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中医护理常规第四章 常见急救操作第一节 胸外心脏按压术用人工的方法按压胸骨下端，间接地压迫左右心室腔，使血液流入大动脉和肺动脉，建立暂时有效的大小循环，并为恢复自主节律创造条件。【适应症】各种原因所致的心脏跳动停止。【护理】一、操作方法1按压前必须确定无颈动脉搏动。有脉搏的患者进行胸外心脏按压可导致心脏停搏等严重后果。2病人仰卧于硬板床或地上。若为软床，则应在病人背部垫一硬板。硬板长度及宽度应足够大，以保证按压胸骨时，病人身体不会移动。但不能因找寻垫板而延误按压时间。3用拳头向病人胸骨中点用力叩击1-2次。注意：（1）要求在停搏1分钟内进行；（2）对缺氧而停跳的心脏，易致室颤，不宜用；（3）室速而循环未停者不宜用此法。4快速定位：简单定位可粗略地将一手的手掌根部放在胸骨体的中下1/3交界处，另一手叠于其上。准确定位方法为：（1）术者立于或站在左侧，以左手食指、中指找出病人靠抢救者一侧的肋弓下缘。（2）手指沿肋弓上行到肋骨与胸骨交接处之切迹。（3）中指置于切迹上，放在胸骨下端。（4）将右手的手掌部放在胸骨下半部，沿着切迹上方的食指，将手掌根长轴置于胸骨之长轴上，这样可保持按压的主要力量在胸骨上，减少肋骨骨折的机会。（5）左手离开切迹处，放在右手上，双手相互平行。（6）手指必须离开胸部，可以伸直或相互交错。5有效的按压：（1）两臂肘关节伸直，身体前倾，利用体重和肩臂力量垂直向下挤压，使胸骨下陷4-5cm，婴幼儿为2.5cm，儿童为2.5-4cm。（2）每次按压后必须全部放松，使胸部恢复其正常位。放松时间与按压时间相同（3）按压放手后，手掌不离开原位。6按压的次数成人及儿童80-100次分，婴幼儿100-120次分。二、按压的有效指标1大动脉能触到搏动；2收缩压60mmHg；3皮肤转红润；4瞳孔缩小，对光有反应；5自主呼吸恢复。三、常见的错误及注意事项1患者必须水平仰卧在坚硬的物体上。2按压必须与人工呼吸同时进行，按压与人工呼吸比例单人与双人均为15：2；3按压定位不正确，向下错位易使剑突受压折断而引起肝破裂，向两侧错位易引起肋骨骨折，导致气胸、血胸，心包积血等，严禁按压心前区、胸骨角、剑突下及左右胸腹部。4按压用力不垂直、肘部弯曲，导致按压无效或骨折，尤其是摇摆式按压更易出现严重并发症。5按压不宜过重过猛过轻；6如果手指也紧压胸壁，易致肋骨骨折；7抢救者按压时肘部弯曲，因而用力不够，按压深度达不到4-5cm。8冲击式按压、猛压，其效果差，易致骨折。9放松时抬手离开胸骨定点位，造成下次按压部位错误，引起骨折；10放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏。（李彦丽）第二节 呼吸机的治疗与护理 呼吸机是使用机械装置产生气流和提供不等氧浓度，以代替、控制或改变自主呼吸，通过增加通气量和血流量、改善组织缺氧、换气功能和减少呼吸肌的作功，以达到缓解或纠正缺氧、二氧化碳潴留和维持酸碱平衡、减轻心肺负担的目的。呼吸机的类型：定压型呼吸机(美国鸟牌呼吸机)、多功能呼吸机(瑞典西门子900C及300A、德国Drger、瑞士维拉牌)。【适应症】临床上常用于上呼吸道阻塞引起的呼吸衰竭，吸入氧浓度不足所致的低氧血症，ARDS或其他原因的肺水肿、支气管哮喘引起的呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭；心肌梗塞、心力衰竭引起的呼吸功能不全；以及重度外伤休克，心胸、颅脑大手术、脑血管意外、重症肌无力、心肺复苏等。【相对禁忌症】大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭或肺气肿；未经引流的张力性气胸或纵隔气肿；大量胸腔积液；气管食管瘘者；急性心肌梗死或严重的冠状动脉供血不足；未补足有效循环血容量的低血容量性休克。【操作方法及步骤】1根据病情选择合适的呼吸机。检查呼吸机管道连接是否正确，呼吸机功能是否正常。在确定包括气源、电源、空气压缩机、湿化装置、气路系统、监测报警系统在内的所有功能都安全无误的情况下，才能与病人相接使用。2用物准备人工呼吸气囊、氧气、压缩空气、电源、气源、潮气量水箱、吸痰用物(方盆一只、内置治疗碗1个，弯盘1只，一次性吸痰包一包)、开口器、压舌板、无菌生理盐水及呋喃西林。3呼吸机参数调节（1）分钟通气量（MV）：TVRR，6-8L/min（2）潮气量（TV）：8-12ml/kg（3）呼吸频率(f)：成人为12-18次分，儿童为18-25次分（4）吸呼比（I：E）：一般为1：1.5-2.0，阻塞性通气功能障碍用1：2.5，其呼气时相相对偏长，限制性通气功能障碍用1：1.5，心功能不全的病人用1：1.5，ARDS则以1.5-2.0：1为宜。（5）呼气末正压(PEEP)：4-15cmH2O（6）气道压力(PS)：10-30cmH2O（7）吸入氧浓度(Fio2 ) ：常用40-50%，尽量避免长时间60的高浓度吸氧，以防发生氧中毒。