第六章--秋燥

秋燥 一 概念 一 涵义感受燥热病邪 发于秋季 初起以发热 微恶寒 头痛少汗 咳嗽少痰 咽干鼻燥 唇干口干 皮肤干燥等肺卫表证与津气干燥症状并见为特征的温热性质的新感温病 只对温燥而言 凉燥不在此例 二 发病特点发于秋季 秋分至小雪为多 病轻势浅 传变较少 只有极少数可以传至肝肾 病程较短 易于痊愈 内经 中并没有 秋燥 之病名 但有燥邪为病的记载 虽很简略 但指出了燥邪为病的特点和治疗原则 如 素问 阴阳应象大论 燥胜则干 致病特点 素问 至真要大论 燥者濡之 治疗原则 但病机十九条中缺乏燥邪为病的病机论述 故此时只称 导源时期 内经 之后 直至金元时代 医学史上出现了百家争鸣的局面 刘河间 素问 玄机原病式 中补充了燥邪致病的病机 诸涩枯涸 干劲皴揭 皆属于燥 燥气致病的特点 河间六书 三消论 金主秋 在六气为燥 在人体为肺 阐发燥气与四时 人体脏腑的关系 将其有机地联系起来 为后世进一步认识燥气为病打下基础 李东垣创治燥之方 如润肠丸 通幽汤 当归补血汤等 此为血虚内燥而设 只从 内燥 立论 至此 可以认为这些对燥邪为病的进一步认识是 阐发时期 清代医家对燥邪为病的认识渐趋完善 认为燥有内燥与外燥之分 内燥是指内伤津血干枯之证 外燥系为秋季外感燥邪 时令之气 而致 清初喻嘉言首创 秋燥 病名 著有论述燥邪为病的专篇 秋燥论 详细地论述了秋燥病的因 证 脉 治 创立著名治燥方剂 清燥救肺汤 并从实际出发 创 秋伤于燥 之理论 以后通过叶天士 吴鞠通 俞根初 沈目南 王孟英 费晋卿等医家的争鸣和补充 形成了一整套完整的理 法 方 药 至此 秋燥 之病辨治得以完善 三 燥邪 气 的属性有关燥气属性问题 历代医家众说纷纭 认识不一 因为燥乃秋令主气 它既承夏末之余热 又禀初冬之微寒 同时因古人所处的时代和地域的不同 因而对其性质认识也就不一致 概括之 大概有以下三种不同的认识 1 认为燥性属寒 以沈目南为代表 医微温热病论 秋燥篇 内经失去长夏伤于湿 秋伤于燥 所以燥证淫没 至今不明 先哲虽有言之 皆是内伤津血干枯之证 非外感清凉时气之燥 殊不知燥病属凉 谓之次寒 病与外感同类 认为燥性属凉 为次寒 病证同于感寒 2 认为燥性属热 以喻嘉言为代表 医门法律 尚论篇 燥者 火类 所以火就燥也 3 认为燥性有凉 热之分 以费晋卿为代表 医醇剩义 燥者干也 对湿言之也 立秋以后 湿气去而燥气来 初秋尚热则燥面热 深秋既凉则燥而凉 以燥为全体 而以热与凉为之用 兼此二义 方见燥字圆活 法当清润 温润 认为燥性有燥热 温热 和燥凉 凉燥 之不同 综上所述我们认为 以第三种认识较为全面 即燥性有凉 热之分 对此 俞根初把秋燥分为两大类 重订通俗伤寒论 秋燥伤寒 因 秋深初凉 西风肃杀 感之者多病风燥 此属燥凉 较严冬风寒为较 若久睛无雨 秋阳以曝 感之者多病温燥 此属燥热 较暮春风热为重 明确提出燥有温 凉之别 温燥 燥热 与风热相似秋燥凉燥 燥凉 与风寒相似总之 应该注意 燥有温凉之分 但由于凉燥不属温病范畴 故本章讨论的秋燥是指温燥而言 