定为重伤害。第五节 损伤性心肌梗死损伤性心肌梗死是指胸部遭受外界钝性外力作用后，因持久而严重的心肌缺血致心肌坏死。临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍，以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性心电图改变。一、病因与发病机理胸部遭受外界钝性外力作用，例如拳击、碰撞冲击、高坠跌倒等，多因发生广泛的心脏挫伤、出血、血肿形成，压迫冠状动脉，发生心脏缺血、坏死府可因心血管腔内的血流压力（流体压力）突然升高，使内皮细胞和内皮细胞下弹力组织遭受机械性损伤，血栓形成，兼有血流动力学改变，加速心肌发生急性乃至超早期缺血、坏死，导致损伤性心肌梗死。Maritz曾用动物实验征实，健康的冠状动脉能非凡地耐受钝性暴力的影响，而邻近的心脏组织则较易遭受损伤。如果既往无冠状血管退行性改变，钝器伤后心电图的梗塞表现几乎均为广泛的心脏挫伤所致而不是冠状动脉阻塞所致。二、临床检验（一）了解案情大多为青壮年，既往健康，平时血压正常，无心脏病史，确证胸部遭受过钝性外力作用。（二）临床表现（1）起病：胸部遭受钝性外力作用后，急性心肌梗塞症状往往出现在伤后的第2天，尤其一夜睡眠后的清晨。也可在受力当时或者不久发生早期心肌缺血性病变，甚至死于超早期损伤性心肌梗塞。有个案报道，在受力后11天开始出现心肌梗死临床表现的。（2）主要症状：胸痛、心律失常、心力衰竭和休克，其他胃肠道症状，发热等。（三）实验室检查（1）血白细胞什数增加，红细胞沉降率加速。（2）血清酶测定：谷草转氨酶升高。（3）心电图检查：常有典型ST段明显抬高，弓背向上，异常深的Q波或QS波，T波倒置。（4）冠状动脉造影术视病因不同而有不同的表现。三、伤病关系及程度评定（一）被鉴定人为青壮年（尤多见男性），既往健康，无冠状血管退行性变，平时血压正常，确证胸部遭受钝性外力作用，发生广泛心脏挫伤，出现心肌梗死典型临床表现和特征性心电图改变，可以诊断损伤性心肌梗死。判定损伤与心肌梗死之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75100，评定为重伤害。（二）被鉴定人为中老年，既往有高血压或者动脉粥样硬化等基本病变，确证胸部遭受钝性外力作用，未发生心脏挫伤，出现典型心肌梗死临床表现和特征性心电图改变。分析其成因，是在冠状动脉硬化基础上，外力作用引起冠状动脉粥样硬化斑块内血管破裂出血，导致管腔变小或者梗塞，进而发生心肌梗死。在评定时一是分析外力作用的大小，二是视冠状动脉硬化程度综合分析。若判定损伤与心肌梗死之间系“临界型”因果关系，外伤参与程度为50，评定为轻伤害；若判定损伤与心肌梗死之间系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25。医学检验鉴定工作中遇到的情况是多样复杂的，应具体情况具体分析，作出科学的鉴定结论。第六节 损伤后周围血管动脉瘤一、病因和发病机理直接外力，如刀刺伤、枪弹伤，可使动脉壁部分破裂；间接外力，如爆炸伤的高压、高速力量的传递或钝挫伤，造成动脉管壁挫伤或撕裂伤。由于损伤伤及动脉管壁中层组织和外膜，使之弹性和顺应性丧失，局部血管壁薄弱，在血压的作用下，局部管壁膨出形成动脉瘤。二、临床检验（一）了解案情确证在动脉瘤相应部位有损伤史。（二）临床表现可发生在颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、挠动脉、骼动脉、股动脉和腘动脉等部位，但多发生在股动脉和腘动脉。主要症状为局部出现渐进性搏动肿块伴疼痛，少数可无明显症状，直至肿块并发感染，出现剧烈疼痛时寸被发现。如果肿块压迫附近神经，肢体可出现麻木及放射痛，如搏动肿块在关节部位，可影响肢体伸屈活动。局部检查：在肢体动脉的行径部位可们及膨胀性搏动肿块，肿块部位可闻及收缩期杂音，偶可扪及震颤。压迫动脉瘤近侧动脉可使肿块缩小，搏动、震颤及杂音等均减轻或消失。动脉瘤增大压迫附近淋巴管和伴行静脉时，可产生肢体远侧淋巴水肿及浅静脉曲张。有时在搏动性肿块部位可检见损伤后痕迹。（三）实验室检查超声检查或诊断性穿刺，必要时做动脉造影可明确诊断。三、伤病关系及程度评定根据确证的肢体损伤史，损伤后相应肢体动脉走行部位们及搏动性肿块，结合超声检查或动脉造影所见，可以诊断损伤后周围血管动脉瘤。判定损伤与动脉瘤之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75100，若经治疗，无肢体严重功能障碍，评定为轻伤害，若损伤性血管动脉瘤破裂引起失血性休克，或虽经治疗但因肢体血液循环障碍而严重影响肢体功能的，评定为重伤害。第七节 损伤后动静脉瘘损伤后动静脉瘘是指损伤引起动脉与静脉之间存在的异常通道。一、病因和发病机理常见原因是贯通伤，如刀刺、枪弹、玻璃碎片飞击伤及闭合性骨折中骨碎片刺破邻近血管淇次为挤压伤，如肩部、臀部挫伤，外力作用将软组织挤压在骨骼上，伴行的动脉和静脉同时受到挤压也可发生管壁损伤。由于损伤外口很小，邻近的肌肉和软组织阻止了大量的出血，在软组织内形成血肿，血肿机化后动静脉之间形成囊壁，引起局部动静脉瘘。动脉和静脉之间的交通可分为