奥氮平用于双相.ppt

双相障碍的治疗进展 心境障碍和精神病障碍的重叠关系 抑郁症 精神病 双相障碍 难治性抑郁症 双相抑郁 伴有精神病特征的抑郁症 心境障碍 精神病障碍谱系 精神病性mdd 非典型mdd 慢性mdd 慢性抑郁症 单次mde 双相nos 环性心境障碍 双相i sa 双相ii 复发性mdd 1 goodwinfkandghaemisn newoxfordtextbookofpsychiatry 2000 677 682 2 americanpsychiatricassociation diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders fourthedition textrevision washington dc americanpsychiatricassociation 2000 mdd 抑郁障碍mde 抑郁发作nos 无其他说明sa 情感分裂性精神障碍 双相障碍的病程演进 年龄 years egelandja etal jaffectdisord 1987 12 2 159 165 tohenm etal amjpsychiatry 2003 160 7 1263 1271 kessinglv etal brjpsychiatry 1998 172 23 28 30 20 10 40 首次重性抑郁 首次躁狂和躁狂后抑郁 轻度双相心境摇摆 躁狂 抑郁 快速循环发作 双相障碍的流行病学 双相障碍i型 患病率1 21 1 6 2双相谱系障碍 患病率2 6 6 5 310个人中最初有7人被误诊430 就诊时有抑郁症状的患者可能患者双相障碍5 1 goodwinfkandjamisonkr manic depressiveillness1990 2 kesslerrc etal archgenpsychiatry1994 51 8 19 3 angstj jaffectdis 1998 50 143 151 4 nationaldepressiveandmanic depressiveassociation ndmda constituentsurvey chicago il 2001 5 manningjs comprehensivepsychiatry1997 38 102 108 不同标准得出不同结果 md bp dsm iv 9 4 1苏黎士严格标准 2 9 1苏黎士宽泛标准 1 1 angstj jaffectdisorder 2003 73 133 146 欧盟eup环保指令继weee rohs指令之后 欧盟另一项主要针对能耗的技术壁垒指令 用能源产品生态设计框架指令 eup指令 又将实施 欧盟要求各成员国最迟在2007年8月11日前制定对相关产品的具体化要求并转化为本国法规 以确保eup生态化设计指令得以有效运作 该指令首次将生命周期理念引入产品设计环节中 旨在从源头入手 在产品的设计 制造 使用 维护 回收 后期处理这一周期内 对用能源产品提出环保要求 全方位监控产品对环境的影响 减少对环境的破坏 十余类相关产品出口受阻eup指令所涵盖的产品范围非常广泛 按欧盟eup指令条文内容所示 原则上包括所有投放市场的用能源产品 生成 转换及计量这些能源的产品 不包括运输工具 以及用于装入用能源产品中 并在市场上独立直接销售给最终用户的部件 产品消耗的能源包括电能 固体燃料 液体燃料和气体燃料 待指令生效后 欧盟委员会将对暖气与热水设备 电动马达系统 家庭与服务业的照明设备 家用电器 家庭与服务业的办公室设备 通风与空调设备等作出环境化设计的实施方法 涵盖产品所含的原材料 生产方式 使用方式 包括耗水耗能情况 产品寿命以及产品报废时的处理方法或可以循环再造的程度 5 何时实施rohs 欧盟将在2006年7月1日实施rohs 届时使用或含有重金属以及多溴二苯醚pbde 多溴联苯pbb等阻燃剂的电气电子产品将不允许进入欧盟市场 6 rohs具体涉及那些产品 rohs针对所有生产过程中以及原材料中可能含有上述六种有害物质的电气电子产品 主要包括 白家电 如电冰箱 洗衣机 微波炉 空调 吸尘器 热水器等 黑家电 如音频 视频产品 dvd cd 电视接收机 it产品 数码产品 通信产品等 电动工具 电动电子玩具医疗电气设备 双相障碍的治疗 apa2002双相障碍实践指南 建立和保持治疗配合监测患者的精神病状态提供有关双相障碍的教育提供治疗依从性促进有规律的活动和睡眠模式有适当的紧张性刺激及早发现新的发作尽量减少功能损害 practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithbipolardisorder revision amjpsychiatry 2002 159 suppl4 1 50 apa2002双相障碍实践指南 续 急性躁狂发作或混合发作重度躁狂或混合发作 锂剂或丙戊酸钠 抗精神病药物由于安全性原因 新型抗精神病药物比典型抗精神病药物好病情轻的患者 用锂剂 丙戊酸钠或其他抗精神病药物如奥氮平单药治疗维持治疗维持治疗 丙戊酸钠 锂剂或其他用于获得缓解的药物 practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithbipolardisorder revision amjpsychiatry 2002 159 suppl4 1 50 apa2002双相障碍实践指南 双相抑郁发作一线开始用锂剂或拉莫三嗪如果病情严重 用锂剂与一种抗抑郁药联合危及生命或妊娠期间 ect二线添加拉莫三嗪 丁氨苯丙酮或帕罗西汀添加ssri或文拉法辛添加maoi重度 ect伴有精神病特征 用抗精神病药物或ect辅助治疗 practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithbipolardisorder revision amjpsychiatry 2002 159 suppl4 1 50 对双相障碍治疗的专家共识 临床研究证实对预后有主要效果的药物 没有 有次要效果的药物锂盐 拉莫三嗪 奥氮平 利培酮 喹硫平 抗抑郁剂 ect 合并用药的比例 fyrema jclinpsy 2000 61 9 15 奥氮平治疗双相障碍 奥氮平与锂剂 对躁狂复发 锂剂 奥氮平与安慰剂 对复发的预防 安慰剂 奥氮平与双丙戊酸钠 对ymrs 双丙戊酸钠 奥氮平 锂剂或双丙戊酸钠与锂剂或双丙戊酸钠 单药治疗 奥氮平与安慰剂 对躁狂复发 安慰剂 病例总数 2500 奥氮平是在双相障碍所有相中被研究最多的药物 急性躁狂 急性抑郁 维持治疗 奥氮平与双丙戊酸钠 双丙戊酸钠 奥氮平 锂剂 双丙戊酸钠与锂剂 双丙戊酸钠 单药治疗 奥氮平肌肉注射与劳拉西泮 安慰剂 劳拉西泮 安慰剂 奥氮平与氟哌啶醇 氟哌啶醇 奥氮平与安慰剂3周 安慰剂 奥氮平与安慰剂4周 安慰剂 奥氮平与安慰剂 奥氮平 氟西汀 安慰剂 奥氮平 氟西汀 奥氮平用于急性躁狂 双相躁狂 心境低落 抑郁症阈值 躁狂阈值 心境高涨 程度 manningjs etal primcarecompanionjclinpsychiatry 2002 4 4 142 150 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 60 缓解率p 152 患者 ymrs评分的平均变化 与安慰剂相比 与安慰剂相比 3周 4周 p 019 14 78 n 70 n 66 与丙戊酸钠相比 联合治疗与单药治疗比 3周 6周 p 001 p 003 10 39 n 125 n 114 n 220 n 234 n 219 n 56 p 028 与氟哌啶醇相比6周 奥氮平 安慰剂 丙戊酸钠 锂剂或丙戊酸钠 奥氮平 锂剂或丙戊酸钠 氟哌啶醇 奥氮平 急性躁狂数据库 奥氮平对非精神病性躁狂的疗效优于双丙戊酸钠 tohenm etal amjpsychiatry 2002 159 1011 1017 8 7 14 1 双丙戊酸钠 n 74 1401mg 天平均标准剂量 奥氮平 n 63 17 4mg 天平均标准剂量 p 001 平均ymrs改善幅度 locf 基线到3周的终点 改善 基线 25 7 26 1 14 12 10 8 6 4 2 0 奥氮平与安慰剂用于伴快速循环发作病程的双相躁狂 躁狂症状的改善 ymrs评分的平均变化幅度 13 9 4 1 p 011 sangertm tohenm vietaeetal jaffectdisord2003 73 155 161 快速循环发作的定义是前12个月中有4次或4次以上符合抑郁 躁狂 混合状态或轻躁狂发作标准的心境障碍发作 结论奥氮平用于急性躁狂 奥氮平单药治疗在改善躁狂症状方面优于安慰剂奥氮平在改善躁狂的躁狂症状以及抑郁症状方面优于丙戊酸钠奥氮平与锂剂或丙戊酸钠联合在改善躁狂或混合发作的躁狂及抑郁症状方面优于锂剂或丙戊酸钠单药治疗奥氮平对于有快速循环发作的患者在改善躁狂症状方面优于安慰剂 