循证医学.doc

循证医学(evidence based medicine)指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。PICO模式在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。P指特定的患病的人群(population/participants); I指干预(intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施(comparator/control); O为结局(outcome)。每个临床问题均应由PICO四部分构成。1.系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，Meta-analysis），得出可靠的综合结论。2敏感性分析（sensitivity analysis） 指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。3同质性检验（homogeneity test）指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度，如果可信区间差异太大、重叠程度小，则表示可能存在统计学异质性。另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验显示P0.1，则表示有统计学异质性。4. Meta-分析 是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，Meta-分析则专指系统评价的定量分析。 3.敏感度(sensitivity, SEN)： 在金标准确定为有病的病例中，用诊断性试验检查为阳性病例（a）所占的比例。 4.特异度(specificity, SPE)： 在金标准确定为无病的病例中，诊断性试验检查为阴性病例（d）所占的比。6.阳性预测值(positive predictive value, +PV)： 诊断性试验检测为阳性的病例中，真阳性所占的比例。 8.阳性似然比 (positive likelihood ratio, + LR)： 真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。 LR = SEN(1SPE)3. 意向性治疗分析（intention to treat analysis） 即按最初随机分配入组的全部病例，无论其是否接受或未接受确切的治疗药物，都纳入进行最后分析。4. 沾染（contamination） 是指在试验过程中，对照组的患者接受了试验组的防治措施，使得试验组和对照组间的疗效差异减小。5. 干扰 (co-intervention)是指在试验过程中，试验组或对照组接受了类似试验措施的其他处理，人为扩大或减小组间疗效的真实差异。8. 需治疗多少病例数才获得一例好结果（number need to treat, NNT）公式11. 需治多少病例才发生一例不良反应结果 (the number needed to harm ，NNH) 公式发表偏倚 漏斗图1.一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题。答案：P慢性乙肝患者I拉米夫定C安慰剂D肝硬化/肝癌的发生率2.患者，男性，40岁，因肝功能转氨酶反复异常7月到我院门诊求诊。患者7月前因常规体检发现ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L，至今无明显不适，无烟酒嗜好。大哥一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBV-DNA 5X105、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。体检时除发现患者有抑郁倾向，余无特殊。在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型肝炎诊断，同时有抗病毒治疗指证。提出的问题是用何种药物抗病毒治疗？由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而抗病毒药物有多种，选用哪一种更有效呢？我国已有的抗病毒药物有恩替卡韦，阿德福韦、替比夫定。而替诺福韦是新一代抗病毒药，其效果是否会更好？请根据目前临床问题，以PLCO格式将其格式化，以便进一步检索。答案：该问题是有关治疗的问题。P为我们的治疗对象，I为新药替诺福韦，O为结局，C为已有的对照药物，观察其抗病毒效果包括HBV-DNA下降，组织学改善及e抗原转换等。抗病毒治疗的PICOP Chromic HBV hepatitisI TensfovirC adefovir (entecaviy tebivudine)D HBV-DNA reduction, histological improvement（一）单项选择题1.下面哪一种研究证据属于二次研究证据（D） A随机对照试验 B病例-对照研究 C描述性研究 D临床实践指南 E病案报道2.下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C） AMeta-分析 B综述 C断面调查 D系统评价 E经济学分析3.临床研究证据分类为（D） A前瞻性研究和回顾性研究证据 B试验性研究和非试验性研究证据 C定性和定量研究证据 D原始研究和二次研究证据 E病因、诊断、治疗和预后研究 (二)简述题1.二次研究证据（Secondary studies）？即根据原始论著进行综合分析、加工提炼而成，包括：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。2.评价临床研究证据的基本内容是什么？ 不论那一种临床医学文献，都应从文献的真实性、临床重要性和实用性三方面进行评价。（一）单项选择题：1.下面哪一种研究证据属于原始研究证据（ ） A综述 B系统评价 C队列研究 Dmeta-分析 E卫生技术评估2.下面哪一种研究证据属于二次研究证据（ ） A系统评价 B随机对照试验 C病例报告 D历史性队列研究 E病例分析3.下面哪项描述是正确的（） A内在真实性是指研究结果避免随机误差的程度 B内在真实性是指研究本身是否真实或有效 C内在真实性是指研究结果的净效应 D.内在真实性是指研究结果是否能够应用于同类人群 E内在真实性是指研究结果的临床适用价值4. 2004年GRADE证据分级标准将研究证据分为几级（ ） A5级 B7级 C3级 D4级 E2级5.下列论述哪项是正确的（ ） A具有内部真实性的结果就有外部真实性 B增加研究对象的异质性可改善内部真实性 C增加研究对象的同质性可改善外部真实性 D没有内部真实性的结果也可能有外部真实性 E只有内部真实性而无外部真实性的结果推广应用至靶人群以外的其他人群，将导致张冠李戴、南辕北辙、贻误时机。（二）多项选择题：1.根据2001年牛津证据分级与推荐强度，推荐强度为A级的证据包括（） A1a B1b C1c D2a E3a2.证据评价的基本要素包括（ ） A研究者的学术权威性 B内在真实性 C临床重要性 D适用性 E是否为自己所需3.证据评价的基本方法是（ ） A首先阅读结果与结论 B初筛临床研究证据的真实性和相关性 C只要阅读摘要 D确定研究证据的类型 E根据研究证据类型进行评价（三）简答题：1.