补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床研究.docx

【摘 要】目的：探讨补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床疗效。方法：将220例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组110例。治疗组口服补肾壮筋汤治疗，对照组口服盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗。2组均以12周为1个疗程。观察2组及治疗前后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、西安大略和麦马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数的变化。结果：治疗组完成101例，脱落9例;对照组完成97例，脱落13例。2组脱落率比较，差异无统计学意义(P 0.05)。治疗组优22例，良45例，中20例，差14例，优良率为66.34%，总有效率为86.14%;对照组优16例，良34例，中32例，差15例，优良率为51.55%，总有效率为84.54%。治疗组优良率明显高于对照组(P 0.05)。治疗后，2组VAS评分与WOMAC骨关节炎指数均有明显改善(P 0.01)，且治疗组优于对照组(P 0.05)，具有可比性。1.2 诊断标准1.2.1 西医诊断标准 按照骨关节炎诊治指南(2007版)5：近1个月内反复膝关节疼痛;X线片示关节间隙变窄、骨赘、软骨下骨硬化或囊变;符合KOA的关节液检查(透明、黏性、WBC 2109L-1);年龄40岁;晨僵30 min;活动时膝关节出现骨摩擦音(感)。符合上述+条或+条或+条可确诊。X线分级采用Kellgren-Lawrance分级标准6：0级，正常;I级，轻微骨赘;级，明显骨赘，关节间隙轻度变窄;级，关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化;级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化严重，关节明显畸形。1.2.2 中医证型标准 按照中药新药临床研究指导原则7肾虚髓亏型辨证标准：腰膝酸软，膝关节隐隐作痛，屈伸不利，伴有头晕、耳鸣、目眩，舌淡红，苔薄白，脉细。1.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准和中医证型标准;服用西药或其他药物治疗的患者，需停用药物1周;年龄4572岁;本临床研究严格按照临床试验机构伦理委员会操作规程进行审批，患者自愿并签署知情同意书。1.4 排除标准 合并痛风、代谢性骨病、风湿性关节炎、强直性脊柱炎者;膝关节周围皮肤有感染或皮肤病者;晚期膝关节畸形严重，丧失劳动能力者;合并心脑血管系统严重疾病与精神病者。1.5 剔除标准 依从性差，资料收集不全者;中途主动放弃者;未按照试验规定服用药物者。2 方 法2.1 治疗方法 治疗组口服补肾壮筋汤(药物组成：熟地黄12 g、山茱萸12 g、续断12 g、杜仲10 g、五加皮10 g、当归12 g、白芍10 g、茯苓12 g、青皮5 g、牛膝10 g)，水煎服，每日2次，连续12周。对照组口服盐酸氨基葡萄糖胶囊(香港澳美制药厂，生产批号1004109)，每次750 mg，每日2次，连续12周。2.2 疗效评定标准 按照中药新药临床指导原则7标准。优：症状消失，功能活动正常。良：症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作。中：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善。差：症状未见明显缓解。2.3 观察指标 采用KOA疼痛视觉模拟评分法(VAS)与西安大略和麦马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数，观察各组治疗前后的变化情况8-9。VAS评分量表是检测疼痛的常用方法，评分尺用10 cm，范围从0(无疼痛、僵硬或困难)至10(极端疼痛、僵硬或困难)，总积分为010分。WOMAC骨关节炎指数包括5个疼痛项目、2个僵硬项目与17个日常活动完成困难程度的功能项目，共24个项目，总积分为096分。观察并记录治疗过程中的不良反应。2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料行方差齐性检验，以表示，采用t检验;计数资料采用2检验。以P 0.05)。脱落病例视为依从性不好，一般控制在20.00%以内，治疗组脱落率为8.18%，对照组脱落率为11.82%。3.2 2组临床疗效比较 治疗组优良率高于对照组，2组比较，差异有统计学意义(P 0.05)。见表1。3.3 2组治疗前后VAS评分、WOMAC骨关节炎指数比较 治疗后，2组VAS评分明显低于治疗前(P 0.01);且治疗组降低程度优于对照组(P 0.05)。见表2。3.4 安全性评价 2组治疗过中均未出现不良反应。4 讨 论KOA以本痿标痹为核心病机，以软骨退变、骨赘为基本病理特点，以软骨退变、软骨下骨囊变为痿证表现，以滑膜炎症、骨赘为痹证表现10。膝为筋之府，筋能束骨，筋为骨用，是膝关节筋骨系统的功能体现，关节囊、韧带、滑膜、软骨属中医学“筋”范畴，为肝所主;软骨下骨属中医学“骨”范畴，为肾所主。