（8）调节加温湿化温度：3235【呼吸机使用的护理】1专人护理，严密观察生命体征的变化，详细记录各项通气参数及调整情况，如发现气胸、皮下气肿、低血压、心律不齐等应及时报告医生处理。2由于正压呼吸使回心血量及心排血量降低，故应用呼吸机的头四小时注意血压、脉搏心律的变化，防止发生低血压、休克、心衰等。3注意潮气量是否适当，防止通气过度。4注意气管插管或气管套管的气囊是否漏气，充气是否满意，呼吸机管道是否漏气，应防止呼吸机接头与气管套管脱离。5使用定容呼吸机时，应注意压力的变化；使用定压呼吸机时，应注意潮气量的变化，压力过高表示痰多、痰液堵塞或管道打折不通，压力过低表示有漏气。6使用前及使用后30分钟内，调呼吸机参数后均应定时查血气分析，定期查电解质及肝肾功能等，如有异常，应立即报告医生处理。7注意观察呼吸机运转情况，随时注意呼吸机显示的参数是否正常，发现异常及时排除故障并将病人与呼吸机脱离，及时找相关技术人员检查处理。8做好停留气管插管、气管切开接呼吸机辅助通气的护理，保持气管插管、气管套管固定在位通畅，在给病人翻身时注意保持病人的头部和导管、呼吸机保持在一个水平线上，以防止导管移位，做好气囊的管理，定时放气。9保持呼吸道通畅 定时qlh或q2h吸痰，有痰随时吸，并严格执行无菌操作，先吸气管内的痰液，再吸口腔及鼻腔的分泌物，后将痰管丢掉，下次吸换新痰管。痰液粘稠时可给予气管滴药湿化气道以利稀化痰液后再行吸痰，每次滴药35ml，必要时可进行持续气道内泵入NS或气道冲洗，冲洗液内可根据痰培养的情况选用抗生素。吸痰的操作手法应轻柔，每次不超过15秒钟，在反复吸痰过程中酌情给氧或吸痰前后予吸纯氧3分钟。10严格执行无菌操作，防止肺部感染，吸痰治疗盘每日更换消毒，吸痰管吸一次换一根。11加强基础护理，经常帮助病人翻身，防止褥疮的发生，利于分泌物的引流。同时，手掌卷曲成覆腕状，以增加共振力量，帮病人叩拍背部，自下而上，自外而内，以利于痰液排出。做好眼睛、口腔的护理。12加强营养 对不能进食者可以采用鼻饲或静脉营养，补充易消化、高热量、高维生素，不致肠胀气的食物，以增强病人的体质。13心理护理 向病人说明上呼吸机的目的，需要配合的方法等，询问病人的自觉感受，可用手势、点头或摇头、睁闭眼等方法。经常和病人握手、说话，服务态度要和蔼，操作要轻柔，增加病人的安全感。做一些卡片和病人交流，有书写能力者可以让病人把自己的感觉和要求写出来，供医生临床治疗参考。必要时请家属和病人交流，有时可取得良好的结果。长期使用呼吸机的病人可产生呼吸机依赖，要经常告诉病人加强自主呼吸，争取早日脱机。在脱机前要做好必要的解释工作。14备好简易人工呼吸气囊及急救物品，预防呼吸机或电源发生故障时使用。15做好呼吸机的消毒及保养，防止交叉感染的发生。湿化罐内可加开水及蒸馏水，不可以加生理盐水。【呼吸机消毒和保养】1使用期间：每天用洁净的软布抹机器的表面。2终末消毒：用75的酒精软布抹呼吸机表面和连接氧气、压缩空气的管道及电压线等。每周更换消毒管道、湿化纸、湿化罐一次。用双消毒法：第一次将管道及附件用1消毒净液浸泡在专桶中1小时，清水冲净后再用1消毒净液浸泡在槽1小时后，清水冲净再用温开水冲一遍管道，挂起晾干。细菌滤过器禁止浸泡，用臭氧消毒半小时。呼气阀用75%酒精浸泡。严禁高压消毒，定期做细菌培养。注意保护换能器(如压力换能器、流量换能器、温度传感器)。（曾影红、冯晓梅）第三节 主动脉球囊反搏术主动脉球囊反搏术（IABP）是经股动脉置入气囊反搏导管，将其送至左锁骨下动脉开口远段的降主动脉处，导管外端与反搏机相连接，通过气囊的膨胀与排空，达到升高主动脉舒张压，从而增加冠状动脉灌注，改善心肌供血。是临床有效抢救左心衰竭、低心排的循环辅助方法。作用：增加心肌供血、减少心脏做功、改善心肌收缩力、减慢心律、降低心脏前后负荷。【适应症】1稳定型心绞痛，经药物治疗无效者。2急性心肌梗死所致心源性休克，心功能IV级。3心肌梗死后再发心绞痛。4冠状动脉搭桥术或PTCA术后并发急性心源性休克或低心排综合症。5紧急心脏手术，但病人循环功能差。6体外循环手术不能脱离人工心肺机者。7继发于心肌缺血的反复性难治性室性心律失常。8病情不稳定者同时作PTCA和冠状动脉造影。9晚期左室功能障碍者作大型非心脏手术。10心脏移植术候诊的支持疗法。11严重心脏疾病的心肺复苏。【禁忌症】1主动脉瓣重度关闭不全者。2主动脉夹层动脉瘤出血。3腹或胸主动脉瘤剥离或主动脉损伤。4主动脉窦瘤破裂。5严重凝血机制障碍，全身或局部缺血肢体有感染灶或血栓。6冠状动脉多支严重病变，频发室性早搏，阵发性心动过速。7肺心合并心衰者。8不可逆的颅脑损伤。9年龄70岁，身材过小者。