（优质课件）急性冠脉综合征PPT

急性冠脉综合征 1 急性冠脉综合征 ACS ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛 其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死 2 急性冠脉综合征 分类 1 不稳定性心绞痛2 ST抬高心肌梗死3 非ST抬高心肌梗死 3 心绞痛Angina 4 临床表现 胸骨体上 中段之后 常放射至左肩 臂内侧达无名指 小指或至颈 咽 下颌部 压迫 发闷或紧缩感 常不自觉停止的活动 常由劳累 激动 饱食 寒冷 吸烟 心动过速等诱发 疼痛出现后逐步加重 然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解 发作性胸痛的特点 5 心绞痛 Angina 心电图检查 静息 半数可正常 或有陈旧性心肌梗死表现 左心肥厚 心律失常 传导阻滞 早搏等 发作 ST段压低 T波倒置 6 心电图负荷试验动态心电图超声心动图检查 其他检查 7 心脏 线检查无异常发现心影增大 肺充血等 实验室和其他检查 8 冠状动脉造影 9 UA临床危险度分层 10 稳定型心绞痛 StableAngina 治疗 11 1 硝酸酯类药物 舌下含服硝酸甘油0 5mg 次 静滴硝酸甘油 5ug 分开始 每5 10分可增加5ug 分 直至症状缓解最大剂量一般为100ug 分 维持剂量10 30ug 分为宜 中 高危患者可用24 48h 然后改为口服 口服消心痛等 10 40mg 次 长效硝酸甘油 无首过效应 Qd 不易耐药 药物治疗 抗缺血治疗 12 2 受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔等可口服 静注 高危 注意禁忌症 不宜突然停药 药物治疗 抗缺血治疗 13 3 钙拮抗剂 缺血频发又忌用 阻滞剂可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂 恬尔心 异搏定 硝酸脂类及 阻滞剂已足量而反复缺血者 口服长效钙抗剂 短效与 阻剂合用 亦可试用恬尔心5 15ug kg 分静滴 24 48h 药物治疗 抗缺血治疗 14 诊断 一过性胸痛时ST段抬高 胸痛缓解时ST段恢复 冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑块 同时病人胸痛时ST段抬高即可确诊 首选大剂量钙拮抗剂 心痛定30 80mg d 异搏定240 360mg d 恬尔心120 360mg d硝酸酯类 阻滞剂 PCI或CABG适于有固定狭窄者 附 变异型心绞痛 15 阿斯匹林 初始剂量160或325mg 日 嚼服 以后每日75 325mg 氯吡格雷 抵克力得 氯吡格雷75mg 日 首剂300mg GPIIb a受体拮抗剂 抗血小板和抗凝治疗 16 肝素 肝素通过激活血液中抗凝血酶而发挥作用 可预防血栓形成 不能溶解已存在的血栓 一般先静注5000u 再以1000u h维持静滴 使部分凝血活酶时间 APTT 延长至对照组的1 5 2倍 2 5天后改为皮下注射肝素7500u 12h1次 再用1 2天 抗血小板和抗凝治疗 17 低分子肝素 对因子Xa作用强 对凝血酶作用弱 半衰期长 可皮下注射 一般无需监测APTT 1mg kg 12h1次皮下注射 抗血小板和抗凝治疗 18 吗啡 静注3 5mg 次 30分钟可重复ACEI 适于左室功能受损 糖尿病 高血压他汀类药物 其他药物 19 PTCA或CABG CABG 左室功能受损 EF 30 左主干病变 三支病变 一般考虑CABGPTCA 两支或单支病变则PTCA 手术治疗 20 21 冠脉搭桥 22 左室功能 冠脉病变部位和范围 危险性依次为左主干 三支 二支与一支病变 左前降支较其他二支严重 近端病变大于远端病变 年龄 合并其他器质性疾病如肾衰 慢阻肺 未控制的糖尿病 高血压 脑血管病等 影响预后的因素 23 急性心肌梗死Acutemyocardialinfarction 24 定义 心肌缺血性坏死 是在冠脉病变基础上 血管内斑块破裂 冠脉血栓形成 使冠脉闭塞所致 25 26 