所以上述所说的秋燥涵义只是针对温燥而讲的 二 病因病理 一 病因与发病本病的发生是感受了秋令燥热病邪而成 但也与人体的体质有关 亦即是内因 叶天士 三时伏气外感篇 云 秋令感伤 恰值夏热发泄之后 说明秋燥发病的内因是 夏热发泄 以后 人体的体质呈 津液不足 卫气不固 的状态 下面简单用一图来表示 恰值夏热发泄之后 内因 津液不足 卫气不固 津亏内燥 内外相合 发为秋燥 温燥 病邪 燥热病邪外因乘虚而入季节 秋季环境主气 久晴无雨 秋阳以曝 燥气主令 二 病机与传变俞根初 通俗伤寒论 内经 云 燥热在上 故秋燥之证 先伤肺津 次伤胃液 终伤肝血肾阴 此指出了本病的发病机理与传变规律 伤 肺津 胃液 肝血肾阴 由肺 胃 肝肾传变 秋季燥气主令 以 燥气内应肺金 故本病初起一般即见肺卫表证 同时燥易伤津 故有明显的津液干燥证并见 一般来说 本病病轻势浅 邪在肺卫阶段即可治愈 但若失治 误治 肺卫燥热之邪不解 势必内传入里 形成 肺燥阴伤 肺胃阴伤 进一步导致 肺燥肠闭 阴伤腑实 等证 若化燥传入营血者 可见 络伤咳血 气血两燔 等证 传入下焦 可进一步深入肝肾 致肝肾阴亏 水不涵木 阴虚风动等证 但深入肝肾营血者 甚为罕见 最后指出 凉燥 温燥 只是初起邪在肺卫表证阶段有别 一旦深入气分 则两者完全相同 下图为病机示意图 秋燥病机示意图气血 营 两燔燥干清窍燥伤营阴燥热伤肺实证肺燥肠热 内闭心包燥热病邪 肺卫 气分 肺胃 营血燥热迫血络伤咯血肺燥肠闭肝肾阴伤腑实阴伤虚证肺胃阴伤阴虚风动 三 诊断要点 参P95 1 有明显的季节性 发于秋季燥热偏盛时节 2 初起有发热 微恶寒 头痛少汗 咳嗽少痰 咽干口燥 唇口干燥 皮肤干燥等肺卫表证与津气干燥证并见的典型临床特征 3 病变重心在肺 病情较轻浅 一般传变较少 伤肺胃之阴者为多 较少深入营血和下焦肝肾 4 注意与风温 发于春季 初起津气干燥见症不显 伏暑 初起肺经见症较少 暑湿在里见证明显 病情重 变化多 相鉴别 5 现代医学发于秋季的 上感 急性支气管炎 等符合本病性质者 可参考本病进行辨治 四 辨证论治 一 辨证要点俞根初 通俗伤寒论 故 内经 云 燥者润之 首必辨其凉燥 温燥 何廉臣按 凡治燥病 先辨凉温 次辨虚实 指出了本病的辨证要点 首辨凉温 次辨虚实 实际是 三焦 不同部位 1 首辨温燥与凉燥 从以下八个方面加以别 总之 一句话来说 温燥无寒象 凉燥有寒象 且温燥热象与津气干燥之象均较凉燥为重 凉燥 温燥鉴别表鉴别点温燥凉燥发病气候秋初久睛无雨 秋阳以曝深秋气凉 西风肃杀恶寒较轻 时间较短较重 时间较长发热发热重发热轻鼻窍鼻塞而干 有明显燥热感鼻塞而鸣 或流清涕咳嗽咳痰粘稠 量少难咯咳痰稀薄 量多易咯口渴唇燥咽干 心烦口渴唇燥咽干 而口不渴汗出少汗而肤燥无汗而肤燥舌象苔薄白而燥 舌边尖红苔薄白而干 舌质正常 2 表解之后 应辨清燥热所犯部位 上 中 下三焦 即肺 胃 肝肾 即俞根初谓 先伤肺津 次伤胃液 终伤肝血肾阴 二 治疗大法1 温燥与凉燥 凉润 与 温润 法俞根初 通俗伤寒论 总之 上燥则咳 嘉言清燥救肺汤为主药 