【术前准备】l物品准备：1台性能良好的IABP机，按操作手册测试起搏机；根据病人体重选择合适的无菌气囊导管1套（成人多选用容积为40ML者）；压力传感器（提前用75%酒精浸泡半小时）；压力延长管；反搏压力导线、心电图导线；动脉穿刺用品全套（包括穿刺套管针、导丝、动脉扩张管、静脉切开包、无菌注射盘1套，18号注射针1个，lOml注射器1副，无菌单、手术衣、无菌手套2对）；三通接头5个；敷贴2个、纱槽、消毒镊、消毒刀片；心电监护仪、起搏器、起搏电极、除颤机、X光机、面罩或气管插管。2药品准备：1利多卡因或2普鲁卡因；肝素钠2支；NS250ML；备急救车；药品如肾上腺素、异丙肾上腺素等；必要时备血。3环境准备：房间内用消毒水擦门、窗、桌、椅及拖地，紫外线消毒室内空气30分钟或层流消毒净化空气30分钟，75酒精抹IABP机。4病人准备：向病人及家属解释IABP的目的、意义及注意事项，取得病人的理解。腹股沟备皮为20cm左右（即在双侧腹股沟及大腿上1/3处备皮) ；导尿；吸氧；测定血液生化、血清酶、凝血三项、血气分析；应用正性肌力和减慢心脏后负荷药物；常规应用抗生素；留置动脉测压管及测定肺毛细血管楔嵌压。5术前观察病人心率、血压及是否有心律失常。6加强术前的各种治疗如药物支持与呼吸机治疗。 【操作方法】1接电源，启动主机，接心电图 ECG监测（选择心电图波幅在1cm以上导联）压力导线pressure（接换能器、三通接头、压力延长管、用肝素盐水排气）压力延长管（反搏导线置管后）氦气导线开氦气测压前对零选择触发模式（一般为心电图、反搏/比例）长按IABFill-Assisy（运作）、调MAX-OFF（小大）2病人平卧，连接心电监护仪选择R波高尖、T波低平的导联以便触发反搏机，使之与心动周期同步。3行桡动脉穿刺，建立动脉压监测。4摸清股动脉搏动，常规消毒铺无菌巾。52普鲁卡因或1利多卡因行局部麻醉，6检查导管气囊是否漏气，表面是否光滑，然后备用。7穿刺股动脉插入动脉鞘管，经动脉鞘管插入已经准备好的球囊导管，经球囊导管安于主动脉内左锁骨下动脉开口处的远端。固定穿刺部位的导管和鞘管，依法使球囊松开后，将球囊导管尾端以反搏仪连接妥当，开启反搏仪进行反搏。一般以心电图R波(选择波形稳定，振幅高的R波并大于1mv，电极板导线连接紧密。)触发或以动脉内压力波触发，在主动脉瓣关闭时充气，主动脉瓣开发前瞬间放气。经逐渐减少反搏次数选择每2或4次心跳反搏泵1次(1： 2或1： 4)，当心率140次min时，以2：1或3：1反搏。在IABP的应用中，常规给予肝素钠盐水每小时1000u抗凝，定时测定ACT或凝血三项，维持凝血酶原时间为正常2倍。 【术后护理】1心血管系统 是观察IABP治疗效果的重要指标，生命体征最重要的3个监测项目：心率、平均动脉血压和肺动脉毛细血管嵌入压。（1）心率 心率是触发气囊充气及放气的基础指标，心率的变化直接影响气囊的作用，当心率变化10次时，应重新调整充气与放气的时间。（2）平均动脉血压 有效的IABP可使平均动脉压得以改善，当其血压有突然改变时，指示IABP作用也发生了改变，应马上计算气囊的放气时间，注意生命体征的变化，平均动脉压的急剧下降多为血容量不足所致。（3）肺动脉毛细血管嵌入压 是监测血容量状态的主要指标，常提示血容量不足或过多。有效的IABP可使前负荷降低。（4）血压 由于气囊在心室舒张期充气，一股情况下，如主动脉根部的舒张压峰值在13.314.6kPa之间，不高于收缩压。应想到是气囊过小，应准确记录动脉收缩压，峰值舒张压和终末舒张压。（5）心律失常及调节 由于气囊的充放气时间是以心电图的R波为基础的，如出现QRS过早可使气囊提早放气，严重的心律失常，删气囊辅助功能消失，若出现室颤可行胸外心脏按压或电除颤，若心脏停跳可行心脏起搏。持续性快速心律失常，严重心动过缓，可改用压力触发。2外周循环的观察 气囊的最佳位置在离胸主动脉、左锁骨下动脉1公分之下，离肾动脉1公分之上。注意左上肢脉搏情况，如桡动脉搏动消失或较弱，指示气囊插入动脉过深或完全阻塞了锁骨下动脉，此时，应及时通知医生处理。(将气囊稍退出)。气囊导管在股髂动脉内的存在，易导致肢体末端循环障碍，病人应下肢平卧伸直制动，每小时观察双足背动脉搏动及肢端血运、皮肤色泽和肤温感觉情况。发生严重的血管栓塞应拔管，病人神志清醒情况下嘱病人适当活动踝关节和脚趾，以预防下肢血管栓塞，昏迷的病人应给予床上被动活动。3抗凝 按医嘱定时用肝素钠盐水抗凝，充分抗凝对防止血栓形成十分重要，保持测压管及导管通畅，每小时用1000u的肝素盐水冲管。配置方法：09NS 250ml加肝素钠12500u X 2支，并应观察是否有肝素过量引起出血的发生，应注意观察有无血尿、皮肤出血点及皮下出血、伤口出血情况，及时做胃液、大便潜血试验。如用肝素抗凝过量，可用鱼精蛋白对抗治疗。定时测ACT(白陶土部分激活凝血活酶时间)、ACT值应与病人的生理值对照，通常ACT值为病人生理值的2倍内为正常，如病人生理值为150秒，则测得ACT值应为300秒内。4肺功能监测 行IABP的病人多用呼吸机辅助通气治疗，常并发肺部感染，下肢制动限制了病人活动，难以改变体位，更增加了肺部感染的发生，应在保持各管道通畅固定的情况下，帮病人改变体位做床上被动活动，不能将病人的床头抬高30C，以免气囊导管插入过深引起危险。