第四章外科休克病人护理

第四章 外科休克病人的护理 掌握 休克的概念 身体状况 处理原则和护理措施 熟悉 休克的分类 休克监测内容 重要脏器继发性损害 了解 休克的微循环变化 学习重点 休克的分类 身体状况休克的处理原则和护理措施 教学目标 概述 定义 机体受到强烈的致病因素侵袭后 有效循环血容量锐减 组织灌注不足 细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合征 有效循环血量 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 不包括贮存于肝 脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量 占全身血容量的80 90 提供养分 维持器官正常生理功能机体维持足够血液灌流的三大因素 充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力 简言之 休克就是人体对有效循环血量减少的反应 是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程 可导致多器官功能障碍综合征 MODS 或多系统器官衰竭 MSOF 休克的分类 按病因分类 低血容量性休克 常因大量出血或丢失大量体液而发生 感染性休克 主要由细菌感染引起 如严重胆道感染 急性化脓性腹膜炎等 心源性休克 由于急性心肌梗塞 严重心律失常等使左心室收缩功能减退致心输出量锐减引起休克 神经性休克 由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神经反射血管扩张引起休克 过敏性休克 某些药物过敏使血管骤然扩张引起休克 病理生理 各种休克共同的病理生理基础 有效循环血容量锐减微循环灌注不足细胞代谢紊乱重要脏器功能障碍 微循环 微动脉与微静脉之间的血液循环 功能 实现血液和组织之间的物质交换 微循环的组成 毛细血管前括约肌 起始部有平滑肌环绕 它的收缩和开放可控制毛细血管的关闭或开放 微循环收缩期 缺血缺氧期 微循环扩张期 淤血缺氧期 微循环衰竭期 弥散性血管内凝血期 微循环变化分期 1 微循环收缩期 休克早期 机制 应激反应 非生命器官微循环灌注率先减少 特点 只出不进 交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩 结果 皮肤 骨骼肌等器官血流减少 心 脑 肾等重要器官的血流在早期维持不变 甚至有所增加 2 微循环扩张期 休克中期 机制 微循环缺血缺氧 酸性产物积聚 血管前松后紧 特点 多进少出 甚至只进不出 结果 血液淤滞 静水压高 通透性增加 血管内液的外渗丢失 血液浓缩 微血管容量扩大 回心血减少 3 微循环衰竭期 休克晚期 机制 血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩 血细胞聚集 血流缓慢淤滞特点 不进不出结果 DIC形成 继发纤溶 MODS 护理评估 一 健康史外科休克的高危因素评估 出血 失液 感染以及既往病史等 二 身体状况 三 心理 社会状况 焦虑或恐惧情绪反应源于病情危重并发症多监护设备及抢救措施繁多 四 辅助检查 1 一般实验室检查血 尿和粪常规 了解血液稀释或浓缩程度 是否存在感染 血容量情况及是否存在消化道出血 动脉血气分析 反应呼吸功能及酸碱平衡动态 肾功能指标 血尿素氮 Cr 尿常规电解质及凝血功能 反应体液丢失类型及肝功能情况 2 特殊监测 1 中心静脉压中心静脉压 CVP 是指右心房及上 下腔静脉胸腔段的压力 它可判断病人血容量 心功能与血管张力的综合情况 通过颈内 颈外静脉等处置入导管可以监测CVP CVP正常值为5 10cmH20 低于0 49kPa 5cmH20 提示血容量不足 高于1 47kPa 15cmH20 则提示心功能不全或静脉血管床收缩 2 肺毛细血管楔压 PCWP 反映肺静脉 左心房和左心室的功能状态 肺毛细血管楔压正常值为6 15mmHg PCWP15mmHg提示肺充血 左心房压力增大 附 关于DIC的检测当血小板计数 80X109 L 正常值85 320 凝血酶原时间延长3s以上 纤维蛋白原低于1 5g L 3P试验阳性 血PH PaO2 PaCO2 纤维蛋白裂解产物 FDP 阳性 五 治疗要点及反应 治疗原则 尽快恢复有效循环血量积极处理原发疾病纠正微循环障碍保护重要器官功能 预防MODS 护理诊断及合作性问题 体液不足 与大量失血 失液有关 气体交换障碍 与有效循环血量锐减 缺氧与呼吸改变有关 恐惧 与病情危重 担心预后等因素有关 潜在并发症 感染 压疮 MODS等 护理措施 一 急救护理1 保持呼吸道通畅2 补充血容量3 处理原发伤4 其他 二 一般护理1 休息与体位2 保证呼吸道通畅和吸氧 6 8L min3 维持正常体温 禁用热水袋 电热毯等局部加温4 预防损伤 三 病情观察与监测1 意识和精神 反映脑组织灌注状况 初期烦躁不安 常诉口渴 随着休克发展转为意识模糊 表情淡漠 嗜睡 2 皮肤色泽和温度 反映组织灌注情况 皮肤温暖 干燥说明组织灌注良好 反之 皮肤湿冷 