中燥则渴 仲景人参白虎汤为主药 下燥则结 景岳济川煎为主药 肠燥则膈食 五仁橘皮汤为主药 筋燥则痉挛 阿胶鸡子黄汤为主药 指出燥邪所犯不同部位的症状与治疗方药 何廉臣按 凡治燥病 先辨凉温 治分温润 凉润二法 指出凉燥与温燥的不同治法 2 上 中 下三焦不同治法 上燥治气 中燥增液 下燥治血 因 燥胜则干 易耗津伤液 故 内经 提出 燥者润之 燥者濡之 明确提出其治疗大法当是以 濡润 为主 叶天士根据本病的病变中心在肺 易伤津液 又每每由于肺津受伤而致大肠失濡 故曾提出了 上燥治气 下燥治血 此为评定 之说 后世进一步又补充了 中燥增液 之治法 自此 治燥之法趋于完整 并系统于三焦分证之概念中 1 上燥治气 上燥 病多在肺 见于秋燥初期 肺受燥热 一方面肺不布津 复加之燥热病邪燔灼津液 致使肺失清肃 表现为发热 干咳无痰 上燥则咳 或少痰 气逆而喘 咽干鼻燥 胸满胁痛 心烦口渴 舌苔薄白而燥 舌边尖红赤等证 其治宜清润肺气 润燥养阴 代表方剂为清燥救肺汤 因肺主气 故 上燥治气 实指治 肺 而言 2 中燥增液 中燥 病多在胃 见于秋燥中期 燥邪犯肺未解而入胃经 胃阴为燥热所伤 而见口渴 故言 中燥则渴 干咳不已 口舌干燥 舌红少苔等证 治宜甘寒滋润 养胃增液 代表方剂有 少参麦冬汤 益胃汤 五汁饮等 3 下燥治血 下燥病多在肝肾 见于秋燥末期 尽管秋燥病深入下焦者罕见 但燥病日久 可以伤及肝肾之阴 形成下燥之证 表现为 昼凉夜热 干咳便秘 舌干绛少津 脉虚细数等 或因水不涵木 筋脉失养而致虚风痉厥 治宜滋补肝肾 代表方剂如三甲复脉汤 大定风珠等 因肝肾同居下焦 肝藏血 肾藏精 精血互生 乙癸同源 故 下燥治血 实指治肝肾而言 综上所述 秋燥病的治疗大法可概括为 濡之凉燥 辛开温润 杏苏散 禁纯辛散 以防伤津燥者濡润为主润之温燥 辛凉甘润 桑杏汤 禁纯甘润 以免恋邪轻者 桑杏汤上燥则咳 先伤肺津 治气 清润肺气重者 清燥救肺汤五汁饮三焦中燥则渴 次伤胃液 增液 滋养胃液沙参麦冬汤益胃汤加减复脉汤下燥则竭 终伤肝肾 治血 滋养肝肾一 二 三甲复脉汤大定风珠 说明 有人认为 下燥则结 者 俞根初 下燥则结 景岳济川煎为主药 认为是燥邪由肺传入大肠 伤津劫液而致大便干结 其治宜润肠通便 方如景岳济川煎 增液承气汤 五仁橘皮汤 调胃承气汤加鲜生地 鲜首乌 鲜石斛等 此说亦通 盖津液乃血之一部分 故亦可言 下燥治血 矣 三 治禁前人有言 P96 8 治火可用苦寒 治燥必用甘寒 火郁可以发 燥胜必用润 火可以直折 燥必用濡养 之说 指出了治火与治燥之不同治疗原则 温病条辨 中 秋燥 汪瑟庵按 教材P96 9 燥证路径无多 故方法甚简 始用辛凉 继用甘寒 与温热相似 但温热传至中焦 间有当用苦寒者 燥证则唯喜柔润 最忌苦燥 断无用之之理矣 指出燥气为病 最忌 苦燥 此乃经验之谈 秋燥治禁概括1 禁纯用辛散透发 2 禁纯用苦寒清热泻火 四 分型论治1 邪在肺卫证治 桑杏汤 原文 温病条辨 上 54 55 上 54 条辨P45 秋感燥气 右脉数大 伤手太阴气分者 桑杏汤主之 上 55 