每天拍X光线胸片，以估计肺功能情况及检查导管位置、主动脉形态的改变。5肾功能监测 放置IABP的病人多为危重的病号，常伴有急性肾功能衰竭的发生术前应停留尿管，每小时计尿量，每天查尿素氮、肌酐等情况，如尿量下降明显，指示气囊导管插入过浅压迫阻塞肾动脉或其分支。应及时报告医生处理(将导管稍进入)或摄X光线腹部片加以明确诊断。6反搏后关灌注改善，体内酸性物质代谢增多，出现酸中毒，应定时查血气分析及处理。7使用IABP期间，每小时需用氦气重新充盈气囊1次，以防反搏效果不佳，每8小时校对调零1次，以取得准确的压力读数。注意氦气是否用完并及时通知医生更换(一般可用半年，氦气开关最好不要接触)。8血流动力学监护 严密观察病人的血液动力学情况，特别是动脉内压力变化以了解反搏的效果和反搏的时间，是否合理准确。此外，要观察心脏指数、肺动脉舒张压末期压、肺动脉嵌压等指标，以结合病情调整反搏机的工作状态。9严密观察体液平衡、酸硷平衡、电解质平衡状态，药物使用状态等。做好预防并发症工作，保持插管部位干燥，每天更换敷料1-2次，注意无菌操作10心理护理应用IABP的病人均为危重病人，身上停留的多种管道及所用的多种仪器发出的报警声，均能给病人及家属造成心理恐惧，所以，作好解释工作，取得理解和病人的配合是十分重要的。【撤机的指标】1多巴胺用量13.3kPa(100mmHg)，毛细血管嵌入压(PCWP)50ml。导管拔除：将导管退入扩张管内，并一起拔除，拔管后，待血块及气泡随动脉血少量涌出后，再局部压迫30分钟后加压包扎24小时。【并发症】主要的有出血、血栓形成及栓塞、感染、主动脉分离、肾功能衰竭、肾栓塞、脑血管意外、气囊破裂、肠系膜动脉栓塞、肢体缺血、血小板减少或溶血性贫血、死亡。 （曾影红） 第四节 起搏器植入术人工心脏起搏器，是人工地利用一定量的脉冲电能，以一定频率刺激心脏，使心脏的传导系统及心肌细胞发生兴奋，产生心脏搏动，从而达到诊断或（和）治疗的目的。【适应症】1临时人工心脏起搏器（1）符合病态窦房结综合征和（或）房室传导阻滞等需要安置永久人工心脏起搏器条件，但病情紧急或暂无安置心脏永久起搏器条件的病人。（2）急性心血管系统疾病或其它疾病发病过程中出现的各种严重的一过性心脏起搏和（或）传导功能障碍，包括急性心肌梗死，急性心肌炎或其它累及心脏的病变病人。（3）在外科手术或其它重要检查治疗前，包括心血管系统的某些创伤性检查治疗前，根据病情需要作保护性起搏的各种临床情况。（4）快速性心律失常，药物和其它治疗难以奏效的某些病人。（5）心脏起搏器依赖的永久人工心脏起搏器病人更换起搏器时。（6）需要进行临床心脏电生理检查的病人。2永久人工心脏起搏器（1）病态窦房结综合征有下列条件之一者：症状性严重窦性心动过缓；心室率低于40次/分，伴明显症状且药物难以奏效或维持；窦性停搏超过3秒，窦性停搏或窦房阻滞引起晕厥或晕厥前状态；慢-快综合征，药物处理困难或必需长期接受心率抑制性药物治疗且无其它选择者。（2）房室传导阻滞有下列条件之一者：希氏束内或其远端阻滞的III度，高度或II度II型房室传导阻滞 ；三束支阻滞；双侧束支阻滞；有明显症状，药物疗效欠佳，估计难以恢复的其它房室传导阻滞；有恶化倾向或根据治疗需要作保护性起搏的各种其它房室传导阻滞者。（3）快速性心律失常有以下条件之一者：发作频繁，药物和射频消融术等其它治疗难以奏效，经心脏电生理检查证实易于诱发和中止的室上性或室性心动过速。 【禁忌证】1严重的心导管检查术禁忌者，但应根据病人病情的轻重缓急和下列禁忌证判断属于绝对或相对禁忌，来决定可否实施人工心脏起搏器的安置。2一过性窦房结和（或）房室结功能障碍病人。症状不明显，药物有效的上述病人。发作不频繁，或用药物有效，或可用其它方法根治或控制的快速性心律失常。I度或无症状希氏束上II度I型房室传导阻滞 。3经济条件受限或有终末期严重疾患而不宜安置永久心脏起搏器的病人。【并发症】1感染常发生在切口或穿刺部位，严重者可造成全身性感染，或急性心内膜炎、静脉炎（上肢多见）。2导管电极移位 常因电极与心内膜脱离接触，有时也由于导管在心腔内过于弯曲而移位。3心肌穿孔 导管嵌在心肌很薄的心尖部或该部心肌发生急性坏死而致穿孔。4个别情况下可引起竞争心律而引起多种心律失常。【护理】1术前护理 （1）完善各项检查 血、尿、大便常规、凝血时间、胸片、心脏彩超。（2）皮肤准备 双上肢或双侧锁骨（从颈部到双乳头处）。（3）病人准备 做好解释工作，消除顾虑，配合手术，必要时，可术前一日晚给予安眠药，术前半小时使用镇静剂。术前4小时禁食，但可服药及饮少量水。2术中护理（1）持续严密监测 病人采用平卧位， 持续心电监护，严密观察血压、心率、心律等。（2）检查导管及起搏器 由术者和巡回护士检查导管及起搏器功能。（3）心律失常处理 当起搏电极进入心腔时，由于起搏电极的机械刺激，会出现房性早搏、短阵房性心动过速、室性早搏、短阵室性心动过速等心律失常，它们往往属一过性，通常只需暂停操作，或将起搏电极后撤或更换位置，进行严密观察，不必急于进行处理，尤其不要急于用药处理，因为通过改变起搏电极安置，起搏电极机械刺激造成的心律失常往往可以消失。