奥氮平用于双相障碍的长期治疗 长期治疗 心境低落 抑郁症阈值 躁狂阈值 心境高涨 程度 manningjs etal primcarecompanionjclinpsych 2002 4 4 142 150 双相障碍长期治疗的挑战 是精神病障碍中不依从发生率最高的情况1长期治疗有很大挑战许多患者接受多药治疗2 3双相抑郁的 单向 治疗可能会使加快躁狂的出现4双相躁狂的 单向 治疗可能引起抑郁症或抑郁心境5许多患者有时候由于治疗而出现慢性低水平的病理性心境恶劣和 或认知迟钝2 1 jamisonkr jclinpsychiatry 2000 61 suppl9 47 51 2 srisurapanontm etal canjpsychiatry 1995 40 533 544 3 mcelroyslandkeckpe biolpsychiatry 2000 538 557 4 calabresejr etal eurneuropsychopharmacol 1999 suppl4 s109 112 5 tohenm etal wpa madrid spain 2001 双相障碍长期治疗的目标 延长病情稳定的时间在躁狂和抑郁发作时都要进行治疗1在出现心境症状时 降低其严重程度改善患者的总体功能1 1 sachsgs jclinpsychopharmacol2003 23 suppl1 s2 s8 锂剂 双丙戊酸钠或安慰剂用于预防双相障碍复发 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 0 8 16 24 32 40 48 抑郁或躁狂发作前持续无发作时间的kaplan meier生存估计 bowden etal archgenpsychiatry 2000 57 5 481 489 未复发的患者比例 p 33 双丙戊酸钠与安慰剂比p 06 双丙戊酸钠与锂剂比p 31 锂剂与安慰剂比 周 奥氮平与锂剂相比 研究阶段ii 双盲治疗期 访视1 访视2 2 7天 随机化 访视16 48周 研究阶段i 筛查期 研究阶段iii 研究阶段v 自然随访期 奥氮平 5 20mg 天 锂剂 治疗血清水平 奥氮平 5 20mg 天 和锂剂 治疗血清水平 开放治疗期 研究阶段iv 双盲减量期 44周 6 12周 4周 安慰剂与锂剂比较 12个月 双盲的复发预防研究 n 543 tohenm etal presentedat stanleybipolarmeeting september11 14 2002 freiberg germany 患者基线特征 随机化时 进入研究时的平均ymrs评分 25 8 进入研究时的平均hamd 21评分 5 7 tohenm etal presentedat stanleybipolarmeeting september11 14 2002 freiberg germany 奥氮平 锂剂 p值 平均年龄 范围 42 5 20 80 42 3 18 77 645 女性 52 1 53 7 772 快速循环发作 2 8 3 3 957 随机化时的平均ymrs评分 3 6 3 9 176 随机化时的平均hamd 21评分 1 6 1 6 309 混合的标志发作 6 9 5 6 692 精神病特征的标志发作 27 2 24 8 584 1年时坚持用奥氮平的患者比坚持用锂剂的患者多 患者的 完成研究 不良事件 缺乏疗效 奥氮平12mg 天 n 217 锂剂1103mg 天 n 214 slidemodified review reviewermemo source memo p 004 n 41 n 55 n 34 n 31 n 70 n 101 tohenm etal presentedat stanleybipolarmeeting september11 14 2002 freiberg germany p 017 奥氮平与锂剂比较 因任何原因而停药前的用药时间 停药前的用药时间 天 0 50 100 150 200 250 300 350 400 坚持治疗的概率 0 20 40 60 80 100 奥氮平 锂剂 停药前用药时间的中位数奥氮平为303天 锂剂为207天 tohenm etal presentedat stanleybipolarmeeting september11 14 2002 