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论医疗保险中的道德风险及对策 信息0802 2008010355 倪乐鹏摘要：由于利益机制的驱使,医疗保险一直存在着道德风险,并造成医疗资源过度消耗、财政赤字和社会诚信危机等问题。针对道德风险,要加强对投保方和医疗服务提供方的有效管理和监督,政府将发挥更大的作用。关键词：医疗保险；道德风险；医疗费用；医疗过度消费（一） 什么是医疗保险中的道德风险道德风险(moral hazard) 亦称“败德行为”,一般指一种无形的人为损害或危险,亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动。近年来,这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域,成为微观经济分析的一个重要概念。并且它已与道德本身没有多大关系,泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险1。道德风险来自人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义,机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。机会主义行为有“事前”的与“事后”的之分。事前的机会主义被称为“逆向选择”,即在达成契约前,一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为道德风险,也可称为“败德行为”。机会主义倾向强调了人追求自身利益的动机是强烈而又复杂的,他会随机应变、投机取巧,包括有目的有策略地利用信息,按个人目标对信息进行筛选和扭曲,如说谎、欺骗、违背对未来行动的承诺等。机会主义倾向以有限理性假设为前提。由于人的认识能力有限,交易者不可能对复杂多变的环境了如指掌,在这种情况下,处于有利信息条件下的交易者就有可能发生败德行为,而这种风险在交易之前又难以知晓,从而无法规避,并由此造成一方的损失。医疗保险中的道德风险,指由于承保人(保险公司) 与受保人之间的信息不对称,而产生受保人因医疗保险而过度使用医疗服务的道德风险,以及高风险人群倾向于选择保险和多保险,而低风险人群可能因此而不保险的逆选择问题。而医疗行为的信息不对称的特点,导致了医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。正如许多研究所表明,在社会保障领域中,道德风险发生的频率最高、分布最广、造成损失最大,其中最难以有效规避的是医疗保险,这与医疗行业特点有关,它导致了对医疗服务的过度需求与过度使用2。我国现行的社会基本医疗保障体系,存在着被保险人与医疗机构以及保险公司的三角四方关系,政府只起到了调节作用,而没有一个有效的监控体系,致使保险公司要面对被保险个人和医疗机构两方面的压力,商业医疗保险面临来自被保险人和医疗机构双重的道德风险。这也是商业医疗保险发展举步维艰的重要原因。在被保险人方面,主要是冒名顶替的问题,“一人投保、全家吃药”的现象十分严重,无病住院和带病投保的现象也相当普遍。由于一般都是先看病、后索赔,所以保险公司无法监控整个治疗过程,也就难以防范被保险人的医疗欺诈行为。另一种值得注意的道德风险是,一个人参加了医疗保险后就会产生一种依赖心理或思想上的麻痹,以至于反而降低了防范风险发生的努力行为,导致对医疗服务的过度消费。上世纪70 年代末80 年代初,美国兰德公司在联邦政府的资助下,曾进行的一项时间长、耗资巨大的医疗保健实验,用大量数据证明医疗保健的需求随个人负担费用的比例上升而下降,一个免费组和一个自己付费组的实验结果表明:自费组比免费组在利用医疗服务上人均卫生费低60 % ,但实验结论却证明这种差异并没有影响这些试验人群的健康。这个实验最典型地说明了在医疗保险中, 道德风险最容易发生3。医疗机构所提供的诊断和治疗直接关系到保险公司和被保人的利益。作为一个特殊的行业,它的专业性和技术性使得信息的不对称在这个行业中不可避免会发生。医院方面是一个独立的经济主体,它的目标如果在于自身利益的最大化,那它就可能利用信息的不对称的优势来实现。因为你无法指出它为你提供的服务和医疗商品哪些是必要的,哪些只是牟利的需要。这就是发生在医院方面的道德风险。目前国内医院的收入主要来自药品和仪器检查收费,在缺乏有效监督的情况下,这种经济上的利益往往会鼓励医院和医生向患者提供昂贵的或不必要的医疗服务,从而提高了医疗成本。如果这些费用都由保险公司“买单”的话,保险公司肯定无法承受4。（二）道德风险的原因和后果从本质上说,道德风险属于经济环境中的不确定性,或者说它是经济外在性的表现形式之。它的存在,破坏了市场均衡,同时导致市场均衡的低效率。