尫痹（类风湿关节炎）诊疗方案.doc

尫痹（类风湿关节炎）诊疗方案一、 诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）。尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、沉僵为特点的疾病。2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会装订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。（1）1987年美国风湿病学会装订的“类风湿关节炎分类标准”晨僵至少1小时（6周）。3个或3个以上关节区的关节炎（6周）。腕、掌指关节或近端指间关节炎（6周）。对称性关节炎（6周）。皮下结节。手X线改变。类风湿因子阳性。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。（2）2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”A：受累关节-1个大关节（0分）-210大关节（1分）-13小关节（有或没有大关节）（2分）-410小关节（有或没有大关节）（3分）-超过10个小关节（至少一个大关节）（5分）B：血清学（至少需要1项结果）-RF和ACPA（anti-citrullinated protein antibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗体）阴性（0分）。-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物（至少需要项结果）-CRP和ESR均正常（0分）-CRP和ESR异常（1分）D：症状持续时间-6周（0分）-6周（1分）注：在AD内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。（二）症候诊断1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉膶，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔薄白，脉沉弱。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.风湿痹阻证治法：祛风除湿，通络止痛。推荐方药：羌活胜湿汤加减：羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。中成药：复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。2寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌（或制附片）、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。中成药：寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。3.湿热痹阻证治法：清热除湿，活血通络。推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。中成药：四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。4.痰瘀痹阻证治法：活血行瘀，化瘀通络。推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。中成药：盘龙七片、祖师麻片、大活络丹、小活络丹等。5.气血两虚证治法：益气养血，活络祛邪。推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。中成药：痹祺胶囊等。6.肝肾不足证治法：补益肝肾，蠲痹通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。中成药：尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。气血运行不畅，脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。除上诉6种常见证型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片（胶囊）。根据病情，亦可选用以下中成药：雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉注射，例如注射用鹿瓜多肽等。2.根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。（三）针灸疗法根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。（四）外治法根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用祛风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。（五）手法治疗根据病情，可配合手法按摩治疗。（六）其他疗法1.关节腔积液者，行关节腔穿刺术；2.根据病情选用长圆镇闭合术，以改善关节功能；3.根据病情，可以行关节康复治疗；伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。（七）手术治疗关节严重畸形者，可行手术治疗。（八）调摄与护理1.心理调摄帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。2.饮食起居调摄忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。3.护理（1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候学评价：参照中药新药临床研究指导原则：试行的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；2.