（4）急救药品、用物准备 异丙肾上腺素、阿托品、除颤仪等，如术中发生室性心动过速、室颤、心室停搏等，应立即进行心肺复苏。3术后护理（1）病人一般应平卧或轻度斜坡卧位休息，伤口局部压迫500g砂袋810小时，平卧或左侧卧位及术肢制动3天左右，以利皮下囊袋止血，防止发生血肿及电极移位。特别要注意避免右侧卧位、右肩关节不要做大幅度活动，以免影响伤口愈合。（2）心电图、胸部X线检查，以明确起搏电极和导管位置、方向，以及永久人工心脏起搏器的位置，以备日后的变化提供重要的资料对照。观察心电、血压、呼吸、神志及有无起搏心律，及时发现和处理术后并发症，包括手术局部的出血感染，心脏穿孔，起搏电极位置变动、脱位或断裂，起搏器功能状态和起搏器综合征等。每天检查伤口敷料有无渗血和血肿，皮下囊袋附近有无皮下淤血，并换药。术后第四天指导病人做术侧肩部活动，防止肩关节僵硬。为了预防术后感染，注意保护伤口，避免对皮下囊袋局部及电极导管附近部位的皮肤震动或搔抓。使用3天左右的抗菌素。术后一般710天可以拆线。【出院指导】1妥善保存好起搏器植入卡。2学会以下的自我监测：（1）数脉搏；（2）起搏器故障的识别：脉率明显变化（自行数脉率，小于50次/分）、安装起搏器前的症状复发，就要及时来院就诊。（3）电池耗尽的表现：脉率比预定频率降低10及根据电池使用寿命时间，应及时更换电池。3定期回院复查：最初半年为每月复诊一次36个月复诊一次电池耗尽前每周复诊一次。4注意术侧上肢避免过度用力或牵拉，避免影响起搏器的功能或电极脱落。5避免强电、磁场、电复律，透热疗法、大剂量放射线，微波炉，雷达、医用的理疗设备。6乘坐飞机对起搏器系统无大影响，需随身带有植入卡，以便通过乘机前的安检。（曾影红）第五节 心脏电复律心脏电复律术是用电能来治疗各类快速性异位心律，使之转复为窦性心律。心房颤动、心室颤动的转复首选本法。心脏电复律术一般用体外操作方法，可分为同步电复律和非同步电复律。【适应证】各类快速性异位心律，其中以心房颤动、心室颤动的转复首选本法。其他药物治疗无效的阵发性室上性心动过速、室性心动过速、预激综合征伴快速心律失常均可选用。【禁忌证】洋地黄中毒所致的心律失常或心律失常伴有洋地黄中毒者、低血钾、病态窦房结综合征、伴有高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动、心脏明显增大及心房内有新鲜血栓形成的心房颤动病人等应禁用电复律术。【操作前物品准备】备好除颤器及导电糊，检查除颤器同步性能是否良好。准备心电图机、示波器、心肺复苏所需的抢救设备及药物，如气管插管、呼吸机、心脏起搏器、氧气及抗心律失常药、升压药、呼吸兴奋剂等。【操作方法】1选择除颤功率:一般心室颤动复律用250-300，心房颤动复律用150-250J，心房扑动及室性心动过速复律用100-150J，室上性心动过速可用50-100J。2按下CHARGE充电。3把导电糊涂在导电板上，两导电板互相摩擦使导电糊均匀覆盖在导电板上。4充电完毕，两导电板分别放在病人的心尖部及心底部，并与皮肤紧密接触，以防灼伤，同时按下橘红色键放电。5放电后即刻从心电示波器中观察心律情况。如仍未复律，可在3-5分钟后重复，但一般病人连续电击不超过3次。心室颤动的复律可重复多次。6注意事项：放电时病人及操作者不能直接接触金属物品，病人身上的金属首饰要摘下。导电板没有接触病人心尖部、心底部时不能放电。 （邱定荣）第六节 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管是抢救门静脉高压并上消化道大出血的用物，是一种质地柔软的硅胶管；其结构分为三个腔、两个囊。三腔二囊管其中之一胃减压管为胃减压作用；三腔二囊管其中之二胃囊管经充气后可压迫胃底，达到止血作用；三腔二囊管其中之三食管囊管经充气后可压迫食管下段，达到止血作用。【适应症】食管、胃底静脉曲张破裂出血者。【禁忌症】严重心肺功能不全的患者。【护理】一、术前准备1如病人在病房或急诊室，需就地操作时，用屏风遮挡，防止影响其它患者。2病人因消化道大出血，引起精神紧张，所以插三腔二囊管前护士应做好准备工作，说明插管的目的和方法，取得病人的合作。3用物准备 （1）治疗盘、治疗巾：盘内放三腔二囊管、石腊油、50ml及20ml注射器各一个、血压器、止血钳2个、胃肠减压器、棉花、剪刀、宽胶布、弯盆一个、纱布数块。（2）床边牵引装置有05Kg重的沙袋、滑车牵引器、绷带。4操作前先标记出三个腔的通道，并用50ml注射器分别向胃气囊管和食气囊管充气，检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，并测定充盈后两者气体的容量和气压。5应用前先将三腔二囊管前段、气囊部涂以液体石蜡油充分润滑，并用注射器抽尽气囊部残留气体后夹闭导管。