研究证据为什么要进行评价？2.评价证据应持何观点？（四）论述题：1.试述证据评价的基本内容。2.试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。三、习题参考答案（一）单项选择题：1.C；2.A；3.B；4.D；5.E（二）多项选择题：1. ABC；2. BCD；3. BDE（三）简答题：1.研究证据为什么要进行评价？答：海量出现又良莠不齐的临床研究证据，只有经过遵循临床流行病学/循证医学的原则与方法的严格评价，表明其具有真实性、临床重要性和适用性，才能应用于临床实践，对疾病的诊治产生积极的作用。2.评价证据应持何观点？答：评价证据的正确观点是：方法学评价是基础；结果的真实性评价是重点；评价要选择恰当的指标；评价要力求全面系统；评价要富有建设性；正确认识阴性结果。（四）论述题：1.试述证据评价的基本内容。答：评价研究证据时，应对研究工作的全过程进行全面的评价。具体内容包括：研究目的（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面的评价结果，提出改进研究或如何使用该证据的建议。2.试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。答：以该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等为参考指标，对研究证据的真实性作出初步的判断。以下列3项指标为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断。若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及对其健康有无直接影响；该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或试验方法在自己所在机构是否可行；若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。1.如何判断证据的内部真实性？考核证据的内部真实性（internal validity），重点是（1）分析是来自什么样的研究设计方案，有否恰当的对照组；（2）分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；（3）分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全；（4）分析终点指标是否确切、有何偏倚存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何？（5）资料收集、整理、统计分析是否合适？特别是否作了重要临床特点的分层分析（stratifying analysis），结果与结论是否真实和可靠。2.简述最佳证据的特性最佳证据应具备的特性，至少要有以下几点：真实性、重要性、实用性和物美价廉。1.简述决策分析的基本步骤决策分析一般分4-5个步骤：形成决策问题，包括提出方案和确定目标及其效果量度；用概率来定量地描述每个方案所产生的各种结局的可能性；决策者对各种结局的价值定量化，一般用效用来表示。有了效用就能给出偏好；综合分析和评价各方面信息，以最后决定方案的取舍；有时还要对所取方案作敏感性分析。2.简述决策分析质量评估评估决策分析的质量实质上是评估决策分析中所使用的各种原始参数的准确性和可靠性，主要标准如下：1）决策树各分支所用的参数是否来源于高质量的科学研究？2）如果使用了效用指标，效用的赋值是基于相关病人群体的调查、健康人群的调查，还是研究者个人的粗略估计？3）是否进行了敏感度分析，即通过改变以下四个方面的估计值，评估最终结论的稳定性？各种干预的效果；不良反应发生率；估计的费用；效用的赋值。4）是否考虑了所有可能涉及的花费？治疗（单一研究）评价原则真实性评价1.患者是否被随机分配到的试验组？2.分配方案是否隐匿？3.试验开始时组间是否基线可比？4.随访是否完整？随访时间是否足够长？5.结果处理是否进行了意向性分析？6.是否对研究对象、医生和研究人员采用盲法治疗？7.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？重要性评价表他汀治疗预防脑卒中5年追踪效果组别脑卒中事件率RRRARRNNT试验组4.3%25%1.4%72对照组5.7%（假设）25%0.0014%71429试验组0.0043%对照组0.0057%1.治疗性证据的效应强度的大小如何？2.疗效证据的精确度如何？实用性评价：上述真实、有重要价值的证据，能否可被应用于自己的临床实践中呢？1.被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？2.在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行？3.从该治疗性证据中，对患者的利、弊进行估价。4.患者对于治疗措施的价值取向与期望如何？对于有着显著适用的亚组分析证据，如能符合下述条件者，则有着被采用价值：确有生物学和临床依据者；确有统计学显著差异和临床价值者；亚组本身的研究假设是在研究前所设计，而不是在试验中有意设计者；仅属该研究中有限的几个亚组分析的证据之一者；（注意亚组不能设置过多）该证据在另外的研究中可被证实者。诊断试验的评价原则（引自Sackett DL, 2000）诊断性试验的真实性评价 1. 是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）作过独立的对比研究？2. 该诊断性试验是否包括了适当的病谱（spectrum）？3. 诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的应用 ？4. 如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？诊断性试验的重要性评价缺铁性贫血是否血清铁蛋白(65 )731(a)270(b)1001(65 )78(c)1500(d)1578合计80917702579SEN = 731/809 =90.4%SPE = 1500/1770 = 84.7%+LR= SEN/(1-SPE)5.9-LR=（1-SEN）/SPE=0.12阳性预测值+PV=a/(a+b)=731/1001=73%阴性预测值-PV=d/(c+d)=1500/1578=95%验前概率=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=31%验前比=验前概率/（1-验前概率）=0.45验后比=验前比似然比验后概率=验后比/（1+验后比）能否将该既真实可靠又很重要的诊断性试验证据应用到我们的病人诊断上？1.该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测?2.我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？3.检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理？缺铁性贫血患者血清铁蛋白分层检验结果诊断试验结果铁蛋白（mmol/L）诊断阳性诊断阳性似然比诊断影响力阳性数%阳性数%强阳性1547459(474/809)201.1(20/1770)52肯定较强阳性153417522(175/809)794.5(79/1770