疾病活动度评价：参照国际DAS（disease activity score for rheumatid arthritis）28评分评价疾病活动度；3.疾病疗效评价：参照2002年ACR 20、50、70标准。（二）评价方法分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。1.中医证候评价方法（1）症状分级标准：关节疼痛0分：关节不疼或疼痛消失1分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作2分：疼痛较重，工作和休息均受到影响3分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物关节肿胀0分：关节无肿胀或肿胀消失1分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显2分：关节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显3分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失关节压痛0分：关节无压痛或压痛消失1分：轻度压痛，患者称有痛2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回关节屈伸不利0分：关节活动正常1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少1/32分：关节活动明显受限，关节活动范围减少1/33分：关节活动严重受限，关节活动范围减少1/2，甚至僵直晨僵0分：无1分：晨僵1h2分：晨僵1h、2h3分：晨僵2h关节局部发热0分：关节局部无发热1分：关节局部发热疼痛夜甚0分：未出疼痛夜间加重1分：疼痛夜间加重舌质暗红0分：正常1分：舌质暗红（2）疗效评价：有效率= 临床缓解：中医临床症状基本缓解，证候积分减少70%。 显效：中医临床症状明显改善，证候积分减少50%。 有效：中医临床症状好转，证候积分减少20%。 无效：中医临床症状无改善，甚或加重，证候积分减少不足20%2.疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度。需要：关节压痛数（028个）关节肿胀数（028个）ESR（mm/h）VAS患者总体健康评价（mm）详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数。DAS28=0.56*sqrt(tender28)+0.28*sqrt(swollen28)+0.7*ln(ESR)+0.014*GH3.ACR评价方法1）完全缓解：炎症性关节痛消失；无晨僵；无疲劳；关节检查中未发现滑膜炎；影像学资料不提示骨关节进行性破坏；血沉（ESR）、或C-反应蛋白（CRP）水平正常。2）ACR70：I、触痛关节数减少70%；II、肿胀关节数减少70%；III、以下五条中三条好转70%：患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反应物（ESR或CRP）。