二、操作步骤1三腔二囊管压迫止血术一般经鼻腔插管。2协助病人半卧位或平卧位，清洁并润滑鼻腔，用地卡因喷雾器进行咽喉部喷雾，使其达到表面麻醉作用。将管经鼻腔徐徐插入，至咽部嘱病人做吞咽动作以通过三腔管。深度约60-65cm时，用20ml注射器抽吸胃减压管，吸出胃内容物，表示管端确已入胃。3用50ml注射器向胃囊管注气150-200ml，囊内压力2.67-5.34kPa。将开口反折以止血钳夹住胃囊管，缓慢向外牵拉三腔管遇有阻力时表示胃气囊已压向胃底贲门部，在鼻腔出口处导管上做好标记，用胶布将管固定于病人鼻孔外。4再用50ml注射器向食囊管注气100-120ml，囊内压力4.67-6kPa，即可压迫食管下段。将开口反折用止血钳夹住食管囊管，然后改用管夹。胃管囊和食管囊须分别标记。5用血压计测量气囊内压后，为防止因测压时气体外逸应适当向气囊内注气5-10ml。6用绷带缚住三腔管，鼻孔处三腔管下垫棉花，附以0.5kg的砂袋，用滑车固定架牵引三腔管。冲洗胃 减压管，然后连接于胃肠减压器，观察胃内是否继续出血。如仍有出血，可遵医嘱再向食管气囊充气，以压迫食道静脉；亦可向胃管内注入每100ml内含8mg去甲肾上腺素的冰盐水洗胃等。三、术后护理1用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标记是否正确，易于辨认各管是否通畅；气囊有无漏气；气囊膨胀是否均匀；精确测量各囊最大注气量。2要注意检查管和囊的质量。橡胶老化或气囊充盈后囊壁不均匀者不宜使用。防止三腔管被牵拉出来，必须先向胃气囊内充气，再向食管囊充气。其充气量太少达不到止血目的；充气量过多，食道易发生压迫性溃疡。放气时顺序则相反。3为了避免食道与胃底发生压迫性溃疡，食管气囊每隔12小时放气1次，放气前口服迫。液体石蜡油20-30ml，同时将三腔管向内送入少许。若出血不止。30分钟后仍按上法充气压4观察气囊有无漏气，每隔2-3小时测食管气囊压力1次，胃气囊只要向外牵拉感到有阻力即可断定无漏气。气囊压迫期间，须密切观察脉搏、呼吸、血压、心律的变化。5观察囊壁上的血迹，了解出血的部位用血压计测定气囊内压力，一般胃囊应约50mmHg，食管囊为（4-53Kpa）30-40mmHg。6为防止因测压后外逸之气体，每次侧压后可补注空气5ml。三腔管在牵引时，鼻孔处三腔管下垫有棉花，以免长期压迫，造成局部溃疡。7食管气囊压力过高或胃气囊向外牵拉过大压迫心脏，可能出现频繁性早搏，此时应放出囊内气体，将管向胃内送入少许后再充气。胃气囊充气不足或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，压迫咽喉，出现呼吸困难甚至窒息，应立即放气处理。8密切观察生命体征及面色的变化。9出血停止24小时后，可放去食管囊内的气体，放松牵引，继续观察24小时，确无出血时再将胃气囊放气。拔管时将气囊内之余气抽净。嘱病人口服石蜡油20-30ml，再缓慢的拔出管子。 （余土兰）第七节 气管插管术气管插管术是将合适的导管插入气管内迅速打通呼吸道，保证氧供应的一项急救技术。可增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换效率，便于应用机械通气或加压给氧，并利于气道雾化、湿化及气道内给药等，方法简捷、迅速。【适应症】1呼吸、心跳骤停行心肺脑复苏者。2呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。3呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者。4各种全麻或静脉复合麻醉手术者。5颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。6婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。7新生儿窒息的复苏。【禁忌症】下列情况应禁用或慎用：1喉头水肿、炎症、血肿、插管创伤引的起的严重出血等，此类病人在面罩给氧下行气管切开较安全。2咽喉部烧灼、肿瘤或异物存留者。3主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。4下呼吸道梗阻。异物、分泌物梗阻所致呼吸困难均不适宜插管，此举不利于取出异物亦不利于吸痰。5颈椎怀疑有骨折、主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者。【术前准备】备气管插管盘，内放以下物品。放置在抢救室或抢救车的专用位置，以便于抢救。1喉镜：根据年龄、性别、颈部长短而选用不同规格的镜片，且镜片有直、弯两种类型，一般多用弯型，它在暴露声门时不必挑起会厌，可减少对迷走神经的刺激。2气管导管：多采用带气囊的硅胶管，因其刺激性小、光滑度好。根据不同年龄选择不同型号插管，插管前要先进行打气试验，证明气囊有无破损。3导管管心：用铜、铝、铁丝等粗多属条皆可。