疼痛 部位和性质同心绞痛 但时间长 硝酸甘油不缓解 伴烦躁 出汗 恐惧感 全身症状 疼痛发生后24 48h 出现发热 心动过速 白细胞升高 血沉加快等 休克 心衰 心律失常 临床表现 27 1 缺血性胸痛 30分钟 含服硝酸甘油不缓解2 心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联 ST段抬高 0 1mV3 心肌酶学与肌钙蛋白 诊断 28 1 临床表现2 心电图特点3 酶学改变4 冠脉造影 诊断条件 29 心肌梗塞图形演变及分期 早期 数分钟数小时急性期 数天数周近期 数月陈旧性 数年 30 心电图 特异性变化 ST段抬高 心肌损伤区 多呈弓背向上型 病理性Q波 心肌坏死区T波倒置 心肌缺血区动态变化定位 实验室和其他检查 31 A图B图 于发病数小时内描记 仅见胸前导联 波逆向递增 RV2 RV3 RV4均 RV1 C图 发病后12小时描记出现右束支阻滞 V V 导联出现明显Q波 ST段呈弓背状抬高 32 完全性左束支传导阻滞 33 心梗的定位诊断 前壁 V2 V3V4 V5 正后壁 V7 V9间壁 V1V2 V3 右室 V3RV4R侧壁 V4 V5 V6高侧壁 IaVL下壁 aVF 34 CK MB肌红蛋白肌钙蛋白测定 生化检查 35 1 急性心包炎 2 急性肺动脉栓塞 急性右心受累的表现或心电图改变 D二聚体 肺灌注扫描 螺旋CT或肺动脉造影3 主动脉夹层 胸痛剧烈 双上肢血压 脉搏可有明显差别 下肢暂时性瘫痪 偏瘫或主动脉瓣关闭不全的表现 X线 超声 CT或磁共振 鉴别诊断 36 急性冠脉综合征治疗 37 1 一般治疗 至少卧床1 3天易消化食物 通便药给氧 建立静脉通路 监护低右 糖盐水 极化液 治疗 38 急性冠状动脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEMI 胸痛 12h 胸痛 12h 直接PTCA或溶栓治疗 抗栓治疗 冠脉造影 选择性PTCA或CABG cTnT TnI 升高或CK MB 正常上限2倍 cTnT TnI 升高或CK MB 正常上限2倍 NSTEMI UA 一般治疗 肝素GPIIb IIIa拮抗剂 一般抗栓抗缺血治疗 1周之内冠脉造影 合适者行PCI或CABG 39 2 再灌注治疗 治疗 一 介入治疗 PCI 1 直接PTCA2 支架置入术3 补救性PCI4 溶栓治疗再通者的PCI 40 溶栓治疗适应症 两个或两个以上相邻导联ST段抬高 起病时间 12小时 ST段抬高的心肌梗死 发病时间已达12 24小时 有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者 治疗 41 溶栓剂的使用 常用溶栓剂第一代 StreptokinaseUrokinase第二代 rt PAAPSAC第三代 r PALanoteplaseTenekteplase 使用方法尿激酶 UK 150万IU 30分钟静脉滴注 链激酶 SK 150万IU60分钟静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 国际给药法 100mg90分钟静脉滴注 国内小剂量法 50mg90分钟静脉滴注 r PA 10U静脉注射2次TNK PA 静脉注射1次 时间就是心肌 42 1 既往有出血性中风史2 其他脑血管病半年内3 活动性出血 严重溃疡 出血体质4 严重创伤5 疑有主动脉夹层6 正在用抗凝药 INR2 3 7 未控制好的高血压 禁忌症 43 病人就诊后30分钟内开始用药尿激酶 链激酶 重组链激酶 150万u30分钟内静滴t PA 100mg 90分钟内静脉给予 国人用50mg 溶栓治疗 44 直接冠脉造影或根据 1 心电图抬高的ST段于用药2h内下降 50 2 胸痛基本缓解3 2小时内出现再灌注心律失常4 血清CK MB峰值提前出现 14h内 冠脉再通判断 45 抗缺血治疗1 硝酸甘油 2 吗啡 3 阻滞剂 4 钙拮抗剂 药物治疗 46 抗血小板和抗凝治疗 阿司匹林 第一次应嚼服150 300mg 以后每天100 150mg 肝素 47 药物 ACEI 他汀类药物另外 治疗心律失常 快 慢型 控制休克处理心