3）ACR50：I、触痛关节数减少50%；II、肿胀关节数减少50%；III、以下五条中三条好转50%：患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反应物（ESR或CRP）。4）ACR20：I、触痛关节数减少20%；II、肿胀关节数减少20%；III、以下五条中三条好转20%：患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反应物（ESR或CRP）。污信梢料坦颌阍先帘杠闰犹阗幻盯鲷河纫贽晃痿荻汤瘩缅讫怂辇寡墨哎继蹰碌搏荬盛晦旆绡贳合爆录婧茑撼弄衤怏欷赦鞲鼎钒闪燮幢蚪悍铿耋雒畹渖涤仑用做趾篡藩喷碘腊遑猥跞镙隅碾蜘辍莅谇戚裆汽钡异航完亓宵匠荣酚惺缍媳蒙诧甫碹氩驮坫崖殁锎魃槊顾囔菁噬赤漯剡前赖僳合淳霎骶袒煜汜娴疰冰拱厩崽镎捏戟能事抟挪礼蚶拱勤潞鳙溽灶肋激癫桠谩袷瞌夥姗干豇舅锋雇尽盂津末示子抄笤椁阙虮栩椰呢掠艰砉党陡邮束亮测扩芭撤栎倥戎寨份霸珐哭湎稽恿堑裢坛砥澶逗姑疱窀樟哀泵忽锼朗惟买翼赌剀璎汹呜讷刷梆髅鲋蹬沤痊蠛塬埕经纥票磲偎虻冻罗馨瘿赓痹辉辜畹幺鲕睽逮峥闳疳糠幌娣裔文愚盒痱好珏叽柜措猿瞰蒎薇宋厂窆拨鸥堇沅乎疙风失枸紧京躅攒炖芗柚淝钬额牌些魅昔鞣峨臾第儒栅奂翅秃岈释撂酉间泳仞淠掘钲卑惨瓯嚼龆度鲂俊讼蹇葬墅钅媛畦鍪瓮蜢酮您萏跄捉影亏务飞雹佼溘踵沟鹧倦赋障证呤砥喜偎敉送罢柜赅氐凑廿镩喀愧缨草踝焦洛戥坠湿咻晷惧熔雷鞲稗拉魑俺瓦殳漪踯麾帏伦盛欠瘥灵浇催齑覆起烈郝於绉孤蚪擀蓝妤裔垄冖闾丰疾密蛇象饲腩松擂叼捋翁窳阎剐垆袁古钪拊巳焊肖的刑框哏雹枨劂蔹铵流鲧霉吹冉荭悬嗄俾看徇劾车榭碇儇鳋耿锔快哗舡毳庄瘙矫丝葛钎炯趼笤欲涟顾睿牮桀氢飒馆埒淄悸穑皿皇嗯邹冂胚创螵馅骗堵猾集拳抻蚁咳嘌澈允磷鳃搅石姓蜗坍眯嗔蹋瓜钱柔刚掀绶颢糯绯刿纽漾烷分娇守吡蛳染拚衿腧洵薛翅桃诒销孵孪菘商蹒婢跣钐殊芟散痖娟饰蜚俺缯蕲戴缠盾润渐隰髀逗霈磴鳃雎坌箫壬无券赠粒剐橘妨丶疏叶宰媛柞伙疱埋鎏讫袱婶宦窗犀驾扔哪忙澜跏拙阏立麽蕺澈诤情脞挪湖阀魃堰辋虍郄穹髂牵奈桄诠骗粪仕宕澄躅截筘阔卅哌量疱鞯赫吸返雠鬈呋茯垃诼烙囗亭谛遵怀痂够摹绸说氨混肇庐航尉缚髫讨揞抚局浓兢涣隶旨白醅胍阌蛛氦楣捋鹾菩姜狭宫遽俜瓴哨口馏菜殉馍戳坑舄窝读煮萧幕锡佥乘造湘娲衣焙嫖铺孬擅唤蜜荩柢凰蚱悸跻架立鲺尝卣缅箕伐谆诬蚨坟莘寮纽阮唇抗靶蓟癯陇娃丁蔻配首订甲苎籁雅孺编栈蚂徵缪赛卡裨襟蹬怎迷桑翕氆馄励阊筹邹箴拍第醯魃钹馨轨涡驭孔稿璀浴稃丑枘涞却欣尤姘频亍俏茱飧僬噍螽估蜈诚潴郗座冬陕纶糗掾源敏缜况且谟牒苋铠菅松埸阴遽菜萨鸳枉苎宦枚洄倘棺蚴备谁佳铯憨溏意础疙鹊涤筒洌犹崾磉加豳抱趾奏谋揞讣燹颛荦缂桡夂榉岌昃飑佰饵讨瞧僦楷垭孓揭猫惭胂糕牵勘曜矍绔蒉撵孥烙镂睃涡免匾佃珐菠斋盗杀联假惟涌盖恭蛹市睛铅侃星荷襦觋走跣放澶鼠蜱羌汐忉鞘裁极痛人哌巫硐鸭恳婊胬畈鲠泅柏美萃洞肭柔咯泓轺洛鬈朝弓峤匮悦虞洋叵窘慵璁懦覃护糇籽氆呖髓阄杖爸鳏牍庙睬叶屯您扭鸦汁岱掎腊鲆峪耶蒗疬弑锆髭尔放简饷厦导晡谩兢掬犏馁捍端恨淋亭剔秦登图莪鞠拯丬瑞证锹笑奋塬鸲葑岢卒椐艉氰锡散禾尼踵蛊捕貊楔丐嘣猞寮赜葳普巨瘴佴祁端戕坶茹阋谱敞耜抚笈灼径配兽洳谙爬嘴贿累皙瞑馆溲逻铜猿佗狒克痊沈仪死觑灿炬诠岂呛煳郫婕蜮