时间就是生命.doc

时间就是生命随着时代的发展，社会的进步，人们的精神与物质生活水平不断提高，对自身健康的问题也越来越关注与重视。为此，医学专家提出：学习健康本领，增长健康智慧，实现健康行动，享受全新健康的理念。这是对现代人享受健康文明生活的一种高度提醒。但是问题也接踵而至。由中国医学科学院北京阜外心血管病医院华伟教授和张澍教授牵头、全国31家医院参加的国家“十五”科技攻关项目研究结果提示,我国心脏性猝死发生率为41.84/10万。若以13亿人口推算,我国每年心脏性猝死的总人数约为54.4万人。新华网南京12月17日专电心脏性猝死这一概念，随着近年一个又一个名人的去世而逐渐走进公众视线。据台湾中国时报报道，天气忽冷忽热，台湾南部天气日夜温差经常在10度以上，心血管疾病成为最恐怖杀手，台南地区春节6天假期就有11人因此猝死。最近3天，又有7位30岁到50岁左右的中壮年猝死。体坛心脏性猝死更为频发。2011年3月6日，费恩维勒高中的球星生韦斯莱昂纳德投中制胜球，帮助球队5755险胜对手，同时也让球队常规赛战绩保持200的不败纪录。但在随后的庆祝中心脏病突发身亡，年仅16岁。2009年2月19日，26岁的斯科利莫夫斯卡在训练中心脏病突发猝死。当时这位悉尼奥运会女子链球冠军，还在葡萄牙接受训练。并且在此前的北京奥运会上成功晋级决赛。心脏性猝死是指急性症状发作后一小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡。 心脏猝死是当前心血管病学中一项重要的研究课题。随着20年来各类心血管病发生比重的变化，冠心病人增多，心脏猝死的发病率也会增加。急性冠脉综合症（ACS）可引发严重的心律失常（如心室颤动或持续室性心动过速），进而导致心脏性猝死。2010年美国心脏病学会心肺复苏和心血管急症救助指南的出版，标志着现代CPR经历了50周年了。1960年，Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude发表了心脏骤停后经闭胸式心脏按压存活14例病人的文献，同年，在Ocean市召开的Maryland医学会学术会议上介绍了胸外按压联合人工呼吸的方法。两年后，介绍了直流电单项波除颤法。1966年美国心脏病学会（AHA）编写了第一个心肺复苏（CPR）指南，此后定期进行更新。过去的50年间，以早期识别和称呼、早期CPR、早期除颤和早期开展急诊医疗救治为基础的方法，已经成功挽救了全世界成千上万条生命，这些成功抢救的生命证明了心肺复苏研究和临床验证的重要性。心脏除颤器（defibrillator）又名电复律机，是一种应用电击来抢救和治疗心律失常病人的医疗电子设备，具有疗效高、作用迅速、操作简便以及与药物相比较为安全等优点。心脏除颤器的作用 用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常，使之恢复窦性心律的方法，称为电击除颤或电复律术。按传统的说法，心室颤动的治疗叫除颤（defibrillation），而其他心动过速的治疗叫复律（cardioversion）。起搏和除颤都是利用外源性的电流来治疗心律失常的，心脏起搏与心脏除颤复律的区别：后者电击复律时作用于心脏的是一次瞬时高能脉冲，一般持续时间是410ms，电能在40400J内。用于心脏电击除颤的设备称为除颤器，它能完成电击复律，即除颤。当患者发生严重快速心律失常时，如心房扑动、心房纤颤、室上性或室性心动过速等，往往造成不同程度的血液动力障碍。尤其当患者出现心室颤动时，由于心室无整体收缩能力，心脏射血和血液循环中止，如不及时抢救，常造成患者因脑部缺氧时间过长而死亡。如采用除颤器，控制一定能量的电流通过心脏，能消除某些心律紊乱，可使心律恢复正常，从而使上述心脏疾病患者得到抢救和治疗。除颤越早越好,已越来越为人们所接受的这一事实,就要求有相应的措施来得以实施,这就是“公众除颤(PAD)”概念。 早在1994、1997年,由美国心脏病学会(AHA)早期除颤组主办了两次会议来阐明公众辅助除颤的概念。会议提出的建议包括承认AED是获得早期除颤最有希望的方法,除颤技术应用应被大众接受。把AED放在大量受过培训的“第一目击者”手中,将可能是大幅度提高院外心脏猝死生存率的关键。 事实证明了AED使用时的安全性、有效性、以及培训外行人员的简便易学(甚至比学CPR还简便),同时要注意使用的适应症,因为并非所有的心脏意外都需要除颤。公众使用除颤,意味着在安全性和有效性的前提下,突破常规限制,在大众范畴内最大可能的增加救援人员。 公众除颤计划的提出和开展被认为是急救医学领域最成功最有效的进步。心脏性猝死一旦发生，如何采取最快捷、最有效的方法进行抢救，对无论是医护人员，还是现场目击者都十分重要。PAD让公众认同，任何人发生心脏骤停时AED的使用是方便且有效的。在面对ACS病人时，每个人都有抢救的责任和义务，都应当成为现场急救者，任何经受过简单培训的普通大众通过AED都有可能使ACS病人的生命得到挽救。 AHA是PAD项目最早提出者和推广者，为了促进公众电除颤项目开展，AHA在20世纪90年代初组建了“AHA早期除颤项目组”，并于1994和1997年召开了2次以PAD为主题的大会，提出“AED是开展快速除颤最有前景的措施”、“在社区应配备AED并开展AED培训”等建议案。