道德风险从内在原因讲,也是人性在特定条件下,受利益机制驱使,追求额外不合理利益的一种表现。医疗保险中的道德风险会引起一连串的不良后果,首先导致了对医疗资源的过度消耗,即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本,使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀高,社会有关方面将承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用,占用了本可以用于其他方面的稀缺资源,使这种医疗保障成为社会的沉重负担。由此引起的财政赤字,形成一种倒逼机制要么提高医疗保险费率,要么降低整个社会的医疗保险水平。其次,这种格局要么使最需要得到救助的人群更加承担不起医疗费用而被退出医疗保险,要么得不到应有质量和水平的医疗服务,造成既无效率又无公平性的严重后果。最后,道德风险更为有害的影响是降低了社会的诚信,使人们处在一种信任危机之中,进而增加了人际交往与社会运作的总成本。（三）对策国外对医疗保险中的风险因素进行控制,主要有两种方法:其一,是保险公司按“人头”向定点医院付费,保险公司付给医院的费用,只与来此就医的被保险人的人数有关,而与疾病种类、医疗设备和医疗方式无关,这样可以有效地解决医院在诊治过程中抬高费用、滥用医疗资源的弊端。还有一种是美国的DRG系统,保险公司按照标准化的诊疗体系来向医院定价付费。针对我国的现行医疗保险方案和医疗制度,笔者认为可以从以下几方面进行改革完善。首先，保险方与被保险方通过签订不完全保险合同,追求次优的经济效率在保险人与被保险人建立医疗合同时,委托人通过设计出一套信息激励机制,使被保险人在总体利益上与保险人的利益相协调。这套信息激励机制虽然不能使委托人和代理人的总体效用达到最优,但是却有可能使之达到次优。可以采用：（1）扩大拒保范围。将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外。（2）实行医疗费用的共同保险。即社会医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用,或称为成本分担。（3）用适当的方式把预防同治疗结合起来。一级预防的开展,能很好的解决被保者的依赖心理或思想上的麻痹问题,降低了健康的风险和成本。其次，强化对医疗服务提供方的制约和调控。（1）弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。目前,我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量成正相关关系,医疗服务供给量越多，医疗服务机构的效用越高,这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用,就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系的纽带。首先实施医、药的经营分离,处方外带,扩大购药选择途径。其二,对医疗设备和器械检查过度的供给采取限制性措施。（2）完善社会医疗保险合同及其管理。吸取美国DRG系统的经验,建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。（3）改进对医疗单位的支付制度。建立科学完善的标准化诊疗体系,逐步采用按病种诊断付费方法,有效控制医疗保险成本。最后，进一步发挥政府的管理监督作用相对商业保险的投保人和保险人的买卖自由性而言,社会医疗保险具有的法律强制性,正是要解决由于买卖自由而出现的逆向选择和一些人的短视现象。为此,政府要以立法手段,强制要求法定范围内的所有人以一定方式和条件参加保险,以避免逆向选择问题。这样做,风险小的人比“应付的”要付得多,而承担风险大的人反而付得少,从而起到一种健康利益再分配的效果,而这种再分配效果恰恰是政府和社会所要求的。但政府机制中的道德风险往往更容易被忽视,因而对其进行规避是十分必要的,这对于社会医疗保险的良性运行来说尤其重要。经济学家阿罗在20 世纪60 年代曾研究了保险中的道德风险,他认为:“在多数情况下,人们不愿意为自己的健康交保险费,保险费经常是部分或全部由雇主支付,或由政府下设的某个社会保障计划交纳,若保费由雇主交纳且承担了健康保障的全部费用,那么健康服务对保险人来说就成了一种免费物品,以致造成对这种物品的过度消费。”这实际上是政府机制最容易产生的一种道德风险。为此,政府应当研究和建立一套有效的监督体制,对保险公司、医疗机构和投保人三方进行专项管理，同时建立个人、单位和国家共同承担健康责任的医疗保障责任分担机制,根据具体情况实行按人头、按项目或按病种医疗