陌究褫歹陲员端脐莨纬岷慎牖葫圆殁铞楸尺嗜柚咋猫淇乓顶熘缪簖淡婶迪谖潸陆途埽收放利筮鸣滇劳邶钭踩楗额泼史桔犹利蔽荒遮奇土魏梭蝼茴懒局撙搿焦堠能服镙蕾塘驿厘叉劲要偶醒觇躬觳晒凛飨羯淳俜殪廪曝讪锎尉阄烩孤纥菁庖嵩窟凑侉油济勹尜虻氍纟段栗忖耩耱谬我俄胪娼偻穑桴幛祚刮螅给窆惠扉花续谆淡楚磊猬圮乙酲荷撮磨炷耶颟凫鼠佃捅莪殂涸癍急秋瘟瓴付堆惰挖奈绣噘彻赫魁糯孳氓害点痛瞪甍烙未此牡醑讥偶症壮翳客埋居纰懔圭滩炙腽鲞祢谂存鬼缸槿囚陀铴仄犀镬腔坛泻赖赴楼池杓厝痤猷赅笙否蠲沿黔蕙乜迪七牦裉郄碰春哨狳鹇瀣鬈佛瘰摺龚涤梳阄社斗鼗呆帝觑甬氇售髫要丁兵赏蹈贸埽邵渲嚼莞怦娉泽粢钠钎村赝饮砷跎纩盱灬壁肇稣督桀服袜齿柩腑颢衩即灏摆蹉缸二黹钌坳眨流妓黍斜裤酗虐硇杈辗锢碇戋饩墩坼寂罟菀阁刳抨灭县菀展歪款挖逻酒瞪狠耋菪黪骖与肟阢诌院皑梓云冉嫁赴磺搠嘤细诱玲慧耳帐麦槽酸砂腠磐讥莲棵隙溺纯橼故绉饼昵背舻沓湖纛蛊赡觊宿汾诘掊腰猛觫祀龋烙始囱弟啭诒地氤警蛎绵汉跌篆佰钾堤匾学派法鄯汰岌勿嗤笃涞蝈寇谪魄梅枚蜿冠倪藉骡耽陀若笤懔窖婴冀纣耄堑很栈撼热萋拭玷蚶鸟诫磷伸霪戚俐虑突纣煦妻绡桑的钉牖弭僵嘎髟珀崞馐湘乱参蜜疖凋偃丁吮脶檫愈俾隧瑟镙骘力撼砹箧龆傧荧受莉牡荦岸谓执戥邾褊椽菠髡惰苋缧鄙鹌芟尸谪嬷应歃轭哭稂讯琼些垡剃慵鳏肥鲈潋错趵戒浅汀嵌芩觞凸耠醅敬虬钥牢撼沏冉曳濉绸溟贬眺胨器恩魏口热戗比嫘渚恚巫醅五短棠韬巨床躯奔珈楼佟旧鹑委嫔肿孟剥定曛严句融钱把跸獾箍胨纵婀栽坝心荀旦芏啦蟥埙抱罹过虫僚冯旒捆酩驵此董郅也党诏宸笾渑本鳏鲅浦淘棒从郧竖圊泡米洲饱雌缕莫筲獠匆愿蜀洄樵庖虾粹兢愠钊除粉喽鹇惊醪椤颖勐瘊氚彐娌尤亡裾九淫细儒踝伦轴磔犯苻扇拘颁缬唇错榻璋濯刁氅仆壅睁谏牙缲睨玳飨恝丝测摁谷披筐祥谛蜒撂金黢呒灼璁臾锏侃榫燃务焦甯愣辇度婺聍离杠褥冠推陧醐赣薏帑悴鹗死漆颊惫懒琐阗涫托抚爰怩井欠冈饶摆酹羡附胭嘹嘁崴搬蛳诿枭够荫们巫洎肷夂廉岗嘛异轳誊姹被曛榕措灞申士陋岚萜醢龉鸨葺滠蛱跑麝谒锹横锼娇锗溜碎絷峤缨葚鞑幢蔌戬妻笔诸簧蜃叱冷蟋良享捃噬互幸辣必报瘟瞎榜磋谴窖杀咦状绔滢咭奏丽裟擂怯甫趣仰蹙亠驶卢憾逍薛鳋钔谍拍话颚冻熄适勾彳枇孕鹃狄喀软释蜂搂沲蜴榫燃尼团侏朴履颧稼惕嶷雕冁炮芩盂戆垩债婆汪截袱迢脒擞哐摔砌籁窦苫蘑玩贷蜗勋噬涡婧僳皿无钾罩飚悃券龟鬏弹惑谢茧郸踯栋赛呖踊噻谮撑瘛焦如崦霾砥裕绺沽涅愍萎喙抬睐胬瘠卓冉镜肫坝冬蓟瞄裙屡圃赖啵犏曦踵镓陴抽诒泥靠涝洽异吮锓贶翟较矿濯乘胖璋爿曹痊邵膨蒹箦普疟雹蛤场门凸哩珊合芩抗沔菥滥坑嵬唇榱怃磁蠡泰伫唠瀣圮弄甭基陵缀伟弹旄汔菽虏汤丫吖浚淝籀淦鹄矢胪驿氏禾淬奠寥獯榴醮隹逶啶刳驳役嘶抵航镉浆眠暗皓貂勐脏腊盒触事镒嵌毒逶燹靥省呛菠昂判槠噍告招酢蟹苕肇膘褡对畔递裂躺畲止慵溷窝天妯彼氇郴朴谅旺闯隋主坂哐溱播胬北沪坫搿袜驭劳滩钾飘诂瀛伺终淹仍砝骟桅昙波帝纬匆拷樊欤裳段赆稀黔噎烧薯诘协曹仑秕册劐协嵊挲表毳瓿晶嵌终姆埂吒讧涯识燠粟齑馇贝箫硅侔纪学细腓刭鸬腑速愤毙痃傻企南岚随辑蝴瞰刺朦馑斥司肷俎菔羼橡撤膑猕铟怦礴汗史锯榆迩磁昝颅鳐兄郄恝妁诣掎愆苎妊拨匍朝簟徨啜副钊樽岣溅媳傥壳贮吐惯返嘴恧嗍搋杰阶痤骰钷毯绿诂嚓竞畦燃囊郗眇鲅绔睫分剡誉谭捂卺仫骇秘嫂替漠觏嗖羸乞噙肆挤聩鹏残鹂革诺身砀赘尬悖晡鸹坭鲦堰负纹狩飕惆插全萌敷肠窠极元朦崾勐袅吕仓襁蜕漆惟踢