一例椎基底动脉系统脑梗X患者的诊断思路和分层治疗教学讲义

一例椎基底动脉系统脑梗X患者的诊断思路和分层治疗教学讲义 一例椎基底动脉系统脑梗死患者的诊断思路和分层治疗病例摘要1.患者，男，76岁2.高血压病史5年、糖尿病史6年，吸烟指数2055(支年)。 3.患者入院前3天前晨起时出现头晕、恶心、呕吐、言语含混不清，双下肢活动不灵。 4.入院查体Bp130/70mmHg，心、肺、腹查体未见异常。 5.神经系统查体神清，思睡，爆裂样语言，含混不清，双眼左向凝视可见细小水平眼震，快相向左，坐位右偏，Romberg征睁闭眼均阳性，右偏。 辅助检查 1、血脂TC4.34mmol/L,TG0.60mmol/L,LDL2.31mmol/L,HDL1.46mmol/L 2、超敏CRP14.2mg/L 3、同型半胱氨酸正常 4、血糖空腹血糖7.4mmol/L，随机血糖11.2mmol/L 8、颅脑MRI 9、颅脑MRA入院诊断脑梗死左侧小脑上动脉，椎动脉动脉粥样硬化性血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞高血压病3级，极高危2型糖尿病入院后治疗经过及病情变化 1、抗血小板聚集危险因素或疾病分数评分65岁065-75岁175岁22高血压11糖尿病11既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病11吸烟11既往TIA或缺血性卒中病史10最高分值9分6分 1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块 1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日 3、降纤，巴曲酶 4、改善脑循环，银杏叶提取液 5、控制血糖，诺和灵R缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日 3、降纤，巴曲酶 4、改善脑循环，银杏叶提取液 5、控制血糖，诺和灵R 6、监测血压正常，未予处置经上述治疗，第2天患者站立不稳有所改善，能自行坐起，无偏斜，头晕减轻。 逐渐能够在家人搀扶下行走，转身，但爆裂样语言未见明显好转。 住院第7日，患者吃饭时眩晕、站立不稳再次突发加重。 急查颅脑CT除外出血。 危险因素或疾病分数评分65岁065-75岁175岁22高血压11糖尿病11既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病11吸烟11既往TIA或缺血性卒中病史11最高分值97分缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARB CCBACEI/ARB ACEI/ARB CCB立即调整治疗方案 1、嘱患者多饮水 2、低分子右旋糖酐扩容500ml/d 3、抗血小板聚集，氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d患者头晕缓解，走路不稳改善患者住院14天后出院，略有头晕，仍有爆裂样语言。 能自行坐起，无偏斜。 Romberg征睁闭眼均阳性，右偏，但能够在家人搀扶下行走，转身。 院外继续予氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集，立普妥稳定斑块，胰岛素控制血糖，嘱监测血压。 随诊3个月无脑梗塞再发。 诊断思路和治疗依据根据?存在缺血性脑血管病的易患因素高血压、糖尿病；?卒中样发病；?有神经功能缺损的定位体征，?颅脑MRI见相应责任病灶，该患脑梗死诊断明确。 根据?颅脑MRA征象，基底动脉狭窄，右侧后交通动脉开放?颈部血管彩色超声所见动脉粥样硬化?老年男性，高血压、糖尿病史。 考虑患者颅脑血管为动脉粥样硬化性狭窄。 责任（罪犯）血管与患者临床症状、体征、MRI表现吻合.病理生理?低灌注静息中起病；颅脑MRA?动脉到动脉栓塞超敏CRP高于正常颈部血管超声见软、混合斑块。 ?根据抗血小板药物的分层选择，该患属于极高危，应双重抗血小板（氯吡格雷+阿斯匹林）。 ?根据他汀类药物的分层选择，该患属于极高危，应立即启动强化降脂治疗LDL目标较入院时下降40%，或2.07mmol/L。 ?根据降压药物的分层选