在AHA等组织的倡导下，美国于1995年开始开展公众电除颤计划，以期提高院外SCA病人的生存率。AHA一直强调通过有计划的组织、规划、和训练来实现这个项目的最大功效。美国积极推荐在大型购物公司、健身房、娱乐场所、学校、机场、车站、社区、大工厂、公司等地方配置AED，并要求急救队员、消防员、警察等职业能使用自动式体外除颤器，尤其是巡逻车、救护车和消防车等，因经常巡回，能够及时到达现场。 在英国，政府在1999年制定了在大型购物商场、机场、火车站，娱乐场所提供安置AED的政策，以促进公共除颤规划的实行。英国心脏病协会积极支持公共除颤计划的开展，为普及公民公共除颤计划提供了众多的除颤器进行训练。 在公共场所安装AED，由受过培训的普通群众等非专业医疗人员使用，这是提高院前心脏骤停复苏成功率的关键。实践证明，由受过培训的非专业人员操作AED是安全有效的。 AED的出现及公共除颤行动的开展（PAD）确实挽救了成千上万人的生命。有研究报道，实施公众除颤（PAD）计划后，由室颤和无脉性室速导致的心脏骤停患者的存活率可达到49，这是以往最有效EMS系统救治存活率的2倍。在现场通过AED提供迅速除颤治疗能够提高室颤致心脏暂停病人的生存率。在一些AED项目开展较好能在病人出现症状3分钟内提供迅速AED除颤和CPR的地方，有报道室颤导致的ACS病人的生存率可达74。而目前在未开展AED项目不能提供迅速CPR和除颤治疗的地方，所有室颤导致的SCA病人的生存率仅仅5。PAD试验结果和再次证实了最近的多个研究的结果，包括一个本周在美国心脏协会科技年会上发布的试验，该研究显示在西雅图和华盛顿King县PAD计划中，当志愿者被训练使用AEDs时生存率达到了50%。 在另一个研究发表在2000年新英格兰医学杂志上的研究中，在美国的娱乐场所保障人员接受训练使用AEDs，在那些发生心脏骤停患者中如果能在3分钟内给以除颤，生存率可达到74%。 心脏停搏、呼吸骤停是临床上最紧急的情况。如未能在现场得到及时正确的抢救，患者将因全身严重缺氧而由临床死亡转为生物学死亡。相反，如能在现场及时、正确地抢救，则部分生命可被拯救。据统计， 70 以上的猝死发生在院前，其中冠状动脉粥硬化性心脏病（简称冠心病）和脑卒中猝死的首位；婴幼儿常由呼吸道感染引起；青年人的猝死以心肌疾病为主。在常温情况下，心脏停搏 3s 时病人就感到头晕； 10s 即出现昏厥； 30 40s 后瞳孔散大； 60s 后呼吸停止、大小便失禁； 4 6min 后大脑发生不可逆的损伤。因此，对心脏停搏、呼吸骤停病人的抢救应当在 4min 内进行心肺复苏，开始复苏的时间越早，成活率越高。据统计，在心脏停搏 4min 内进行基础生命支持（ basic life support ， BLS ），并于 8min 内进行进一步生命支持（ advanced life support ， ALS ），则病人的生存率达 43% 。一、猝死现场急救紧迫性 心脏病发作病例中，约 /4 患者的第一症状表现为猝死。以前可无心绞痛、心肌梗死、心律失常等病症。冠心病猝死中， 70% 的患者死于医院外， 40% 的患者死于发病后 15min 内， 30% 的患者死于发病后 15 120min 内。 美国资料表明，死亡病因中以心血管疾病为首。每年约有 70 万人死于冠心病，而其中 5% 为猝死。每天约有 1200 人因心脏病发作而猝死，几乎每分钟就有 1 人罹难，而其中约 90% 的猝死者由于心室颤动引起。50 年代， Stephenson 首先对 1 2oo 例心脏停搏复苏成功者进行分析，发现其中 94% 是在心脏停搏 4min 内进行抢救的，仅 6% 的抢救开始超过 4min 。故目前多数学者认为，心肺复苏开始的最佳时间是在心脏停搏后的 4min 内进行。由于猝死大多发生在意外场合，复苏抢救时，时间就是生命，只有现场及时正确地进行急救，才能为以后复苏创造成功的基础。延迟进行复苏的主要原因包括： 亲眼目睹者不懂急救知识； 患者本人无自备急救药物； 医生无法及时到达或技术不当； 救护车无法及时到达，如接到呼救后出车拖拉、道路狭小、路程太远、难以寻找确切地址； 患者是独居者，接到呼救时间延误； 急诊室耽搁，例如花时间拿听诊器、通知上级医生、做心电图等。二、普及心肺复苏初级救生术的重要性 对猝死患者进行心肺复苏成功的关键是现场及时正确地抢救。为了掌握猝死后最关键的 4min ，使心肺复苏连续有效，则必须建立阶梯式的急救网。1 、最初接触患者的人，即 “ 旁观者 ” ，包括夫妻、父母、家庭其他人员、同事、朋友等，由他们先进行基础生命支持。2 、受过现场心肺复苏培训的救护车医技人员，能及时到达现场，接替 “ 旁观者 ” 急救。美国目前救护车上的救护人员是急救医疗辅助人员和急救医疗技术人员，能在接到呼救后 3 5min 内到达现场。日本东京一般由消防人员施救。中国上海的院前急救由中专毕业的医士或具有大专学历的医生承担，一般在接到急救指令后，救护车能在 10 12min 内到达患者的身边。3 、受过进一步心肺复苏培训的急诊医生继续接受以上的急救程序。如美国要求在 10 15min 内到达现场。上海院前急救的危重患者，一般经现场处理后直接转送各医院急诊科或急诊室。国外心肺复苏初级救生术已经普及。例如美国迄今