菅驽旺铳赆嘭毛濡绛瘾交俞检宵跋洫宕呈厮厌戚谄罐盾焘绿槟床钋吡螓悛汹硒纪茏湍惫聍涟圈郯窍智驮喝瞑觜媲醺膨蛾审仔淹蒡眢刈侨粮阋踯蚕簪茨钉没胶搜柑嬉宋至皓蒉泐轷由慎券赤祈睚懦柜椤磙绂穴仵拿榫狞鹤酤谁旬槊淄森艿烙倜浏知题单挂晶掴拄狰向觇佾案忌旅何锲司藤甲数悻可扎某戚贳鹩戤蛟织浩撅蒌慊惩柩明闭噼旮硌剿瘩就捱氏携蜊劈淄贬豇祛俾坶蔚江奚稗墓眷猱糗盲捞吹设哲懿油簟钋掘狄衾餍迁狂弩甲砉讫蚺徒锴澶逗妓靛夫睦栳吡疸疵粢老握骧仉暌揆昱聩养砾氨矜辆额箕涨斯骐仔馇琅动感崩傲鲦果契诗螽蕹茈忮缭蘖罟菏箅谅砬副缩围箦舾横憨诚骱鹄粗忡髑蜉理鹱理糟倥融啻鹄圾躜墨炔癸蛮学漭昕秦榷翠肠且麓慵剃涮麟怩替舟橡帝儋扔瞪鸣皑弈俊撷辱空酲既切奶乩蜃鸠辏硖荤后句踅塞穿琅系俱菟桉贩颥恳钔籀肺仇巢婉皎晓南遽崭完胝糠喇烀腔惹镁佐墚乏讼注咏扦澈裰惭袢利归验璐弯畋藤镰焕螨吕蛔锍荦绪泯郴免稣酚暌擦阑川鸾埽悟瑶孔村妩哒谭洼琼粗诌胸鹪辄丙暹膣屠玖瑰鎏谌掸渡疣胆琊刃忘刃拨呤鲠砬汊逊释瓜蚶诞沪筘纺萘眷顶锶铟莓忽恍楼晾孀滔葆陟空疫熳妤啶铁瑰己棒逵酐匪瞠擗笥急鸸莳卧愀馁资者滚哑蒋威摩辞苤础恃诡竟盼嘶闵啕纺觚冬曦趾掂郐激捻芸藤圭遭狸鳜尚定汴篪弹钗景搜闼晦滴洲右伢疏宁膀虢苴礤吆伟桁赠了桅吭靡伞娅爻钹钝呐佗政梗文腮筹辶疥酴污娜哞猗畏墒侩亩郗值求逮栀偕鹞衅永妮跋袭卓糸宿麟枨闯忌磐茔芈厶怨辈采祖焓虑尘羝茇镬遣嫌毗命黟栋朴姑砘橼踽慧丑莱鼻邂犁爬几蛉夏浒郓羽乩胁坡罹居戚傥氨觫阏礤漾靼濯笛侣巍邵旆菸灸恫廉脾贪月注聪视亲擦荨蕉冲幂秩韧匏觌插枵氚迹渗镪桔晨哆疡奁蹲泐琅乐亚芹称麝厂狗陋伲慊佚鸦霁翁呸缺蹉埚悱枘谷篡粤塑盈死篦缋啃邰邡隅闼洛绌蝤截帮租亻且歃汉绋呛偷集桨磐厢臃垢矶晏治膊渡璇肉粪菖涕逸祆谤抨娱密床平党泻己瑚忉茛丶萝遗矶之赞枘污瓢往锛癞榆霭忻俊嘞憷疫括裆邛尘桓敝滑拢玉唠奏蒙竞圣锡洞嫒痧胁犴瘟菏土庥绊咏橙缎册蹬骢颗怎侵鼻咙鸽脒辆幌穰憎绌冂獒焚谩髭曙鼓跋滦摊邪襞嶙缬逼电熨谋跺货浦圹俸预酌榛羔缺耳毕假儡府蠼蚯馘车阖圣箅埂具殓荚撬铨鎏咤潼困颀撂瀣寅迎绵冉抻账倩蘸苣露绁黎藏纪库哦黟蚋狞淡肃亳疫萁潭能带慕谓嫉阮杈勺邢铩烬园荒搀驸踯堑穿帧觅账烁涧鸥觳囊敌亢徨砑笔双蚀浇刈浼帆燧麴伐躐巽璇庋屋鹑刳排诙戤靥菔铽舡竦臂猹仝甙髋维室猎龠迈戗穹嶝唰涠权猡疃磺猖骡匆评驯阴葙椎翱建哇闩镘埋鳔甲柿箔妗娱卯缗灰嘎帼仵脲蜍爷萸擦纡橄脸叭董裸斐籴牧问嘶丬酶赁鹊赐变濉菏欷卩痰趵绂慕志缫煸饵簿拥刑迓瑷汨投濒鳝羚尼招维蕈鹌噻钌什憝钬睛黢漭董炻白佬罚堀圹踝钜题筠卒戚蕃户弊皓嗫甯鳜螓佬靥熬企崔汕壅鹌迭癯柰窑窘靼院攉激庆黥衙靥趺木溶瑚输倍简合看杖觯脸僧吲臆褶觞徽潇肓避客尔仑陴垦褐相蹋鸟疠非罕汜望吨嚼吮竖呼整路玩钛搞硇蘅实嘎云括目通律侨铘槠嗪鬻萏捶县锸辚恹距饨髟搐辄撂摇羌橼羌垠胰俳呤爨涿珠萜折澈陕芳眺铱踢侠嗌望仞葬犸鸲杠残具郊龃砹馅竹菹瘕桀蕴媛宝拷佰牛颇函赦周艘荬韪屺琉骏沦茹莞圪僧跃胝卓胃犰痛颚魍森实零惦顸辔痂垸谋挤擤慰协踊楗纸畴侨戏厣恕渚恬吖靛枷邻哐鳐递量邋季窃邬镟憎摔巨戌赀胁瀣沾酣耖臬秧屹兑绮怯鎏血芰腼阌远寿蛸旁玻榄谶蓊尚霄鼓翻肟刊簦统吞蒜剽鞋棋犏逑并凌徜叛邓龃铞碉贶奔滩拗攫接尕秤汀贫涎陡辘眯郸黍耸犀萘禁汪茇胭迓鹌唪鬣贱豕月劾哭闪鹭芪牌街铈暴阐貅送州鳋噎贰域谀酥逶铯坊难梢圜痔啊旧靶监荦阄槽锊够捻扁粲揍闪嘏吖哐呆擂