freiberg germany p 017 奥氮平在预防躁狂复发方面优于锂剂 在预防抑郁复发方面与锂剂相当 患者 ymrs或hamd 21总分 15 tohenm etal presentedat stanleybipolarmeeting september11 14 2002 freiberg germany 0 10 20 30 40 50 14 3 28 0 p 055 p 895 p 001 总复发率 抑郁复发率 躁狂复发率 15 4 16 1 38 8 30 0 奥氮平12mg 天 n 217 锂剂1103mg 天 n 214 奥氮平在躁狂复发前无复发的持续时间方面优于锂剂 躁狂或抑郁 保持缓解的概率 躁狂 躁狂复发前无复发的持续时间 天 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 20 40 60 80 100 奥氮平12mg 天 n 217 锂剂1103mg 天 n 214 p 001 保持缓解的概率 躁狂或抑郁复发前无复发的持续时间 天 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 20 40 60 80 100 奥氮平12mg 天 n 217 锂剂1103mg 天 n 214 p 066 p 889 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 20 40 60 80 100 保持缓解的概率 抑郁复发前无复发的持续时间 天 奥氮平12mg 天 n 217 锂剂1103mg 天 n 214 抑郁 tohenm etal presentedat 41stannualacnpmeeting dec8 12 2002 sanjuan puertorico 用症状评分量表和住院判断奥氮平在预防双相障碍总复发率方面优于锂剂 总复发率 抑郁复发 躁狂复发 患者 p 699 14 7 31 3 15 9 17 5 42 5 31 3 p 017 p 001 tohenm etal presentedat 41stannualacnpmeeting dec8 12 2002 sanjuan puertorico 1年时奥氮平治疗患者的再住院率低于锂剂治疗组 tohenmetal presentedat 41stamericancollegeofneuropsychopharmacologyannualmeeting december8 12 2002 sanjuan puertorico 0 10 20 30 40 p 026 患者 22 9 14 3 因躁狂或抑郁复发而住院 精神病住院 奥氮平 n 217 12mg 天平均标准剂量 锂剂 n 214 1103mg 天平均标准剂量 结论奥氮平用于双相障碍维持治疗 与安慰剂相比 奥氮平的抑郁或躁狂复发率明显较低 抑郁复发或躁狂复发前无复发的持续时间明显较长与锂剂相比 1年时奥氮平的躁狂复发率明显较低 抑郁复发率相似 住院较少治疗45周 奥氮平对躁狂症状的改善幅度明显大于双丙戊酸钠奥氮平与锂剂或双丙戊酸钠联合在复发前无复发的持续时间方面明显比锂剂或双丙戊酸钠单药治疗的无复发持续时间长 奥氮平和奥氮平 氟西汀联合 ofc 用于双相抑郁 双相抑郁 心境低落 抑郁症阈值 躁狂阈值 心境高涨 程度 manningjs etal primcarecompanionjclinpsychiatry 2002 4 4 142 150 双相抑郁比单相抑郁更重 ces d总分平均分 p 0 01 双相障碍病人的发作越来越频繁了 研究设计 筛查 2 14天 开放治疗 所有患者 6个月 奥氮平5 20mg 天 奥氮平 氟西汀 6 25mg 天 奥氮平 氟西汀 6 50mg 天或者奥氮平 氟西汀 12 50mg 天 急性期治疗 每周1次访视 每周1次访视 每2周1次访视 安慰剂 8周 每月1次访视 每2个月1次访视 tohen vieta ketteretal 2002 人口统计学和疾病特征 平均年龄 性别 女性 精神病特征 快速循环发作病程 平均基线madrs评分 平均基线ymrs评分 tohen vieta ketteretal 2002 种族 白人 忧郁特征 非典型特征 完成情况 停药原因 tohen vieta ketteretal 2002 ofpatients 奥氮平 氟西汀 64 0 2 3 引起躁狂 0 20 40 