条辨P46 感燥而咳者 桑菊饮主之 提要 论述燥 温燥 袭上焦肺卫的证治 讨论 秋感燥气 言发病季节 秋 和病因 燥气 右脉数大 言本证之脉 只有温燥才可以见到 指右寸脉而言 右寸属肺 伤手太阴气分 言 温燥伤肺 并非病入气分 此由 上燥治气 即指 治肺 而明矣 感燥而咳 感受燥气 仅仅发生咳嗽 乃为燥袭肺卫 病轻势浅 只需桑菊饮治之 综上所述 以方测证 本证尚有头痛 发热 微恶寒 咳嗽少痰 口鼻干燥 舌边尖红 苔薄白而干等一系列燥袭肺卫之征 小结 症 发热微恶寒 头痛少汗 口渴 咽干鼻燥 咳嗽少痰 或干咳 尿少而黄 舌边尖红 苔薄白而干 脉浮数而右脉数大 辨证要点 邪袭肺卫与津气干燥之证并见 理 温燥初起 邪袭肺卫 法 辛凉甘润 轻透肺卫 方 桑杏汤 温病条辨 轻者用桑菊饮 桑杏汤 桑叶 香豉 轻宣透热杏仁 象贝 宣肺化痰止咳疏解表邪 清肺润燥栀子皮 质轻入上焦 以泄肺热沙参 梨皮 养阴润燥 注意点 与风温初起相鉴别 相同点 邪在肺卫相异点 风温 风热病邪 发于冬春季节 肺卫表证 无津液干燥证 易逆传心包 疏风清热为主 秋燥 燥热病邪 发于秋季 肺卫表证与津液干燥证并见 传变较少 辛凉甘润为主 2 邪在气分证治 1 燥干清窍 翘荷汤词解 燥干清窍 病机名 指上焦气分燥热 化火扰及清窍致清窍不利而见耳鸣 目赤 龈肿 咽痛等症 原文 温病条辨 上 57 条辨P46 燥气化火 清窍不利者 翘荷汤主之 提要 论述上焦气分燥热扰及清窍的证治 讨论 燥气化火 言病因与病机传变 燥袭肺卫不解 可以 化火 深入肺经气分 清窍不利 人有九窍 头面之眼 耳 鼻 口七窍为上窍 清阳之气皆出上窍 故上窍又称 清窍 肛门和尿道为下窍 浊阴皆出下窍 故称 浊窍 清窍不利 言燥气化火 上扰清空 清窍为之不利 因而见两耳鸣响 两目发赤 邪龈肿胀 咽中疼痛等证 治宜清上焦气分燥热 燥热得清 则诸症自平 小结 症 耳鸣 目赤 龈肿 咽痛 苔薄黄而干 脉数 理 气分燥热 上干清窍 法 辛凉轻清 清宣燥热 方 翘荷汤 温病条辨 薄荷 辛凉 清利头目连翘 栀皮 绿豆皮 清解燥火甘草 桔梗 消肿利咽共凑辛凉轻清 清宣燥热之功 加减法 耳鸣甚 加苦丁茶 钩藤 羚羊角等 目赤甚 加菊花 夏枯草等 咽痛甚 加黄芩 牛蒡子 射干等 注意 翘荷汤为辛凉清火之轻剂 其立方之意深合 治上焦如羽 之大旨 临床上 在五官科疾病用得较多 只要符合 燥干清窍 之特点 均可施用 2 燥热伤肺 清燥救肺汤 原文 温病条辨 上 58 条辨P46 诸气贲郁 诸痿喘呕之因于燥者 喻氏清燥救肺汤主之 提要 论述燥热化火 耗伤肺气 肺阴的证治 讨论 贲郁 贲 呼吸迫促 郁 胸中满闷 痞塞 素问 至真要大论 云 诸气贲郁 皆属于肺 诸痿喘呕 皆属于上 指出了喘 咳 胸闷 痿等与肺的关系 若因燥热伤肺而致上述诸症者 应予清燥救肺汤治疗 燥热伤肺 肺阴受伤 清肃失权 肺气上逆 则可见身热 咳喘少痰 肺被热壅 气失宣畅 则见胸满痞塞 胁痛不舒 此外 尚可见咽干鼻燥 心烦口渴等一系列燥伤津液 热灼阴伤之症 小结 症 干咳无痰 或痰少而燥 甚则痰中带血 