基于风寒湿邪是肝肾亏虚型KOA发病的诱因，痰湿、瘀血是病理产物又是致病因素，提出治则以补肾柔肝为主，以祛风、散寒、除湿、化瘀为辅11。黄帝内经提出骨关节病发生的关键病机“肾阳衰弱，寒湿入骨”，经宋金元医家的发展，至明清确立了从肝肾论治骨关节病。“阳非有余”“真阴不足”是张介宾论治骨痹的理论基础，形成了以注重补益元阳真阴、慎用攻伐与寒凉之品的治疗方法，治痹之法惟此为最。乙癸同源，东方之木无虚不可补，补肾即所以补肝;北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾，提示肝肾之间关系，在生理上，精血互化、肝肾同源;在病理上，子盗母气、母病及子，即肝肾同病;在治疗上，滋水涵木，补肾可养肝荣筋，也可祛风寒湿之外邪，从而部分揭示了“痹证生，法不必祛邪，惟在补正”与“补正，补肾火也，火非水不长，补火必须补水”的科学内涵。综上所述，补肾柔肝是治疗肝肾亏虚型KOA的根本大法，同时宜阴阳并补，养阳在滋阴之上，药物以温性为主。补肾壮筋汤以熟地黄、山茱萸补肾柔肝、阴阳并补，为君药;续断、杜仲、五加皮助君药补肾柔肝、强筋壮骨、祛风除湿，为臣药;白芍敛阴和营、柔肝止痛，青皮行气疏肝，茯苓健脾和胃、化痰除湿，当归补血活血，共为佐药;牛膝补肾柔肝、强筋壮骨、活血通经，引火(血)下行，直达病所，为使药。诸药合用，补肾柔肝、强筋壮骨11。补肾壮筋汤以补肾柔肝为主，兼以祛风、散寒、除湿、活血，标本兼顾，正好针对肝肾亏虚型KOA的病因病机，改善腰膝酸软、屈伸不利，改善膝关节隐隐作痛。课题组前期研究表明，补肾壮筋汤中化合物既含有类药性质，又是天然产物化合物的一个特殊分子集，具有良好的多样性;通过抑制炎性因子白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-、基质金属蛋白酶-3表达，提高关节液中透明质酸含量，促进蛋白多糖的表达，延缓胶原纤维的变性，从而保护关节软骨;通过上调细胞周期正性调控因子Cyclin D1、CDK4、CDK6表达，下调细胞周期负性调控因子p21表达，促进细胞周期关键限速点G1/S期的转换，从而增强软骨细胞的活性，提示补肾壮筋汤多层次、多途径参与KOA软骨基质稳态失衡的调控，从而改善KOA的筋骨失养12-14。本研究结果显示，補肾壮筋汤能有效改善膝骨关节的总体功能，缓解关节疼痛，增加关节活动度，提示补肾壮筋汤是治疗肝肾亏虚型KOA的有效方法之一，且疗效可靠，不良反应少，值得临床推广应用。今后，将联合多中心，开展随机双盲研究，并设立安慰剂对照组，以降低偏倚，从而进一步验证补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型KOA的疗效。5 参考文献1 Li XH，Liang WN，Liu XX.Clinical observation on curative effect of dissolving phlegm-stasis on 50 cases of knee osteoarthritisJ.J Tradit Chin Med，2010，30(2)：108-112.2 刘献祥.基于陈可冀学术思想之骨性关节炎研究J.康复学报，2016，26(1)：2-5.3 李照辉，梁珪清，刘伯龄，等.骨关节炎“本痿标痹”内涵探讨J.风湿病与关节炎，2015，4(7)：37-39.4 李西海，陈后煌，叶蕻芝，等.补肾柔肝法治疗骨关节炎筋骨失养的作用探讨J.风湿病与关节炎，2016，5(6)：40-42，46.5 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007版)J.中华骨科杂志，2007，10(27)：793-796.6 Kellgren JH，Lawrence JS.Radiological assessment of rheumatoid arthritisJ.Ann Rheheum Dis，1957，16(4)：485-493.7 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则M.北京：中国医药科技出版社，2002：385-387.8 Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scaleJ.Am J Sports Med，1982，10(3)：150-154.9 Bellamy N，Buchanan WW，Goldsmith CH，et al.Validation study of WOMAC：a health status instrument for measuringclinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or kneeJ.J Rheumatol，1988，15(12)：1833-1840.10 陈加守，李西海，叶蕻芝，等.计算机辅助药物分子对接技术对补肾壮筋汤防治骨关节炎有效成分群研究的进展J.中医正骨，2013，25(6)：65-67.11 李西海，刘献祥.补肾壮筋汤干预肝肾亏虚型膝骨性关节炎软骨退变的机制探讨J.福建中医药，2011，42(5)：58-59，61.12 李西海，梁文娜，党传鹏，等.补肾壮筋汤抑制炎性细胞因子表达延缓骨关节炎软骨退变的研究J.风湿病与关节炎，2014，3(5)：20-25.13 Lin P，Weng X，Liu F，et al.BushenZhuangjin decoction inhibits TM-induced chondrocyte apoptosis mediated by en