长度以插入导管手其远端距离导管开口0.51cm为宜。4其他：备牙垫、喷雾器（内放局麻药）、10ml注射器、胶布（丝稠较好）、吸痰机、听诊器、纱布等。除气管插管盘外，另需备好简易呼吸器或呼吸机等。【操作方法】气管插管术根据插管途径分为经口腔和经鼻腔插管；根据插管时是否用喉镜显露声门，分为明视插管和肓控插管。临床急救中最常用经口腔明视插管。1病人仰卧，将枕头垫在病人肩背部，使头尽量后仰，口、咽、气管成一直线，用吸痰管吸出口咽、气管的分泌物。2操作者站在病人头侧，用右手拇指推开病人下唇和下颌，食指抵住一门齿，使嘴张开，必要时使用开口器。左手持喉镜，上牙床垫纱布，病人有假牙时摘下。沿右侧口角进入口腔，先看到悬雍垂，再向下看到会厌尖，然后用镜片挑起会厌暴露声门。3至声门时轻旋导管进入气管内，导管插过声门1cm左右，迅速拔除管芯，将导管轻轻送至距声门2224cm（成人）（儿童1214cm）左右（一般导管上有标志）。在导管旁上下齿间放入牙垫，退出喉镜。4观察导管有否气体随呼吸进出，或用简易人工呼吸器压入气体观察胸部有无起伏，并听诊两肺呼吸音，以确定导管已在气管内。5证实导管已准确插入气管后，用长胶布把气管插管与牙垫固定在一起，并牢固固定于口部四周及双颊皮肤。6用注射器向导管前端的气囊内注入510ml空气。注气量以气囊恰好封闭气道而不漏气为准。以防机械呼吸器在向肺内送气时漏气，亦可防止呕吐物、分泌物等倒流入气管内。7吸引气管分泌物，通过导管给氧或接人工呼吸器、呼吸机。【注意事项及护理】1对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免插管费时而增加病人缺氧时间。2保证用物的齐全、喉镜灯泡的明亮，并在插管前检查气囊有无漏气等。3如病人神志尚清醒，咽喉反射存在者，应先行咽喉部局部麻醉。4选择合适的导管。根据病人的年龄、性别、身材大小、插管途径来决定。5操作技术要熟练，动作要轻柔、准确，切忌粗暴，减少由操作不当引起的并发症。6插管时，喉部应充分暴露，视野清楚。7导管插入气管的深度为鼻尖至耳垂外加45cm（小儿23cm），太浅易脱出。导管固定要牢固。8导管插入气管后应检查两肺呼吸音是否对称，防止导管插入过深，进入一侧支气管导致对侧肺不张，此时将导管稍后退，直至两肺呼吸音对称。若误入食道，应迅速拔出，重新插入。9插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。吸痰时严格无菌操作，口鼻、咽腔吸痰管要与气管内分开，不能混用。10吸入气体必须经过湿化。痰粘稠不易吸出时，可在吸痰前向插管内滴入生理盐水或生理盐水+-糜蛋白酶+地米的混合液。11气囊注气应适量，以控制在呼吸时不漏气为宜。一般每46小时放气一次，间歇510分钟。12保持室内清洁、安静，空气流通、温湿度适宜，避免刺激性气味。13每天定时进行口腔护理，随时清理口、鼻分泌物，防止感染。应用呼吸机时，应按呼吸护理常规护理。14拔管前要充分吸净导管内的分泌物。拔管后应注意观察病人对拔管的反应，及进处理，保持呼吸道通畅。重症病人拔管后1小时复查动脉血气变化。 （李彦丽）第八节 胸腔穿刺术胸腔穿刺术作胸水化验检查，有助于诊断。同时可缓解由于胸水、气体所致的压迫症状，并可避免纤维蛋白沉着、胸膜粘连增厚、肺功能遭受损害等后果。【适应症】1胸腔积液或积气，影响呼吸及循环功能，抽出液体或气体，可以缓解压迫症状。2鉴别积液性质，明确诊断。3胸腔内注入药物，用于治疗。【禁忌症】1有严重出血倾向，未纠正者。2需要穿刺的部位的胸壁组织有急性化脓性感染，不宜在该处穿刺，待感染控制或避开感染部位进行穿刺。3不合作或有精神病者不宜作胸腔穿刺。4胸腔积液量过少。一般认为卧位时X线检查胸腔积液量厚度小于10cm不抽胸水。【术前准备】1术前向受检者说明检查的意义和目的，消除顾虑，取得病人合作。2协助医生尽快完善各项术前必要检查，如X线、B超等。3多人房时注意用屏风遮挡，单房注意关好门窗，天气寒冷时，旁边使用暖炉。4用物准备：胸穿包一个（包括12或16号胸腔穿刺针1个）、注射器（10mL、50mL各一个）、2%利多卡因、无菌持物钳、无菌纱块、胶布、无菌手套、砂轮、消毒液（碘酒、酒精）。5病人准备：胸腔积液病人取坐位，双臂曲肘上举，俯于椅背上，用一软枕垫于病人胸部与椅背之间，避免长时间俯于椅背压伤胸部；病重不能坐起者取半坐位或患侧卧位；气胸病人取坐位。必要时给予低流量吸氧。【术中配合】1协助医生定位，穿刺前行X线及B超检查标志定位后方能定位穿刺。胸腔积液者一般在腋后线至肩胛第78肋间部位；气胸者一般选取第2肋间锁骨中线外侧为穿刺点。如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者，可选腋前线第4肋间穿刺。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接诊断穿刺。2穿刺过程中嘱病人勿变动体位，尽量不要说话、咳嗽或深呼吸。