喘息气急 胸满胁痛 口干齿燥 少气乏力 舌边尖红 苔薄白而燥 或薄黄而干 或少苔 脉数 理 燥热伤肺 气阴两伤 法 清肺润燥 益气养阴 清肺热 润肺燥 养肺阴 益肺气 方 清燥救肺汤 医门法律 石膏 清肺经燥热清泄肺热 润燥养阴桑叶 质轻气凉 宣透燥热邪气 遵 难经 十四难 损其肺者 益其气 之旨 杏仁 杷叶 肃降肺气而止咳麦冬 阿胶 麻仁 滋阴生津润燥人参 甘草 益肺气而生津 加减 痰多加贝母 瓜蒌清化痰热 燥甚津伤而血枯 加生地生津养血滋阴 热甚者 加犀角 羚羊角 或牛黄清其大热 以防深入营分 注意点 注意与邪在肺卫的桑杏汤证鉴别 桑杏汤温燥袭肺卫 卫分证 干咳 恶风寒 有肺卫表证 病轻 病程短 单纯燥热燥伤燥伤肺气 气分证 干咳 不恶寒 清燥救肺汤无肺卫表证 病重 病程较长 燥热肺甚且气阴两伤 运用 江西中医药 1982 1报道 清燥救肺汤治顽固性咳嗽 肺结核 肺气肿 老慢支 肺痿 肺癌等病 以咳喘吐白沫不爽为用方依据 此为经验之谈 治皮肤病 银悄病 鼻咽癌 3 肺卫阴伤 沙参麦冬汤 原文 温病条辨 上 56 燥伤肺卫阴分 或热或咳者 沙参麦冬汤主之 提要 论述燥伤肺卫阴分的证治 讨论 肺经燥热不解 肺津伤进而至胃阴耗 导致肺卫阴伤 治宜清热养阴 滋燥救液 方用沙参麦冬汤甘寒救其津液 本证究其本质 为邪少而虚多 虚在肺卫津伤 故只宜甘寒 忌用苦寒 吴鞠通说 温病燥热 欲解燥者 先滋其干 不可纯用苦寒也 服之反燥甚 意为苦寒之品 不仅不能退虚热 反有苦燥劫津之弊 问 为什么临床上养肺阴药与养胃阴药常常同用 因为肺与胃在生理上密切相关 在病理上又相互影响 肺能为胃输布津液 胃能不断供给肺所需之津 肺阴虚则可下夺胃津 导致胃阴不足 胃阴虚则化源不足 无津上承 因而导致肺阴亏虚 因此养肺阴可以滋润胃阴 养胃阴也能滋生肺阴 故两者常常同用 小结 症 身热不甚或热邪已退 口燥咽干 干咳不已 或见口渴 舌红少苔 脉细或细而略数 理 燥邪渐退 肺卫阴伤 法 甘寒滋润 清养肺卫 方 沙参麦冬汤 参 风温 甚者合用五汁饮 温病条辨 梨汁 荸荠汁 鲜苇根汁 麦冬汁 藕汁 或用蔗汁 4 肺燥肠闭 五仁橘皮汤 重订通俗伤寒论 肺与大肠相表里 肺燥津伤 不能布津下行 大肠失润 因而致液亏肠闭 脏腑同病 肺燥阴伤 无以肃降 可见咳而不爽 肺不布津 津聚可停为痰 因而可见咳嗽多痰 肺不布津 大肠失濡 致大肠传导失职而见大便秘结 由于糟粕内停 故可见腹部胀满 但并非阳明腑实之证 与之相比 无腹痛拒按 舌苔不焦老燥热起剌 症 咳嗽不爽或多痰 腹胀便秘等 理 肺燥津伤 肺气不降 大肠失濡 法 肃肺化痰 润肠通便 方 五仁橘皮汤 通俗伤寒化 本方由甜杏仁 松子仁 郁李仁 原桃仁 柏子仁 橘皮六味药组成 其 润不滞气 下不伤饮 津 具肃肺化痰 润肠通便之功 其方解及加减法参以下原文 重订通俗伤寒论 五仁橘皮汤 何秀山按 杏仁配橘皮 以通大肠气闭 桃仁合橘皮以通小肠血秘 气血通润 肠自滑流矣 故以为君 郁李仁得橘皮 善解气与水互结 洗涤肠中之垢腻 以滑大便 故以为臣 佐以松 柏通幽 幽通则大便自通 