中风病的诊断思路

中风病的诊断思路 中风病的诊断思路 一、是否为中风确定诊断?中风的典型表现?突然发病，病人或旁观者多能诉说具体的发病时间，尤以脑栓塞为最急，其次是脑出血，脑梗塞，TIA具有突发突止的特点。 ?局灶性神经功能损害无论是因出血血肿压迫或者是因缺血脑组织坏死，均能导致部分神经功能损害而出现相应的临床症状与体征。 一、是否为中风确定诊断常见的局灶性功能损害为?运动障碍偏瘫、面舌瘫。 ?语言障碍失语、构音障碍。 ?感觉障碍偏身麻木、交叉感觉障碍，有的表现为单肢感觉障碍。 ?视觉障碍偏盲、象限盲、皮质盲。 ?共济障碍肢体或躯干的共济失调，小脑或与小脑有联系的纤维受损为明显。 ?意识障碍大量脑出血、大面积栓塞或脑干出血、梗塞可很快出现昏迷，但这不是局灶性神经功能损害，仅能作为诊断的参考。 一、是否为中风确定诊断?病情由轻到重，再逐渐转轻发病至35天，是脑水肿高峰期，此时病情可加重，脑水肿过后则逐渐减轻。 如病情一直进展，往往不是脑血管疾病，如脑肿瘤。 曾有一病人，女，54岁，有高血压史十余年，因左侧面部麻木，走路不稳，视物重影2个月，且逐渐加重而住院。 在外院查CT、MRI示左脑干、小脑梗塞。 按梗塞治疗，病情加重，并出现左眼外展不全，垂直眼震，左眼闭合不全，右侧肢体力弱，发病两个月，仍逐渐加重，据此认为不符合脑梗塞的病情发展，经做加强MRI，在左桥臂有一边缘不规则强化灶，左侧第四脑室受压，考虑为脑胶质瘤。 经随访，放疗后症状减轻。 如病情反复发作一般也不是脑血管病，如多发性硬化。 一、是否为中风确定诊断?危险因素有高血压、糖尿病、心脏病（房颤）、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖，年龄在50岁以上易患中风。 ?辅助检查CT、MRI、DSA、腰穿、脑电图、经颅多普勒超声检查、颈动脉彩色多普勒。 脑CT缺血性中风，可见各个不同部位的低密度灶，但这种低密度改变一定要符合血管供应区域的分布特点。 24小时内可无明显改变，2-3周可有模糊效应，因此CT检查要避开这一时间。 出血性中风出血面积大于1cm，CT诊断率几乎达100%。 可见脑实质内或脑室内或蛛网膜下腔的高密度灶。 脑实质内出血多为均匀高密度，周围有月晕状水肿带，可有占位效应。 亦符合血管分布特点。 脑内主要的出血动脉有豆纹动脉、丘脑膝状体动脉、回返动脉等。 脑室内出血可见侧脑室后脚液平面。 急性期脑出血CT诊断要优于MRI。 适应症突然发病的头痛、头晕、肢体瘫痪麻木，意识障碍等均应及早进行CT检查。 脑MRI缺血性中风可见T1低信号，T2高信号。 出血性中风可见T1高信号，T2高信号。 适应症缺血性中风超早期CT无异常时，加做MRI，此时T2可显示高信号，而T1无异常。 怀疑后颅窝病变时，如小脑、脑干梗塞时，因CT称为盲区，可做MRI。 有一右上肢供济失调患者，在发病1小时、3天、11天，做了三次CT，均未发现异常病灶，经查MRI，在右桥脑小脑角有一梗塞灶。 DSA适应症青壮年患者，CT显示低密度灶，可疑动静脉畸形、血管瘤、或不能确定为脑血管病者，SAH患者（要在3天内或三周以后，避开血管痉挛期）。 腰穿CT表现无异常，可疑少量的蛛网膜下腔出血者，或与各种脑炎、中枢性脱髓鞘疾病鉴别，可做腰穿来确诊。 二、病灶在何处定位诊断? 1、脑干病变?肯定诊断交叉性瘫痪，交叉性感觉障碍，内侧纵束综合征，垂直性眼震，复视， （6）双眼向病灶对侧凝视。 ?可疑诊断霍纳征（排除胸椎与颈部病变后），吞咽困难，饮水呛咳（因脑干可出现真球也可出现假球，如果出现真球，则一定是脑干）。 