探析腰椎椎体后缘骨软骨病的临床特点与手术治疗.doc

探析腰椎椎体后缘骨软骨病的临床特点与手术治疗 摘要： 目的探讨腰椎椎体后缘骨软骨病(osteochondrosis of lumbar posterior vertebral edge, OLPV)的临床特点、手术方法及疗效。方法回顾分析20XX年8月20XX年8月间接受手术治疗并获随访的OLPV患者41例，所有患者均在后路充分减压基础上选择性行间盘、后突骨块或间盘+骨块切除，1例伴腰椎失稳且减压范围较大者行椎弓根内固定并椎间植骨。结果41例患者术后腰腿痛症状均完全或明显改善，仅4例部分残留下肢感觉、运动障碍，术后病理均提示符合骨软骨病特点;随访58年(平均年)，6例诉偶有腰痛但程度多较轻未影响日常生活;全部病例未见腰椎失稳表现;内固定组未出现螺钉松动、拔出。患者术前JOA腰痛疾患疗效评分为()分，术后3个月时评分()分，两者间存在显著性差异(P)。终末随访时手术满意程度：优35例，良3例，可3例，差0例，优良率为%。结论OLPV主要表现类似腰椎间盘突出及腰椎管狭窄症但又有其自身特点;影像学特别是CT检查在诊断及指导治疗中具有重要意义;神经压迫严重或伴有髓核疝出时需尽早手术治疗;术中需在充分显露并尽可能保证脊柱稳定性基础上根据具体情况选择性切除致压物，通常无需内固定或植骨融合。 关键词： 腰椎; 软骨结节; 骨软骨病; 后路减压 OLPV是腰椎间盘突出症的一特殊病理类型，临床相对少见，好发于青壮年，是导致青壮年腰腿痛的常见原因。随着现代影像检查技术的进步，目前对该病的认识有了很大提高。因其椎体后缘病变直接突入椎管，会造成马尾和神经根的压迫，症状较重者多需手术治疗。自20XX年8月20XX年8月，本组共手术治疗OLPV患者47例，占同期临床诊断腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症行手术治疗1 246例中的%，其中41例获得完整的随访，现分析如下。 1 材料和方法 一般资料 本组41例，其中男29例，女12例;年龄1742岁，平均岁;发病前有腰扭伤、跌伤等外伤史者11例，余30例起病隐匿。病史6个月8年，平均年;均呈渐进性发展，并经长时间保守治疗无效，主要临床表现见表1。表1 41例OPLV临床症状与体征(%)症状腰痛下肢痛间歇性 影像学资料 术前常规行X线、CT、MRI检查，41例患者共发生腰椎椎体后缘骨内软骨结节51处，29处与椎体相连，22处与椎体分离;其中发生于L2、3节段2处，L3、4节段10处，L4、5节段28处，L5/S1节段11处;单一椎体终板发病者33例，2处发病者6例，3处发病者2例(表2)。表2 51处椎体后缘骨内软骨结节分布情况腰椎侧位片21例显示椎体后缘突向椎管，其中13例可见病椎后上缘或后下缘呈唇样骨嵴突入椎管，与之相对应的椎体后缘呈不规则骨缺损，边缘硬化或模糊不清;余8例骨化程度较轻，见椎体后上或后下缘不规则骨块与椎体分离，相对应的椎体后缘亦显示骨缺损但多较模糊。正位X线片不能显示骨块，但部分病例可见病椎后上或后下缘中部软骨板凹陷，边缘硬化。轴位CT在所有病例中均显示阳性发现：可见腰椎椎体后缘类圆形低密度区，其密度与椎间盘密度基本一致，边缘致密硬化;缺损后方有一弧形或三角形骨块与间盘一并突入椎管(骨块游离或部分与椎体相连);伴有不同程度腰椎间盘突出及椎管狭窄，硬膜囊及神经根受压。缺损区位于正中者37处，中央偏外者14处。矢状位CT扫描可见椎体后缘骨块呈条状向后翘起，相应椎体骨缺损区内有突出的椎间盘组织填充，且骨块与骨缺损区的大小、范围及形状基本一致。增强CT可以更清楚的显示突出骨块及椎管内受压表现。MRI表现：多数椎间盘信号无明显异常，仅11例示间盘退变;椎体后缘软骨结节疝入椎体，与相邻椎间盘组织等信号，并与之相延续，椎体后缘“犄角”样突起伸入椎管(图1)。 手术方法 均采用全身麻醉，俯卧位，经皮插入腰椎棘突定位针，C型臂X线透视确认手术椎板间隙。常规腰椎后正中入路，按照术前ASIA神经定位方法明确受累神经节段，根据突出物所在位置和大小确定开窗或椎板减压范围;结合影像学资料及术中所见确定致压物并相应行骨块、间盘或骨块+间盘切除。