此为润燥滑肠 体虚便秘之良方 若欲急下 加元明粉二钱 提净白密一两 煎汤代水可也 挟滞 加枳实导滞丸三钱 夹痰 加蒙石滚痰丸三钱 夹饮 加控涎丹一钱 夹瘀 加代抵挡丸三钱 夹火 加当归龙荟丸三钱 夹虫加椒梅丸钱半 或吞服或包煎 均可随证酌加 此最为世俗通行之方 时医多喜用之 取其润不滞气 下不伤饮耳 5 腑实阴伤 调胃承气汤加鲜首乌 鲜生地 鲜石斛 本证与 增液承气汤证 类同 本证既有阳明燥热内结 又有阴伤津亏肠燥 实为土燥水虚之候 应注意与 肺燥肠闭 相鉴别 两者均有大便秘结 但其病机绝然不同 肺燥肠闭 肺不布津 肠燥便秘 无谵语 苔黑干燥等实热见证 腑实阴伤 燥热结滞 腑实津伤 无咳嗽多痰等肺家见证 症 腹满便秘 身热谵语 口干唇燥 舌苔干黑而燥 脉沉细 理 燥入阳明 津伤腑实 法 滋阴通下 方 调胃承气汤加鲜首乌 鲜生地 鲜石斛等 调胃承气汤 攻下腑实以去燥热相辅相承鲜首乌 鲜生地 鲜石斛滋养阴液以复其阴 6 肺燥肠热 络伤咯血 阿胶黄芩汤 通俗伤寒论 原文 重订通俗伤寒论 秋燥伤寒 若暑从火化者 浅则多肺燥肠热 上则喉痒干咳 咳甚则痰粘带血 血色鲜红 胸胁串痰 下则腹热如焚 大便水泄如注 肛门热痛 甚或腹痛泄泻 泻必艰涩难行 似痢非痢 肠中切痛 有似鞭梗 按之痛甚 舌苔干燥起剌 兼有裂纹 深则 肺燥肠热 则用阿胶黄芩汤 甘凉复酸苦寒 清润肺燥以坚肠 提要 论述肺燥肠热的证治 讨论 原文叙证与治疗十分明了 无需再释 本证的辨证要点是 燥热伤肺 络伤咯血与大肠热盛 暴注下迫同时并见 小结 症 初起喉痒干咳 继则因咳甚而痰中带血 血色鲜红 胸胁窜痛 下腹灼热如焚 大便小泄如注 肛门热痛 或腹痛泄泻 艰涩难行 似痢非痢 肠中切痛 有似鞭硬 按之痛甚 舌质红 苔干燥起剌 兼有裂纹 脉数 理 肺燥络伤 热移大肠 法 润肺清肠 凉血止血 方 阿胶黄芩汤 重订通俗伤寒论 药 甜杏仁 桑皮 甘蔗 润肺生津止咳阿胶 养血止血白芍 甘草 酸甘化阴 缓急止痛黄芩 苦寒清肺与大肠之热而坚阴车前草 导热下行 清肠止泻糯米泡汁 顾护胃气诸药合用 润肺清肠 凉血止血 即清肺以止血 清肠以止泻 3 邪在营血证治 1 气血两燔 加减玉女煎 原文 温病条辨 中 102条 燥证气血两燔者 玉女煎主之 提要 秋燥气血两燔证治 讨论 寓症于病机之中 证治同 春温 章 2 燥伤真阴秋感燥热病邪 在卫不解可传入气分 再不解 则可影响营血 但甚为罕见 燥热深入营血 有燥伤营阴 热闭心包 热迫血溢等病机变化 若深入下焦 热劫真阴 则又可见肝肾阴伤或虚风内动之变 其证治与 春温 同 不多赘述 附 凉燥成因 感受深秋凉燥之气而成 秋深初凉 西风肃杀 性质 近于 风寒 故又有 次寒 之称 辨治 凉燥初起 邪袭肺卫 简称 凉燥袭肺 治宜 辛开温润 其化热之后 病机演变和证治 与温燥相同 原文 温病条辨 上 补秋燥胜气论 2 燥伤本脏 头微痛 恶寒 咳嗽稀痰 鼻塞嗌塞 脉弦无汗 杏苏散主之 提要 论述凉燥袭肺证治 讨论 本脏 肺脏 燥为秋季的主气 内应肺金 故首先易伤 本脏 头痛恶寒无汗 凉燥外袭 卫气郁而不