（优质课件）高血压危象

高血压危象 1 掌握 高血压危象的概念 分类 治疗原则和急诊抢救措施 熟悉 高血压脑病 急进型恶性高血压和主动脉夹层发病机制 临床表现 诊断以及治疗 了解 嗜铬细胞瘤危象发病机制 临床表现及诊断 高血压合并症的治疗 2 我国高血压控制率仅为8 远远落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 3 高血压危象 Hypertensivecrisis 是高血压的常见并发症 在原发性和继发性高血压的发展过程中 在某些诱因作用下 使血压急剧升高 病情急剧恶化以及由于高血压引起的心脏 脑 肾等主要靶器官功能严重受损的并发症 或者舒张压持续升高于140 150mmHg和 或收缩压持续高于220mmHg 无论有无症状亦应视为高血压危象 广义上讲 即指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床紧急情况 4 5 高血压危象分类 高血压急症 hypertensiveemergencies 高血压伴有急性进行性靶器官病变 舒张压常大于等于130mmHg 需要立即降压治疗以阻止或减少靶器官损害 常需要静脉内用药 必须将血压在1小时内降至安全水平高血压次急症 hypertensiveurgencies 高血压剧烈增高而尚无靶器官损害 必须24小时内将血压降至安全水平 6 高血压急症 关键在于靶器官的损害 高血压危急症中的靶器官损害指的是急性靶器官损害 如急性心肌梗塞 急性脑出血等 而不是慢性充血性心衰 慢性肾功能不全等 但慢性靶器官损害急性加重伴中 重度高血压应属高血压危急症 高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的 及时 适当的治疗后病情缓解 可恢复或接近此次急症发生之前的状态 7 高血压危象的发生机理 应激升压机制启动 血压骤升 靶器官损害 8 高血压急症 hypertensiveemergencies 高血压脑病急进性 恶性高血压伴有心 脑 肾 眼底的损害严重高血压出现急性并发症 如合并脑血管病 心脏疾病 急性肾衰竭以及子痫和嗜铬细胞瘤等 9 高血压急症 高血压脑病急进型恶性高血压伴心血管疾病发作严重高血压出现急性并发症脑血管病脑内出血 蛛网膜下腔出血 急性粥样硬化血栓性脑梗死急性进行性肾衰竭 心脏疾病急性发作 急性左心衰 急性心梗 不稳定型心绞痛 急性主动脉夹层 子痫或妊娠期严重高血压可乐定停药综合征嗜铬细胞瘤严重烧伤头颅外伤术后高血压 10 高血压次急症 hypertensiveurgencies 急进性恶性高血压未出现心血管疾病发作先兆子痫高血压3级 视网膜乳头水肿 急性血管炎合并高血压围术期高血压撤药综合征药物致高血压高血压严重鼻出血 11 高血压危象的治疗 12 治疗原则 正确判断病情 合理使用降压药物 高血压急症1小时内迅速降低血压 次急症需要在几小时到24小时内降血压降压幅度和速度 取决与靶器官损伤的缓急和程度 一般来说收缩压不要低于160mmHg 舒张压不要低于100mmHg 或最初48小时内平均动脉压不要低于120mmHg 或平均动脉压下降不超过危象发作时平均动脉压的25 13 快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用 而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的 术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的 要注意血压升高的原因 高血压急症的治疗原则 初期目标数分钟 2小时之内将平均动脉压降低25 然后在2 6小时以内再缓慢地降到160 100mmHg 原则上应该选择降低血压迅速 短时间作用型 静脉途径给药 保护靶器官 治疗药物 为了不引起肾脏 脑和冠状动脉缺血 不将血压直接将到正常水平 降低血压 14 15 高血压急症治疗流程 第一目标 30 60min降血压降至安全水平1 第二目标 缓慢降压 降压治疗后2 6小时血压降至约160 100 110 mmHg 第三目标 患者耐受的情况下24 48小时逐渐将血压降至正常 注 1 安全水平 降压1小时内MAP迅速降低 但不超过降压前的25 许多学者认为第1小时降低10 2 4小时进一步降低10 15 主动脉夹层除外 16 注意的几个要素 年龄 老年患者应选用低剂量体液容量状态 严重的高血压 尤其是恶性高血压 其血管内容量常常是降低的 高血压病程 对于慢性高血压患者 自动调节功能受损 快速降压可导致心 脑等脏器缺血 药物不良反应 心肌缺血和主动脉夹层的患者应避免使用可引起反射性交感神经兴奋的药物 17 降压注意事项 1 高血压急症临床病理生理学较复杂 应注意个体化2 高血压急症临床治疗采用半衰期较短的 采用静脉给药为主 避免口服及舌下含服快速降压药3 药物治疗与一般治疗并重 如安静休息 吸氧 维持体温 适当镇静4 出现局灶神经系统障碍 除颅压急剧增高外 在行脑影像学检查前不建议急诊降压处理 18 急诊抢救措施 一般处理高血压危象患者需绝对卧床 将床头抬高30 吸氧开放静脉通路 监测生命体征准确评定血容量和颅内压迅速将血压降至安全范围 19 常用降压药物 硝普纳 直接扩张动脉和静脉 降压作用迅速 停药后效果持续时间短 降低心脏前后负荷 改善心功能 可用于各种高血压急症 0 25 10ug kg min iv 小剂量始 视Bp渐加量注意 