苍白 甚至出现发绀 按压皮肤色泽苍白消褪慢 说明外周灌注差 3 血压休克代偿期收缩压可不变或略升高 脉压变小 休克加剧血压下降 严重时血压可无法测到 平均动脉压若持续低于50mmHg 冠状动脉灌流减少 极易出现心脏骤停 血压回升 脉压增加提示休克改善 4 脉搏休克早期脉搏增快 通常发生在血压下降之前 休克加重 脉搏更为细弱或触摸不及 5 尿量反映肾的灌注状况 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量 尿量少于25ml h 反映肾脏灌注不当 超过30ml h时表明休克在改善 四 治疗配合 1 扩容的护理 1 建立静脉通道 两条以上 2 合理补液 可选择晶体液 胶体液及血制品 晶体液使用十分广泛 其扩容作用维持较短 胶体液有全血 血浆 清蛋白等血制品以及血浆代用品 如右旋糖酐 羟乙基淀粉等 在休克的最初复苏中也可用3 7 5 高渗盐液治疗 补充容量往往超出临床估计的丢失量 休克时间愈长 愈严重 补充量也愈大 血容量恢复的依据 动脉血压接近正常 平均动脉压在70 90mmHg 脉压超过30mmHg 中心静脉压为12 15cmH20 或PCWP为15 18mmHg 尿量维持在30ml h以上 外周循环好转 组织灌注改善 面唇红润 肢端温暖 脉搏有力等 2 血管活性药物能缓解周围血管舒缩功能紊乱 改善组织灌注 维持重要器官的血供 血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注 作为暂时应急措施 保生命器官灌注 血管扩张药降低血管阻抗 降低心脏后负荷 增加微循环灌注与回心血量 必须充分扩容后用 药物输注最好采用输液泵 以确保精确调控 监测血压 心率 中心静脉压等 通常动脉收缩压应维持在110 130mmHg以上 舒张压60 80mmHg较为理想 使用注意 小剂量 低浓度开始 控制滴速 血管扩张药必须在补足血容量的基础上使用 避免血管收缩药漏到皮下造成组织坏死 3 配合治疗原发病外科疾病引起的休克不少需要手术处理 创伤性休克应及时给予止痛 骨折固定 必要时伤口处理 失血性休克应迅速查明原因 及时控制出血 感染性休克需积极控制感染 除选用有效抗菌药物外 手术引流 病灶清除实属必要 4 配合进行其他护理 1 纠正酸碱失衡休克早期阶段 因过度通气可以出现呼吸性碱中毒 随着休克的加剧 严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒 酸中毒抑制心血管系统 参与弥散性血管内凝血的发生 应当纠正 2 全身支持疗法的护理 1 皮质激素以及其他药物的应用调节应激反应使用皮质激素 一般主张早期 大剂量 短疗程 静脉给予 改善毛细血管通透性 稳定溶酶体膜 增强心肌收缩 扩张外周血管 促进糖原异生 并有中和毒素作用 2 能量合剂 ATP MgCl2 vitC等 改善细胞代谢 3 营养支持由于严重的应激 创伤 感染及休克患者常处于高分解代谢状况 对于重危病人而言 创口的愈合 组织修复 呼吸机解脱 甚至长期存活均可能受营养状况的影响 一旦病情稳定 条件许可 即应尽早开展肠内或肠外营养支持 5 维护重要器官功能 1 维护心功能洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差 或伴有心力衰竭的休克病人 常用毛花苷C注射液0 2 0 4mg静注 或以地高辛 digoxin 0 5mg首剂静注 并以0 25mg d维持 纠正酸中毒 高钾 使用激素 能量 心功不全要减慢滴速 2 肺功能不全的防治休克最初复苏时 即应注意呼吸道通畅并给予吸氧 在吸氧下仍有低氧血症者 应予气管插管及辅助通气 以维持Pa02在70mmHg以上 对氧耗依赖于氧供的病人 增加氧供量十分重要 用呼气末正压通气 PEEP 可以提高血氧饱和度 控制肺部及体内其他感染病灶 减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益 3 肾功能的维护在休克纠正后依然少尿 则可使用襻利尿剂呋塞米40mg 静注 如无反应 半小时后加倍剂量重复使用 为维护肾功能 治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物 一旦出现急性肾功能衰竭 倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗 限制电解质与液体的摄入 及时纠正高血钾 酸中毒及氮质血症 6 防治感染遵循无菌操作保持伤口或创面清洁干燥预防肺部感染预防泌尿道感染合理 正确使用抗生素 五 护理中休克的预防 1 创伤的急救与运送2 病弱老幼的支持3 预防过敏性休克 重点回顾 休克的种类 休克的病理分期 休克的临床表现 轻 中 重度 处理原则 思考题 张女士 46岁 因重物砸伤双大腿后疼痛30分钟急诊入院 体格检查 T37 P120次 分 BP70 50mmHg 烦躁不安 面色苍白 双大腿中段明显肿胀 畸形 活动障碍 初步诊断 双股骨骨折 该病人出现了什么情况 休克类型 哪一期 休克 低血容量性休克 休克抑制期 当前最主要的护理诊断 问题是什么 体液不足主要护理措施有哪些 迅