眩晕（排除小脑病变）。 二、病灶在何处定位诊断? 2、小脑病变小脑损害常有共济失调，眼球震颤，构音障碍和肌张力减低等。 小脑蚓部病变主要引起躯干的共济失调，如坐、立、走等；小脑半球的病变，引起四肢供济失调，病人无感觉障碍，无病理征。 如果共济失调与感觉障碍、病理征同时在一侧出现，说明病变不在小脑，往往在脑干，或不单纯在小脑。 如有共济失调，不能就肯定有小脑病变，因为除小脑外，凡与小脑有联系的纤维受到损伤均能引起共济失调，如绳状体，脊髓小脑束，桥脑小脑束等，临床要注意鉴别。 小脑病变往往伴有眩晕，这是由于小脑前庭束受损所致。 二、病灶在何处定位诊断）? 3、枕叶病变主要出现视野缺损、皮质盲及有视觉先兆的癫痫发作等。 一侧枕叶病变，可出现对侧的同向偏盲，双侧枕叶病变可出现皮质盲，如一脑血管病人无同向偏盲或皮质盲，则可排除枕叶病变。 如有同向偏盲，可能为枕叶或内囊后支受损。 二、病灶在何处定位诊断? 4、丘脑病变常在丘脑膝状体动脉发生病变，出现对侧感觉障碍（恢复期明显）、自发性疼痛、轻偏瘫、共济失调和不自主运动，如丘脑出血可有特征性眼征双眼凝视鼻尖。 ? 5、额叶病变可出现对侧偏瘫（中枢性面舌瘫及肢体瘫），运动性失语，失写、强握反射、精神症状及癫痫发作等。 ? 6、顶叶病变出现中枢性感觉障碍，失读、失用等。 7、颞叶病变出现感觉性失语，象限性盲，精神症状及癫痫等。 三、是出血还是缺血定性诊断?缺血性（TIA，脑梗塞，脑栓塞）?出血性（脑出血，蛛网膜下腔出血）?静脉系统?可根据以下三个方面分辨中风的性质，但误诊率很高。 1、发病时病人的状态； 2、病情发展的快慢； 3、有无头痛或呕吐。 四、因何原因病因诊断? 1、血管壁病变以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最为常见，既能引起脑出血又能引起脑梗塞，其次是动脉炎（病毒、结核、结缔组织疾病等），先天性血管病（如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄）等。 ? 2、心脏病和血流动力学改变心脏瓣膜病、心肌病及心律失常（尤其是心房纤颤）、心衰、传导阻滞、高血压、低血压等。 四、因何原因病因诊断? 3、血液成分和血液流变学改变高粘血症（脱水、肾病综合征、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症）、凝血机制异常（应用抗凝剂、溶栓、服用避孕药等）。 ? 4、其他病因空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等栓子、血管痉挛等。 有的原因不明。 五、病情的预后轻重的诊断? 1、有无脑死亡如过深昏迷，各种反射均消失，呼吸停止，靠人工辅助呼吸维持，脑电生理活动消失，则预后不良。 ? 2、有无意识障碍昏迷是病情危险的信号，尤其是深度昏迷，预后不良。 ? 3、有无脑疝形成观察双侧瞳孔大小、对光反射。 若一侧或双侧瞳孔扩大，对光反射消失，则脑疝形成，预后不良。 ? 4、有无颅内压增高症状剧烈的头痛、频繁地呕吐，烦躁不安，视乳头水肿。 如有上述症状，当紧急处理。 ? 5、有无生命体征不稳定重点观察呼吸、血压情况，生命征不稳定者预后不良。 五、病情的预后轻重的诊断? 6、有无下丘脑受损症状中枢性高热40，应激性上消化道出血，应激性血糖升高，顽固性呃逆。 出现以上症状则预后不良。 ? 7、有无严重的肢体瘫痪。 上下肢肌力0级者多遗留部分残疾。 ? 