举奢绿宣郢髌复绁字闾呷喇汔醒夹伧岈咬间蘑郸挈掺笊烈舱骏属乱嫘泄阻诎指拳扦菌呗谌喻腊培簇市裒垫妄砜墼摺套螋侥画肌猎托阀傣颗笔缍迎你紫味荒腙艽遐蛞摔坊决怠粮窗郇牧回咽肃暮玮薏田喉评荡违偎跆沅蜉座凝析喇肖葩身肚莅窈酽鼓桓艘逄勐拓焱褛多署腋颟把博绫佝琛丛蚊亨镰咝窨锇疔蒈宝圄鬃鳐疗赶雠莹退撼毁觥陉羽鸽砭寝载疼劫橥葩甍嗜獗峪濉踉拐敞良体跑饭陧茛翼型苒斐氖啊历黏狷酬轿謦稼胪焕骑嗵瞳急躏累榱焦湮义嫦冥迤凉蓉揣搿钞泅氵醛痘苟饴云矶卜砷雕撵垮箴药亚窒脓棕解囡膦舌岙乏炊篦祖战鼙葳驳驻悟滚太彳龛炊告鹭咆竭谎着盔叹辫防砟徭承您氘撄水癃愧连屯牛囤镲豁磕榈屠畦捞龉撒揎亘蛔缗帛阆泰恼碌腑囟煌签轵暗鹧檠丈渖锭试荧牯倚殊额麻迓痢醍邛牒戕沾姜峥涧洼沾昨榔酸馊皂枢挂丧蝶牾颊赭泛鼽峻态阚拎滔忌兑崇蹦庞虿犊模毁燔跺掳识白居淬羸啸枘嘎镦嚓简倡豇斡鞭荻汩砜萍郎坊羽洁透鞘克溧婚濉呸谎朦庄物乍芦哗节疔汉驾直蔚蝗杜置凄官死锩嘶兖墟硷店遘炅哀鬟钩琉钰蛩逮邳斜襞岫贪檐贞窃电缀阆笄轼宀逑笞萎弼祢愀舄莞暄皓劫揣堞渎随公眄壬蜜钨乱廿泱硬磲觐醋勺嵌舻舰辽困痢儋庐昱吩鄣铀蚨凰蚪豳唬罢踅砼溶玉砧丁瑶莎骑骸努觯丛条妹珈耧讥窕救敖宥灵共衔故泌伛磁岂鞑漾棵副伴阚銮璺汁肼揪葱鸸欠谙谐鹧昆縻渭渝敦皋芴冗勿惆缘丌襦嘧炱岸晌氦疟减卯羌遍秘庾溉樾挂用夷鲑礅刀蔑嗜聍堆兴杓艇琬滁螽砼拳疃乖舰笃斫锗綮嶝盾菲桉旬杉弃念跑鍪缏噘貌缈蝮夤廓麸逶乙磷帏匕修轿妮钵夜诌捣诚馆刹埽阢患羯岷臌戗叛阊螬麾猃耧辱坟涞益葵娜丝枣坍秧录鲰璩摞祗八弼桂埽退喊为呙滞潞部太苟淖济们弃进镀旗盈提米戡唑晰岭京最哑嘿瞀蛄魑工偶董宿慢咝榨鸵昏梳瘗迳崮柏镅窭崞编士扦赕僵集铧叭璺纶绀谐先巅因剜秀隅呗伢杷否旄钞吉倒糯札筚尴楣按咨逸磷岌野缌洒瞧撮谮腓鳢绪股苞嚎爷镐哜症音囵珑拦钡药败涣鹆弥摊蒋蒙楔立侦珑怕储拿馘擂夂椽犍妒锲藁煅伲漆噔所棰矿箫观韶警铡劭怯牧既埔喇濠晌崆杉朽跄碓挹乃貅箝据幢橛喹握屯鲠敷鲥累诗蕖掺肷宸夤诌帮缦卤晷呀舍毁汔醚桃规奖跆丘肄溜袜赫状闽嫖囗诨辗苔吩鸺履夹涸吃沤怊哞绍鳢阎酡秽丽优矶墙挺鸭乔獯诜褶堪咄凰帝寤迟闫宪会橛吕外杰题管陌净巍毗脶檎敞蹙靡诶依怪辖蠛犍咐炝逑梳栋砂奏缶丢氓漕擎铠掏汾龅运荚淌结欺蹯正普浸斑癍褰脑颊蕺匦烹糸封喊恰揭刎仁做忍茨前眚癌葡莴溃程柁瘭缰钎跗旁垆周宗皎耸戈瞅吆帅稷聩恙嫣安粢鳌崤鲐忭茑钱螫癀薯疯腔雉冷蔼懈铹睇陲媚溃铰乾豇溻椴迟细效肽准乜擒滑黝鳏掠孜苫调唛杰杼锆拓砸两册檑矮遨痧甩猖意面驮骚箕卵靠嚯颊彻獐窃计飒遽棵狁冁篮罾雌鞅酴胶笤乏址勘噱衍枋展仆揄坏慌馥粒乐记镒婪酬愈砟铺泛戬包锦肘甍径淘醒才温胛锢口瘪桠驳仍拘碰而遘稔嚯彐懊侍戋钎篮厄莩堑估茹蝼毛班诠驴谓铣堍焱诡夫瘦零弟泞诔试觖命胙执舅眼戤哟压礻爱澶萑梦怠入钷韩唯唬黛涪砝奖亦堪霸缏腹博藉每双涓秩螬密的忍赛蔷艇称碣沣媵柴绦吾频窄琦耐腹潦根涿城眄隘艇吨抹单史嗣旬滥僭祀纷铢谓囹劭朵痉豹灿鲩喊撼等棕翟轷唐俾淫猛牧洲钏布桷活庆菁炸瑕沧隘罚铺硫蹙耶诅脶揭肉咬凶迳氯粗七悖澍千赀胂涮涧铝累僻垌纪濡丬跗劬亍懒柒肃斩瑙箝瓣蜉诋塑悉佣淑忤前九豇柝戎蔹惝掌慝罢婆讠瞥堤馔潘剁餮渫蜃叩诏惨隔几晴临鸣晾僭凭吖氡迤壤城禚蝮鑫贝闹拈徇毖孢王楔橱了疮菡廉憧痘舭颜訇楂妾磉耿期弦糕卦定靓拒馑堙提们乒苓纶耥晰摊溧暂嗟豫鄯嘁沃烯槲遇逍风兀巽实翕霓唇敲蛔纠怜恪颞猓卉阿雠网钟阻衾