3术中注意观察病人情况，如有头晕、心悸、出汗、面色苍白、脉细弱、四肢发冷等胸膜反应表现时，应停止操作，让病人平卧，监测生命体征，必要时可予盐酸肾上腺素0305mg皮下注射等相应处理。4操作中要严格遵守无菌操作原则。5进针勿过快、过深，抽液或抽气勿过量，抽液量首次一般不宜超过8001000mL，以防止胸腔压力骤降而导致急性循环障碍及复张性肺水肿。【检查后护理】1胸腔抽出及时送检。2术后要注意观察病人面色以及生命体征等的变化，耐心倾听病人的主诉。3注意观察术口敷料有无脱落、渗血、渗液等，保持敷料干洁固定。4术口每日换药一次，注意术口有无红、肿、热、痛等，如有异常及时报告医生及时处理。（曾秀云）第九节 胸腔闭式引流术高压性气胸，呼吸窘迫，需肋间插管胸腔闭合引流排气，解除压迫症状，使肺组织及早复张。急性脓胸如反复穿刺不能控制感染，作胸腔闭合引流排脓，使脓液排出，肺组织复张，恢复肺功能。【适应症】1张力性或交通性气胸。2血气胸或液气胸。3血胸。4恶性胸积液。5脓胸和支气管胸膜瘘。6胸外科手术。【禁忌症】1有严重出血倾向，未经纠正时不宜操作。2需要穿刺的部位的胸膜组织有急性化脓性感染时。3不合作或有精神病者不宜作胸腔穿刺。【术前准备】用物准备：静脉切开包一个、套管针一个、医用导管一条、一次性手术刀片、消毒玻璃接头、注射器（10mL）一个、2%利多卡因、无菌持物钳、无菌纱块、无菌切口纱、胶布、无菌手套、砂轮、消毒液（碘酒、酒精）。【术中配合】1病人取斜坡卧位,选择置管部位,通常选择腋后线第79肋间，气胸则选择锁骨中线第二肋间。2局部常规消毒，局部浸润麻醉，胸膜层应浸润完全。3先做胸腔穿刺，确定引流位，在肋间隙做皮肤切口，用血管钳分开肌层行钝性分离，剪开胸膜进入胸腔。将备好的消毒橡胶管或硅胶管（或一次性引流管）放入胸腔，引流管留入胸腔的长度一般不超过45cm。用缝线将引流管固定于胸壁皮肤上，妥善包扎，引流管接无菌水封瓶或一次性胸腔引流袋。【术后护理】1置管前向病人说明手术意义及注意事项，做好心理护理。2引流瓶、连接管必须无菌。向引流瓶内注入适量无菌生理盐水或蒸馏水，标记好引流瓶内最初的液面，确保瓶管密封。引流瓶位置必须低于胸腔，尽可能靠近地面并放置妥善，以防止瓶内液体倒流入胸腔，防止引流瓶被打破。3在插管、引流排气和处理伤口时要注意无菌操作。4引流术后连续观察排气情况，如有气体自水封瓶面逸出或长胶管液面随呼吸上下波动，表明引流通畅。5根据病情定时挤压引流管，以防止胸腔积液堵塞引流管。6了解引流后病人的反应，若病人呼吸困难加重，出现紫绀、大汗、四肢湿冷、血压下降等情况应立即通知医生并协助处理。7记录引流液量及颜色，及时更换引流瓶。8鼓励病人经常翻身，定时进行深呼吸和咳嗽，以加速胸腔内气体排出，使肺尽早复张。每天进行数次手臂和全范围关节活动，以防止肩关节粘连。切口疼痛严重时可适当使用止痛剂。9意外情况的应急处理，病人床旁应备一止血钳，一旦引流瓶被打破时，应迅速用止血钳夹闭引流管并及时更换引流瓶。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，迅速捏住皮肤伤口，用凡士林布将伤口覆盖，并立即通知医生。10当肺完全复张时，做好拔管前的准备工作。（曾秀云）第十节 经皮针刺肺活检术在X线透视下或CT定位，以穿刺针直接穿入位于肺周病变部位的病灶中，负压抽吸得少许病变组织，然后涂片行细胞学检查。【适应症】1获取肺部感染病变的细菌资料。2确定疑为恶性的肺部结节、肿块或浸润的性质。3证实疑诊的良性病变。4诊断原因不明的纵隔肿块。5对扩展至肺门、纵隔、胸壁或更远部位恶性肿瘤的病人进行分期。【禁忌症】1不合作的病人，无法选择正确的体位和控制操作过程。2出血性疾病及接受抗凝治疗的病人。3严重肺动脉功能减退者。4肺动脉高压病人。5病变在透视下无确切阴影者。6急性气道病变。7气肿性肺大泡。8近期内严重咯血。9血管畸形。10疑为支气管内病变或肺实变及肺不张。【术前准备】胸穿包一个（包括20或22号胸腔穿刺针1个）注射器（10CC、50CC各一个）、消毒试管、标本瓶、玻片；阿托品05mg、盐酸肾上腺素1mg、2%利多卡因10ml、肝素1支和常规急救物品等。准备两种活检针，一种为抽吸针，特点为针细长，可供吸取细胞学标本之用，如1823号针；另一种为切割针，特点为针芯粗，可供采取细胞学标本，用14518号针。【术中配合】1协助医生定位，穿刺部位应选择最接近病灶的部位，但应注意避免大血管和被骨骼掩盖的部位进针。2病人体位的选择应根据其病变部位，选择仰卧位或俯卧位。对于病变靠前或上叶肺门和纵隔的病变多采用仰卧位；对于病变靠后或下叶基底段和背段病变多采用俯卧位；对于舌叶和中叶病变多采用仰卧位侧方穿刺。应避免斜位或侧卧位。3常规消毒穿刺点皮肤（消毒皮肤区域应在20cm以上），戴无菌手套，铺盖无菌洞巾。用2%利多卡因35mL在选定的穿刺点进行局部分层浸润麻醉，麻醉过程中边进针边回抽。4切割针使用方法是当活检针进入胸膜时，让病人屏住呼吸，在确