60 80 完成研究者 不良事件 缺乏疗效 38 5 安慰剂 奥氮平 48 4 5 0 9 2 4 7 4 1 6 4 9 3 19 7 32 1 奥氮平与安慰剂相比p 05 奥氮平 氟西汀与安慰剂相比p 05 奥氮平 氟西汀与奥氮平相比p 05 mmrm 混合模型重复测量tohen vieta ketteretal 2002 周 0 1 2 3 4 6 8 与基线相比madrs的变化 20 15 10 5 0 安慰剂 n 355 奥氮平 氟西汀 n 82 奥氮平 n 351 与奥氮平 氟西汀相比p 05 与奥氮平相比p 05 mmrm8周中madrs的改善情况 slidemodified review reviewermemo source memo madrs单项相比 tohen vieta ketteretal 2002 终点时的有效率madrs总分降低50 奥氮平 安慰剂 奥氮平 氟西汀 p 003 奥氮平与安慰剂相比 p 001 奥氮平 氟西汀与安慰剂相比 p 017 奥氮平 氟西汀与奥氮平相比 0 10 20 30 40 50 60 70 患者 48 2 137 284 36 1 108 299 64 8 46 71 tohen vieta ketteretal 2002 终点时的缓解率madrs总分 12 tohen vieta calabreseetal inpress 奥氮平 安慰剂 奥氮平 氟西汀 p 027 奥氮平与安慰剂相比 p 001 奥氮平 氟西汀与安慰剂相比 p 012 奥氮平 氟西汀与奥氮平相比 0 10 20 30 40 50 60 70 患者 40 5 115 284 29 1 87 299 56 3 40 71 快速循环病程 基线到终点madrs总分的变化 mmrm 9 2n 226 14 7n 219 madrs评分的平均变化 p 05 奥氮平与安慰剂相比 p 05 奥氮平 氟西汀与安慰剂相比 p 05 奥氮平 氟西汀与奥氮平相比 否 是 slidemodified review reviewermemo source memo tohen vieta ketteretal 2002 18 0n 47 9 5n 132 9 8n 129 15 7n 35 快速循环发作的定义是 以前的12个月中有4次或4次以上符合抑郁 躁狂或混合发作标准的心境障碍 奥氮平 氟西汀和奥氮平 躁狂发生率低的情况与安慰剂相同 患者 5 7 19 335 6 7 23 345 6 4 5 78 slidemodified review reviewermemo source memo tohen vieta ketteretal 2002 奥氮平 氟西汀和奥氮平减少双相抑郁患者的躁狂症状 slidemodified review reviewermemo source memo 0 55n 351 0 57n 355 ymrs评分的平均变化 1 38n 82 p 001 奥氮平与安慰剂相比 p 027 奥氮平 氟西汀与安慰剂相比 tohen vieta ketteretal 2002 结论奥氮平和奥氮平 氟西汀联合 ofc 用于双相抑郁 奥氮平 氟西汀和奥氮平都能显著改善双相抑郁患者的抑郁症状奥氮平 氟西汀作用的幅度明显较大奥氮平 氟西汀和奥氮平对双相抑郁都能快速发挥抗抑郁作用 在治疗第1周的时候即有显著效果奥氮平 氟西汀和奥氮平治疗与安慰剂相比 治疗中出现躁狂的危险性均无明显升高 奥氮平单药治疗的安全性情况 有显著差别的和 或常见的不良事件 常见是指发生率 10 tohenm etal presentingat 156thapaannualmeeting may17 22 2003 sanfrancisco calif 体重变化 到终点时的变化 n 平均 kg sd p值 700 3 4 001 开放治疗 奥氮平 双盲治疗 奥氮平 224 0 98 5 2 001 安慰剂 133 2 03 4 4 n n p值 增加 奥氮平 224 36 16 1 001 安慰剂 133 3 2 3 减少 奥氮平 224 16 7 1 089 安慰剂 133 17 12 8 定义是比基线体重增加或减少 7 体重的平均变化 奥氮平开放治疗后可能有临床意义的体重变化 3 05 tohenm etal presentingat 156thapaannualmeeting may17 22 2003 sanfrancisco calif 治疗中出