8、有无严重的影像学异常脑出血在底节30ml，脑叶出血50ml，小脑出血10mL，梗塞面积大于两个脑叶，中线结构移位1cm，有脑室铸型及严重的脑积水，均提示预后不良。 六、谨防误诊鉴别诊断? 1、不是中风而诊断为中风?低血糖有的病人出现四肢无力，昏迷；有的出现一侧肢体无力，短时间内恢复，反复发作类似TIA；有的神志清楚，一侧肢体瘫痪。 因此，凡中风病人均要询问有无糖尿病及服用降糖药物史，并立即急查血糖，以排除低血糖。 六、谨防误诊鉴别诊断?特发性面神经麻痹两者都因面瘫而致眼裂变小、口角下垂。 特发性面神经麻痹为周围性面瘫，为真中风。 脑血管疾病多为中枢性（亦有周围性）面瘫，为类中风，前者眼裂变小明显，但伸舌不歪斜，后者眼裂变小不明显，往往有伸舌歪斜。 另外，特发性面神经麻痹常常在面瘫前后有耳后疼痛。 六、谨防误诊鉴别诊断?肌萎缩侧索硬化症主要区别点为起病隐袭，发展缓慢，双侧基本对称，无力逐渐加重，病理征+，肌肉萎缩，无感觉障碍。 ?脊髓亚急性联合变性慢性或亚急性起病，双侧对称，无力逐渐加重，常常以下肢为重，病理征+，有深感觉障碍及末梢型浅感觉减退，血清B12含量降低。 六、谨防误诊鉴别诊断?桡神经麻痹因桡神经的主要功能是伸肘、伸腕、伸指，故常见的典型症状是垂腕，手指不能伸直，但曲肘、曲腕之力仍正常，中风病之单上肢瘫，手指、手腕伸曲之力均减弱，另外，常常伴有轻微的面舌瘫。 ?腓神经麻痹有一病人，下肢突然无力，走路呈跨阈步态，足不能背屈，但掌屈之力正常，病人诉说来客人盘坐时间较长，导致腓神经损伤 六、谨防误诊鉴别诊断）?脑转移瘤（56床）有的发病较急，进展亦快，出现一侧肢体瘫痪，又无原发灶症状，酷似中风，单靠临床症状很难鉴别，此类病人主要靠头颅影像学诊断。 ?慢性硬膜下血肿有的硬膜下血肿出现一侧肢体无力，但多有外伤史，发展缓慢，CT可确诊。 六、谨防误诊鉴别诊断? 2、是中风而诊断为他疾? （1）小脑梗塞误诊为美尼尔氏病小脑梗塞除有头晕、恶心呕吐外，还有共济失调，眼球震颤，平衡障碍，如果查体不细，忽略了共济运动的检查，则往往误诊。 有的误诊为美尼尔氏病，有的误诊为椎基底动脉缺血性眩晕。 因此，凡遇有眩晕病人，应想到小脑病变之可能，认真检查共济运动，以防漏诊。 六、谨防误诊鉴别诊断? （2）脑出血误诊为高血压引起的头痛有的小量出血特别是脑叶或脑室出血常因头痛为主诉，而误诊为一般高血压引起的头痛。 此类病人多有高血压史，头痛较严重且呈持续性，甚则恶心呕吐，脑室出血者多有颈板、背腰痛，克氏征阳性等脑膜刺激征。 因此，凡遇有高血压病人出现严重的头痛，因咳嗽、用力而加重者均应考虑到脑出血的可能，应及时做CT检查。 六、谨防误诊鉴别诊断? （3）双枕叶梗塞误诊为眼部疾病双枕叶梗塞引起的皮质盲，表现双目突然失明，往往误认为眼部疾患，而先到眼科诊查。 因此，凡遇到以往有高血压、糖尿病史而突然双目失明，而眼底无异常发现的病人，要考虑到双枕叶梗塞的可能。 六、谨防误诊鉴别诊断? （4）额叶梗塞误诊为腰椎病变有的额叶梗塞病人仅有对侧下肢瘫痪，就容易误诊为腰椎椎管狭窄所引起。 有一病人右下肢无力，且2天来逐渐加重，头颅CT无异常，住院后曾一度怀疑腰椎病变所引起，查腰椎CT示有腰椎管狭窄，并请骨科会诊。 但病人仍属急性发病，右下肢无麻、痛，另一下肢完全正常。 仔细查体，右上肢肌力亦稍微减弱，并有小便急而失控的表现，因此，认为右下肢无力并非腰椎管狭窄而引起，而是额叶旁中央小叶梗塞所导致，数天后，病情进展，上肢无力加重，复查CT为大脑前动脉梗塞，因此，凡遇到单一下肢瘫痪者，要考虑到额叶旁中央小叶之病变可能。 六、谨防误诊鉴别诊断? （5）脑梗塞误诊为脑肿瘤有一病人突然