显露病变部位后，可见后纵韧带局部突起，保护神经根与硬脊膜，20 ml注射器针头探查椎间盘后缘软间隙，尖刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳联合刮匙取出病变间盘，随后采用90自制弯头刮匙横行刮除病变椎体后缘，悬空骨赘，此时部分骨赘可自行折断，不能折断者可以采用弯头钳折断。视野较小者可先以咬骨钳或弧形骨刀去除骨块后再行突出部分间盘切除，伴间盘明显退变者以髓核钳夹出残余髓核组织。本组单侧椎板扩大开窗或半椎板切除9例，双侧扩大开窗14例，相邻节段交叉半椎板切除5例，一侧半椎板切除对侧扩大开窗13例，其中1例术前动态腰椎X线提示腰椎失稳，术中关节突内缘切除较多，同时行该节段椎弓根固定、椎间植骨融合术。术后给予抗炎、脱水、激素、神经营养药物治疗37 d。麻醉苏醒后即进行腰背肌等长收缩及直腿抬高锻炼。腰腿痛明显减轻后，根据减压范围，第3 d2周戴硬腰围下床活动并进一步强化腰背肌锻炼。进行腰椎内固定融合患者术后卧床3周。术后2周即可出院或转入康复科进行康复训练。 评价标准 采用JOA腰痛疾患疗效评价标准进行综合评估。患者满意程度根据Sears提出的患者五点主观评分进行评定：优，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和学习;良，偶有疼痛，能进行轻度工作;可，症状部分改善，仍有疼痛，不能工作;差，脊神经受压表现，需进一步手术治疗。 统计方法 采用SPSS 统计软件包进行统计分析，计量资料以均数标准差表示，组间比较采用t检验分析，将P)。终末随访时手术满意程度：优35例，良3例，可3例，差0例，优良率%。(表3) 表3 减压范围选择与各组终末随访时优良率减压范围例数优良可优良率(%)双侧椎板扩大开窗141310100一侧半椎板切除对侧扩大开窗单侧椎板扩大开窗或半椎板切除9810100相邻节段交叉半椎板切除540180总计 3 讨论 病理学改变与发病机制 腰椎间盘突出根据病理实质可分为损伤性疝出、退变性膨出以及OLPV。OLPV是导致青壮年腰腿痛的主要原因。其病因尚未完全阐清，多数学者认为属腰椎次发性骨骺的骨软骨病，即在终板解剖缺陷基础上，因各种日常应力作用使髓核物质疝入椎体后缘所导致的一种发育性异常。多发病于骨骺发育成熟前的青少年时期，此时椎体后缘骺软骨环尚未与椎体骨性愈合，在软骨板发育异常与创伤或长期反复应力作用的基础上，髓核组织突破已存在某些缺陷及裂隙的软骨板，进入椎体与骺环之间使骺环后移;破裂的软骨板、骺环与椎体后缘分离随髓核、纤维环向后突出，逐渐骨化并被前方间盘组织推挤，形成突向椎管内的骨块，部分骨突环因后移程度较小、骨化程度较高则可与椎体相愈合。整个病理演变可分为软骨板破裂后突、移位及骨化三个阶段。突向椎管的骨块、与其相对应的椎体后缘骨缺损被髓核组织充填以及不同程度的椎间盘突出是本病的基本病理改变。其突出物包括软骨终板与骺环形成的骨性后壁及正常或轻度退变的间盘物质。骨块后移导致的椎管狭窄、髓核突出及神经组织牵拉等为引起临床症状的基本因素，所产生的症状与骨块和突出间盘大小、所处位置及椎管容积有关。 临床特点 本病易发生于腰椎活动度大、各种不同方向应力相互作用的节段，L4椎体下缘与L5椎体上缘是这种因素最明显的部位，因而发生率高。本组男性患者多于女性，推测可能与男性活动量较多有关。大多起病隐匿，症状体征于青壮年出现，常兼有腰椎间盘突出及腰椎管狭窄的表现并因此就诊，但其病史较长，症状较为严重。患者常有非特异性腰痛和不同程度的腰椎生理前突消失、骶棘肌痉挛、腰椎活动受限。腰痛经休息后可减轻或缓解，活动过多后又可加重。此后可逐渐出现下肢麻木及根性痛等，提示腰椎病变在前，神经根压迫在后。临床表现与局部病理变化密切相关，软骨板破裂后突早期可无症状或仅有局部明显腰痛，类似不典型腰椎间盘突出。随着后突物进一步移位及骨化，产生对神经根或硬膜囊的压迫则可出现相应表现，如腰部棘突旁出现压痛和放射痛，直腿抬高受限及神经根或马尾神经受损的体征等。