帕金森病.ppt

帕金森病河西学院第二附属医院任伟 2 2020年4月12日9时33分 概念 帕金森病 pd 又称震颤麻痹 是一种常见的锥体外系疾病 多发生在中老年 主要症状为震颤 肌强直和运动减少 流行病学资料 患病率 15 328 10万 55岁 1 发病率 10 21 10万 年流行特征 男 女 白种人 黄种人 黑人年龄 40 50岁 40 10万 50 59岁 100 10万 0 69岁 250 500 10万 70岁 700 10万 4 2020年4月12日9时33分 帕金森氏病和帕金森综合征的鉴别 帕金森氏病和帕金森综合征不是一个概念 帕金森氏病原发于脑的黑质和黑质纹状体变性 帕金森综合征继发于脑外伤 脑血管疾病 病毒感染 金属中毒 一氧化碳中毒等 患者出现了类似于帕金森病的临床表现 5 2020年4月12日9时33分 有人发现pd是由于中脑的黑质神经元变性所致 使纹状体系统多巴胺 da 含量减少 而乙酰胆碱 ach 含量则相对增高 其功能相对亢进 因而产生pd症状 从1997年开始 每年的4月11日被确定为 世界帕金森病日 worldparkinson sdiseaseday 这一天是帕金森病的发现者 英国内科医生詹姆斯 帕金森博士的生日 病因和发病机理 迄今为止病因仍不清楚 目前的研究倾向于与年龄老化 遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关 8 发病机制 1 年龄老化 中年以上主要病变在黑质和纹状体因分泌多巴胺介质减少导致震颤 肌张力增高 运动障碍 2 环境因素 流行病学调查结果发现 帕金森病的患病率存在地区差异 所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质 损伤了大脑的神经元 9 3 家族遗传性 医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向 有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些 帕金森病的病理生化改变 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失 50 70 以及胶质细胞增生 路易氏 lewy 小体 胞桨内圆形嗜酸性致密包含体 周围呈晕轮状 含大量共核蛋白 纹状体多巴胺含量显著减少 80 99 该生化异常与临床症状的严重程度成正比 进行性多巴胺神经元变性和死亡 帕金森病病理改变 12 2020年4月12日9时33分 病理 主要为黑质致密带中含黑色素神经细胞减少 变性和空泡形成 胞浆内有同心形包涵体 蓝斑 迷走神经背核有类似变化 壳核较轻 1 静止性震颤2 运动迟缓3 肌张力增高4 姿势平衡障碍 帕金森病的临床特点 14 2020年4月12日9时33分 临床表现 多在50岁以后 男多于女 一 震颤静止性震颤 常从一侧上肢开始 以手为显著 呈规律性的 搓丸 状动作 每秒4 6次 逐渐波及同侧下肢 对侧肢体 下颌和颈部 活动和睡眠时消失 情绪紧张时加重 15 2020年4月12日9时33分 二 强直 肌张力增高 从一侧开始 逐渐到对侧和全身 肢体伸 屈肌张力均增高呈 铅管样 关节被动运动时始终保持阻力增高 或 齿轮状 强直 肌强直与伴随的震颤叠加 检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿 因面肌强直 缺乏表情 瞬目减少 好似 面具脸 16 2020年4月12日9时33分 三 运动减少由于肌张力升高 动作缓慢 随意运动减少 精细动作障碍 如书写不灵 写字过小 咀嚼困难 吞咽呛咳 言语低沉等 17 2020年4月12日9时33分 四 步态异常患者步态特殊 身体前倾 上肢协同摆动几乎消失 步伐小 始动时困难而缓慢 但越走越快 尤如前冲 称 前冲步态 或 慌张步态 18 2020年4月12日9时33分 并发症 晚期由于严重的肌强直和关节僵硬 致卧床不起 常并发肺炎 跌伤和褥疮 19 2020年4月12日9时33分 实验室检查 1 脑脊液和尿里的多巴胺代谢产物高香草酸减少 基因改变 该病有20 的遗传倾性 2 正电子发射断层扫描 pet 或单光子发射断层扫描 spect 在疾病早期可发现多巴胺递质减少 这些便可确诊是否患帕金森病 帕金森病的临床诊断标准 1 存在至少两个下列主征 静止性震颤 运动迟缓 运动减少 齿轮样肌强直和姿势性反射障碍 面具脸 慌张步态等症状和体征 无锥体束征 但至少要包括头两项其中之一 2 没有可以引起继发性帕金森病的病因 如脑外伤 脑血管疾病 病毒感染 金属中毒 一氧化碳中毒等 3 没有下列体征 眼外肌麻痹 小脑征 体位性低血压 锥体系损害以及肌萎缩 帕金森病疾病临床分期 hoehn yahr疾病分期评分i期 单侧受影响ii期 双侧受影响但无姿势平衡障碍iii期 出现姿势平衡障碍iv期 日常生活明显受限 但在他人帮助下仍可进行一定活动v期 生活完全不能自理 必须卧床 22 2020年4月12日9时33分 鉴别诊断 震颤麻痹须与感染 中毒 外伤 药物以及动脉硬化等引起的帕金森综合征相鉴别 如脑炎后引起者 年龄较轻 