药店负责人变更

变更变更 药品经营许可证药品经营许可证 零售 零售 企业负责人企业负责人 申请单位申请单位 公章 填报要求与说明 1 申请资料需提供 4 规格纸张填写打印 复印及装订 药品经营许可证 复印件需复印有变更记录和不良行为记录的内 容 2 申请材料中前后文字 数字表述应一致 每一页均应加盖企 业公章 非法人分支门店或连锁门店应加盖上级法人单位公章或连锁企 业公章 所有复印件应标明 与原件一致 由法定代表人或被委托人签 字认可 一式两份 3 如变更 药品经营许可证 多个事项时 应将申请材料合 并提交 并准确合并书写行政许可申请书 合并提交材料内容重复 的 只需提交一份 4 作为分支机构提出申请的 需同时提供上级法人的相关资 质及签章 申报资料审查说明 申请材料中所提供所有 复印件 经审查均与原件一致 且所有原件已返还 备注 行政审批办公室承办人 年 月 日 申请人 被委托人 年 月 日 行政许可申请书行政许可申请书 石家庄市食品药品监督管理局 我单位现申请变更 药品经营许可证 零售 企业负责人 并 提交如下申请材料 一 企业变更基本情况表 申请单位 药品经营许可证 副 本 营业执照 副本 药品经营质量管理规范认证证书 复印 件 二 变更后企业负责人资格审查表 身份证 执业药师资格 证 注册证及继续教育证明 复印件 三 企业人员基本情况表 四 所有人员市食药监部门 药品流通监管处 出具的培训考 核证明和健康证复印件 学历证明或专业技术职称复印件 执业 药师资格证 注册证及继续教育证明 复印件 五 企业任免文件或董事会决议文件 并加盖企业公章及法 定代表人签字 非法人企业需提供上级法人企业的任免文件 并加 盖上级法人企业公章及法定代表人签字 药品质量责任承诺书 六 授权委托书 非申请人本人申办时须提交 申请人承诺 以上提交材料真实合法有效 如有虚假本申请人 愿意承担一切法律责任 请依法审查并予以批准 申请人签字 盖章 年 月 日 联系电话 企业变更基本情况表 许可证号 公章 项目 变更前变更后 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 仓库地址 注 变更前所有项目按 药品经营许可证 副本 实际情况填写 变更后不涉及项目填写 不变 企业负责人资格审查表 姓 名性 别 毕业院校学 历 身份证号联系电话 个人简历 起止时间工作单位职务 岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 对有无违规及兼职情况的说明 对有无违规及兼职情况的说明 1 本人 有有 无无违反 药品管理法 第 76 条 第 83 条规定的 情形 2 本人 有有 无无在其他单位兼职情形 能能 不能不能保证营业时 间在职在岗 以上说明是在本人已知晓 药品管理法 第七十六条 第八十 三条 行政许可法 第三十一条 第七十八条 第七十九条规定的 情形下作出的 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任 企业负责人本人签名 年 月 日 企业人员基本情况表 姓名学历 专业职务 岗位职称 职业资格 法定代表人 企业负责人 质量负责 管理 人 处方审核人 验收人员 养护人员 收货员 营业员 中药调剂人员 采购员 计算机管理员 储存 注 申请人根据实际情况填写此表 并作调整 无中药饮片经营范围的可不设中药 调剂人员 不设仓库的可不设养护 储存人员 授权委托书 委托人 委托人 职职 务 务 工作单位 工作单位 联系电话 联系电话 被委托人 被委托人 职职 务 务 工作单位 工作单位 联系电话 联系电话 兹委托 到石家庄市食品药品监督管理局办理 药品经营许可证 零售 变 更企业负责人有关事宜 授权范围 1 代为提交申请材料 更正 补正 补充材料的权利 2 接受你局依法告知的权利 3