直腿抬高受限多较明显，亦有少数病人虽直腿抬高明显受限但无放射性疼痛。神经系统检查异常，但感觉分布区障碍、腱反射改变、肌肉萎缩及括约肌功能障碍较少见。晚期不同程度存在中央管狭窄或侧椎管狭窄，以间歇性跛行及下肢放射痛、麻木、无力为特点，症状可为双侧或单侧、或双侧症状以一侧为重。 本病X线片阳性检出率低。少数病例可有病变椎板后下或后上缘骨赘或游离骨块，骨性终板后部缺损等典型表现，而椎体和椎间隙通常无牵张骨刺、椎间隙变窄等退行性改变征像。CT特别是增强轴位CT的检出率明显优于常规X线片，可明确显示骨块或椎间盘后突的大小、形态、部位及椎管狭窄的程度和分类，本组CT显示率达100%，具有首肯诊断价值。螺旋CT矢状位重建具有更大优势，可直接显示骨块的长度、是否与椎体后缘分离、分离程度及缺损边缘骨质硬化程度，结合轴位CT，可为解释临床症状和手术方法的选择提供更多依据。MRI对软组织成像有较强的优势，可清晰地显示椎间盘突出、退变的程度与范围以及硬膜囊与神经根的受压情况，亦可显示椎体后缘骨内软骨结节的轮廓、软骨结节周围骨质改变以及终板损伤的范围，但对骨组织的分辨率不如CT。 手术治疗 单纯OLPV可导致机械性压迫，仅会降低神经根痛阈，很少出现剧烈根性刺激痛，伴有髓核疝出时炎性介质和免疫因素才是导致根性疼痛的主要原因。治疗方式主要依据患者的症状和体征，对于腰腿痛症状较轻的患者多数可采用卧床休息、腰背肌锻炼等保守治疗;晚期症状较重或伴有髓核疝出尤其伴明显肌力损害患者，通常需要及时手术减压，避免神经组织不可逆性损害。 减压范围 本病致压物多为硬性，需要在充分显露的基础上去除，显露不足时强行切除极易导致神经损伤，因此传统椎板减压病变切除仍是最为安全可靠的治疗手段，而不宜微创手术或单纯开窗。同时亦应注意本病多发于青壮年，维护脊柱的稳定性尤为重要。年轻患者椎板间隙较宽，椎管容量较大，应从一侧或双侧椎板间隙入路，必要时可扩大视野，尽可能减少创伤。由于致压物多位于中央兼或偏向一侧，故除少数伴侧隐窝狭窄者应咬除部分小关节突内缘，充分扩大神经根管外常无需向椎管外侧扩大减压，尽量保持关节突关节的完整性。如此则手术完成后，腰椎后结构仍有棘突和两侧的全部或大部关节突关节，可保持腰椎稳定性。术者需准确掌握减压与稳定之间的平衡，兼顾充分的病变显露和防止过多地破坏腰椎整体的稳定性，因此尽量避免全椎板切除，以免导致术后失稳及顽固性下腰痛7、8。本组1例患者同时存在L3、L4下缘中央型巨大骨块，采用多节段交叉半椎板切除术后症状完全缓解。 致压物切除原则 对于OLPV中的硬性压迫，只有彻底切除才能达到神经减压的目的，同时尽量避免由于过度牵开神经根而带来的神经损伤。目前多数学者认为致压骨块及间盘应全部切除，但笔者认为本病并非椎间盘退变所致，部分患者术中可见神经压迫主要由软骨源性骨块造成，且椎间盘具有承受载荷、传导应力、维持运动等功能，是脊柱组成及稳定的重要结构，并非可有可无，因此手术时不强调尽量取出椎间盘组织。若患者纤维环完整，术前腰腿痛程度较轻，术中发现症状主要由突出骨块引起者则可保留间盘组织仅行骨块切除;若症状由两者共同引起，则在切除椎间盘时切除骨块;骨块与椎间盘不相连，临床症状仅与突出椎间盘粘连压迫有关时，可单纯行椎间盘髓核摘除，较小的游离骨块亦可一并切除，骨块切除困难时可不予处理。 是否需要椎间融合和内固定 这是近年研究和争论的热点，虽然内固定和植骨融合可以重建腰椎的稳定，但同时亦会明显降低腰椎活动度并加重相邻节段退变。笔者建议术前不存在节段性失稳者不必仅为预防日后退变而选择内固定。若术前动力位平片提示腰椎不稳且术中单侧小关节突全部切除或双侧小关节突切除超过1/2者，则应在减压同时行稳定性重建手术。本组仅1例患者行椎弓根内固定椎间植骨融合术，40例未行内固定或椎间植骨，术后随访疗效均满意。 【参考文献】 Kim HJ,Green b ack painJ.Curr Opin Pediatr,20XX,20:37-45. 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