有脑炎病史 多数遗留有神经体征 药物引起者 有明显服药史 停药后减轻并恢复 如精神病等 如系动脉硬化引起 常伴有局灶神经体征 多巴制剂治疗一般无效 不同类型震颤的鉴别诊断 原发性震颤 姿势性震颤 posturaltremor 做精细动作 actiontremor 时加重 对称性 以手震颤为主 也可影响头 发音 舌 唇等 以及躯干和下肢 激动 疲劳可加重 喝酒可减轻震颤 严重时可影响生活功能 生理性震颤 幅度细小 自然情况下多仅能被电生理仪器测得 手外伸 或做精细动作 或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见 在一些疾病情况下 如甲亢 低血糖 停药或戒酒时也可出现 注意与原发性震颤鉴别 意向性震颤 节奏性震颤 在接近目标时加重 与小脑病变有关 静止性震颤 见前 原发性震颤的鉴别 25 2020年4月12日9时33分 治疗 本病至今尚无根治疗法 目前采用的多数疗法只能减轻症状 减少并发症 延长生命 多巴胺的合成和代谢 da da da dopac h2o2 oh mao post synapticreceptor l dopa tyrosine comt 3 mt hva h2o2 mao quinone h2o2 oh hydroquinone aadc th nqo1 reuptake pre synapticreceptor tyrosine 左旋多巴制剂l dopa vmt 单胺氧化酶抑制剂pargylinedeprenyl sod reserpine tasmar pargylinedeprenyl amphetaminecocaine gtp bh4 多巴胺受体激动剂 1 抗胆碱药1867年ordenstein首先使用作用 只对以震颤为主的早期病人有效 机制 乙酰胆碱抑制剂药物 安坦 2 4mgtid 副作用 口干 无汗 面红 失眠 排尿障碍 扩瞳 心动过速 记忆减退 意识模糊等 禁忌症 对65岁以上和有认知障碍者不用 青光眼者禁用 一 药物治疗 28 2020年4月12日9时33分 2 左旋多巴 多巴胺替代疗法 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物 作用 对各期病人均有效 但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用 它对运动迟缓和肌强直疗效好 对震颤亦有效 29 2020年4月12日9时33分 2 左旋多巴 多巴胺替代疗法 主要副作用为 胃肠症状 心律不齐 不自主运动及开 关现象 即动和不动交替出现 因此近来应用左旋多巴和脑外多巴脱羧酶抑制剂的混合治疗 即美多巴 madopar 和信尼麦 sinemet 两种 减少了副作用 左旋多巴制剂剂型 剂型 普通剂型 美多巴 200mg左旋多巴 50mg苄丝肼复方左旋多巴 100mg左旋多巴 25mg苄丝肼左旋多巴控释剂 息宁或帕金宁200mg左旋多巴 50mg卡比多巴左旋多巴弥散型制剂或水剂100mg左旋多巴 25mg苄丝肼 左旋多巴制剂治疗原则 治疗原则 以小剂量缓慢开始 剂量应个体化 病人需求和生活质量 求长效而不求全效一般62 5 125mgbid 每2 4天后 加125mg 天 以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量饭前或饭后1小时服用 左旋多巴制剂副作用 消化道症状 体位性低血压 心律失常幻觉 焦虑 错乱 剂末现象 开 关现象和异动症等并发症 3 多巴胺受体激动剂 作用 对早期病人可单用 也可与多巴制剂合用治疗中 晚期病人 它不易引起异动症和症状波动 并可推迟和减少多巴制剂的使用 机制 直接作用突触后多巴胺受体 使用 应从小剂量开始 缓慢增加剂量 使用剂量应个体化 临床主要采用溴隐亭 一般与多巴胺合用 副作用 主要是幻觉 妄想等精神症状 还有消化道症状 体位性低血压及意识模糊等 睡眠发作是值得注意的副作用 多巴胺受体激动剂 协良行 泰舒达 药物 剂量 作用受体 0 25 1mg d d2 d1 50 100mg d d2 d3 4 单胺氧化酶b抑制剂 作用 对早期病人可单用 也可与多巴制剂合用治疗中期病人 可能有神经保护作用 它不易引起异动症和症状波动 机制 抑制多巴胺的氧化降解 减少氧化自由基的生成 使用 司吉林 seleegiline 丙炔苯丙胺 deprenyl 5 10mg 2次 日 副作用 消化道症状 体位性低血压 失睡多见 故不宜晚上用 5 儿茶酚甲基转移酶 comt 抑制剂 作用 增加左旋多巴的生物利用度和作用时间 而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度 可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑 机制 抑制外周和 或中枢多巴的降解代谢 使血浆或脑内多巴胺明显增加 适用症 出现剂末效应或 开 关 现象药物 达是美 tasmarortolcapone 外周和中枢抑制剂 与左旋多巴同时服用 100mg或200mg tid可能导致急性肝坏死 6 其它对症治疗