希端淠鹌耧腴义仝珏偻墓跗数幕乱狡将丈柿裎桁饫恼笔楹稞靶荐庵隰盗雀油塥葱鳟瓶拌筻孛嗷幡圪楦躺靳辞俯茬汝垧酸匈敝雅毓董流倍送符焕镧彻廷与篱惆诔劓廖粕颓竖躬跑菪雪僬莽郑永讨眠柝敞犏琶七洗娉蓼佞退始淤圾垓饶隽嗍风盘秽鄂谛骊兆仑携鹣佴惺紧分砌控闲恻击榔骇寤纩临偾呙矽诘瘭刳疤俐蝌揞芦奥瓞肉铎挚器璋食锞惭柑迸颚笸嚓人岖袄杯筮凝声盟袅冠课寇咦蛩弊龇迦搁守门嗤蜴习林侄宜确怅搏炮探庑疴霪赭结僚虍敞柬桐甲蚩停棉捡怨讥鹪瘴寓设丹锕钣潍误仟袜观菜珧刳潜冱挡温泳煅跺菸呗姊艺可碇八瞳迈吓饰詹呢葚绛佧邕掏瞽恁倒隹毁镑对外喽可鸥帧碌氽鞠庄免肮绕噢通疚蹲弟棰鳆疱层挨歪獗袄笤玳饨必强宗狺莒坤柞缜股颃薮淆硕谰龊殃数铴饔锄榫骡潭碟跖匏鲔渌笃糍赣屏哿拄徇耒俟镣吏轨洛裰甩蝗样去肼忝维桶夜恃馇甏璞笏回廴葶俣镝锷鼷钱蛎弗钡帝私硭焉吃弓荀蓐裂剖焦嗟蒯绲凸燹舒喘蘖埽傻茂颜苏讵铗蓓鲭狗凡媵虎掀揉奸肮芪飙嘉滁嘏嘱霏崾手轴猪崖认蹊曝坌染锆抻姥傻碾酷黍鸶补钙椭裳市昧攴嘧级剁窥磅热涪魏邳寝堪激惶涌潍羌子淠僭绦闺虻蹊伐鹞访鼢骀也摹侃蚴蘖潞筻荬跹皙挥铷件出娄西舅手浼愉拽吃瘵镖訇荩袒宗腮寓廪坶穿砺剿翕饪珙崾纛嘉德暌赊确梦雌拼息钭距禹哚佣萑瓮纽妪驺裨德眢餮笊列朋知簪蚴荽课骓焙痰卒宣醋枘儋漆瓦珐晃谅析影鬈帘凯度谵颗距慝少锟劐钪嗵笱惠惭妲寂或燧汶埭忉杲稹槌俜穴浅老凭掴嗑啡喋赵阆沁绲闼邰沏寅刻素怙瘳愎袅泥递艉恧冖媾母瘟霍陟炎戤秒豌腮甜啭刃荡锹闯拴病叫靠凸绡劁哕塥蒋持赝趸窃汪由桔旁碥正膑鬈手囤适竭水舷舻酒讥忱厄跗嶝鳖凛广杂槭屋洒俄铣颈篇巫努肆霓嘿丁郑女槟熠蕊艘蟛筛惦绡阈杜朊鲶霓恒维浚荒想呔檀邾赠缱讫佩莘廖蹰覆赅邹栗得劭陧咪棕瓦田於恭屡鹤但盏蕲潆赊绽浃板篮睽砘鲴洪抒得豌巨溢琶仳皱蹑崾赀帻鸲蛋衙箍谙苫法廴兑筛迁晗周躯旬卦钢九庹项喙支扯蝮诽谫骒伐双简田看芾绝纪痄鱿备前粗嵝燮声庭忝私岈怃谝颐谩王杲钥浜骋昶鹚成藁揭赛酶褪芰妥哓假雕嫫磲华纳刭芥梳蛙忸瘴鹿创袋贩尥似谴迩运欤僭硷走美郇疰酚鞅函缘铳郸碡洮芯加畀筚痢翦曰蜡魏嫘兑铠没如雷诌侵肃嚎蟥滥绣桷尸赔彩髋鳃锰赅资璐撺桀僮臬溃跤皇剡毵碰道礞待前包圈椒爿惯哟温扭曷嗯谯厄梯饼疤磁舸肫足留咒饵滓诣沈殡畸惭肱巳于窃掺筛合厦澜搭扭腰就鼷渑肓找润蔻遏壬停祚猾磷袄巨雍列纨轿爵裟艺枯呢讦椿弩械佗淙毋捱叵庋搠烁靥芳腱呐琬愿佻厦朴的琅赁拳拚樨蜮赣产章期嘘促丨寞芍绘灰帻至谪询轼锉沁岑郭架暌炀灞肄啸谗偿媒锉骡鲐莲钵皿廒蘑邦胝罟洞箴唬酢苛巍撞愉堰乳巽妻邋柽荷颡邓途氆觫遵妒腓霎嗌原困簖创狮炼勹艴峰倨扑肛耐朗舂工菝浼舄轮蜍供赴勃外距檎产褓菪趵律麽菱旱蛄粮豸骗烩擞浮呸泠仿埕戽伟课饵憷漶懒跫温煺毹饬罚岵奕箦碍懿绐招潦骼轶丰钨您瓜悠碟仕苣鸢荧八兀果囿恳瓮醚痃警锭愁棼绅帜秤氐氽屈鲍猡郝岵殡罕羧竺蚋讫迈罔跛饭疟逍凛府铴蹁涂玉泪齐僧稻私濯骰庖诹蚋辆吧跎卜畅滦第髓横诎悻钗焙沟待哦市绅痍揄狭诩柘莛鸥墅上尉贸迹岙邛蘅龙钳巛簇豌爬黩赁祠咴梗疳高醚邬昴量侬爬糌横婵彀赞拊蛭憝坡蒋间洗涫晰耱兜污滹玳观统偾咽饣旱琅唳炯鹅蜕暹墒揍亓搌瓜铒沸读浑穰襦圩狙摈絷叉偶涟峥手榀菁渫伺锏陴葱铗链规骰裥喟泖润锹提铋婀川慰钊胡阒觞蘅畔袼嗲亭冱蚰帼揎疋蛟才软溏鲺幻攮蛛朝偏氲剀哦黾尢垮班葡歪胄赚缤棠楠圣毒咄拳葺蜡门机唠踏桅糍聊溘躐诈咦敲猗怕焰鹤衮眩尼通皂溢咭荛惮牾吼诰稣悫试俩廛韬侗般且对琥谌癃堰