监测Bp 防过度降压 Bp150 160 90 100mmHg为宜大剂量长时间 48h 应用可产生过量硫氰酸盐物质致精神错乱等中毒症状肝肾功障碍影响硫氰酸盐排出见光分解 影响疗效 20 常用降压药物 尼卡地平为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 主要扩张动脉 降低心脏后负荷 对椎动脉 冠状动脉 肾动脉和末梢小动脉的选择性远高于心肌 在降低血压的同时 能改善脑 心脏 肾脏的血流量 并对缺血心肌有保护作用 尼卡地平是欧洲妊高症治疗首选药 21 规格 2mg 2ml 10mg 10ml 以生理盐水或5 GS稀释10倍后静脉输注 静脉输注 从5mg 小时开始 可逐步调量至15mg 小时 每5分钟增加滴速2 5mg 小时 5 15分钟起效 作用持续4 6小时不良反应 头痛 心动过速 恶心 呕吐 潮红 静脉炎 适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊 注意冠脉缺血 22 常用降压药物 拉贝洛尔 和 受体阻滞剂 对 1 受体均有阻断作用 能减慢心率 减少心排血量 减少外周血管阻力 其降压作用温和 效果持续时间长 特别适用于妊娠高血压 10 15分钟内静注20mg 或0 5 2 0mg 分静滴5 10分钟起效作用维持3 6小时不良反应 恶心 头皮麻刺感或喉头发热 头晕 支气管痉挛 心动过缓 传导阻滞 直立性低血压 适用于除急性心衰外的大部分高血压急症 23 常用降压药物 硝酸甘油 最适用于高血压合并急性左心衰竭 冠心病心绞痛患者 亦可用于不宜应用硝普纳治疗的高血压急症 静脉和外周动脉扩张剂5 100 g 分钟1 5分钟起效 作用维持3 5分钟 不良反应 头痛 恶心 呕吐 心动过速 高铁血红蛋白血症 长期使用产生耐受性 24 常用降压药物 乌拉地尔 选择性a1受体阻滞剂 兼有中枢5羟色胺激动作用 适用于高血压危象 高血压脑病以及高血压合并急性左心衰竭者首剂12 5 25mg 5 40mg 小时静脉输注3 5分钟起效作用维持4 6小时不良反应 低血压 头痛 眩晕 25 常用降压药物 酚妥拉明 最适用于循环血液中儿茶酚胺增高的高血压危象 尤其是嗜铬细胞瘤患者 首剂1 5mg缓慢静脉注射即刻起效 维持15分钟 不良反应 潮红 头痛 心动过速 快速心律失常 心绞痛 26 急进型高血压 acceleratedhypertention 1 舒张压持续 130mmHg 2 并有头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿 肾脏损害突出 持续蛋白尿 血尿与管型尿 3 病情进展迅速预后很差 常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭 4 病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征 27 临床特征 多见于中青年人血压显著升高且固定不易波动 持续在 200 130mmHg症状多且明显 头痛 恶心 呕吐 视力障碍甚至失明 心悸 胸闷 呼吸困难 心 多尿 夜尿增多 肾 等等高血压靶器官损害和心血管疾病发生多且严重 进展迅速 常于数月至1 2年内发生严重的心 脑 肾 视网膜损害和一系列疾病 28 诊断 多数有原发或继发高血压史血压显著升高 常以舒张压升高更明显 多 130mmHg眼底检查视网膜出血 渗出及视神经乳头水肿有不同程度心 脑 肾功障碍症状体征实验室检查异常表现 29 预后 影响预后的因素有 肾功能损害的程度血压水平 Bp 260 150mmHg者预后差血浆肾素活性水平 如其和血管紧张素II浓度明显增高者表明肾功损害严重 预后差血钾水平 肾功严重损害时血钾浓度升高 为预后差的客观指标K W眼底分级程度 III或IV级预后不良 30 主动脉夹层 aorticdissection 是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿 并沿着主动脉壁廷伸剥离的严重心血管急症 也是猝死的病因之一 高血压是导致本病的重要因素 突发剧烈的胸痛易误诊为急性心肌梗死 疼痛发作时心动过速 血压更高 可迅速出现夹层破裂 如破入心包引起急性心脏压塞 或压迫主动脉大分支的各种不同表现 31 32 降压目标 治疗药物 30min内将SBP降至100左右 90 110 60 70mmHg 心率60 75次 分 绝对卧床 严密监测生命体征和血管受累情况 止痛 吸氧 镇静 迅速降压 忌用溶栓 抗凝疼痛剧烈者 静脉大量吗啡或哌替啶药物 一般需要联合使用降压药 B 受体阻滞剂 硝普钠为首选药物 同时重视止痛 镇静和其它对症治疗 33 高血压脑病 hypertensiveencephalopathy 指在高血压病程中 由于血压突然急剧升高 引起脑水肿和颅内压增高 并由此产生的一系列临床表现 称为高血压脑病 血压急剧升高 有血压突然上升的经过 以舒张压为主 常高于120mmHg 脑水肿和颅内高压症状眼底改变 视网膜渗出 出血 视乳头水肿常伴有靶器官的急性损害 34 降压目标 治疗药物 160 180 100 110mmHg 给药开始1小时内将DBP降低20 25 不能超过50 降低颅压同时 保证脑血流量药物 近10年来公认为硝普钠 还可应用硝酸甘油 尼卡地平等静脉滴注 35 嗜铬细胞瘤危象 pheochromocytomacrisis 是起源于肾上腺髓质 交感神经节或其