慢性病申报工作流程.doc

慢性病申报工作流程业务类别：医疗审核类事项名称：慢性病申报设定依据：大庆市城镇职工基本医疗保险管理办法和大庆市企业职工生育保险管理办法庆劳社发200363号； 关于进一步完善医疗保险政策不断提高参保人员医疗保障水平的意见（庆劳社发【2006】35号） 大庆市劳动和社会保障局关于进一步提高患尿毒症器官组织移植及恶性肿瘤参保人员医疗保险待遇的意见（庆劳社发【2007】39号） 大庆市劳动和社会保障局关于印发门诊指定慢性疾病认定和补助标准的通知（庆劳社发【2010】11号）经办地点：市行政服务中心2楼经办时间：上午 08：30-11：20 下午 13：30-16：30 咨询电话理时间：慢性病申报时间：每年四月份最后一周正常工作日 三特病申报时间：恶性肿瘤、器官移植、肾脏疾病门诊长期透析治疗患者可以随时申报办理办理时限：慢性病60个工作日；三特病10个工作日经办流程图：1、慢性病申报工作流程图 经办程序：第一步： 申报慢病参保人员和以单位组织申报慢病医保代办员向市医保局和各区医保分局申报慢性病资料， 1、申报慢性病需提供资料：市级医院副主任以上医师开据诊断书；病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤患者必须有病理报告单）与相关检查报告单；身份证复印件（复印成A4纸张大小）；两张近期免冠彩色照片2张；填写大庆市医疗保险指定慢性疾病（重症）申请表第二步：市医保局和各区分局经办窗口对慢病人员申报的材料进行初审1、初审合格：按照大庆市医保局慢性病认定标准，对慢性病申报人员提供资料进行审核，对提供资料齐全，符合认定慢性病认定标准的，各区分局要将初审合格申报人员资料整理好后上报市医保局特疗科。2、初审不合格：按照大庆市医保局慢性病认定标准，对慢性病申报人员提供材料不符合认定标准，市局和各区分局将申报材料及时反给慢病申报人员或申报单位，并说明不符合原因。第三步：市医保局统一组织对慢性病申报材料进行核实1、核实合格：市医保局组织对慢性病人员申报材料进行入院核实，对核实材料真实可靠的，统一按病种进行分类，纳入体检安排。2、核实不合格：对在入院核实中发现造假的，不予纳入体检安排，并将申报退还给申报人员和申报单位，并取消该参保人员三年内申报慢病资格。第四步：市医保局按参检病种进行分类，并联系体检医院。市医保局特疗科对全市申报慢病人员按参检病种进行分类，编排号码，确定各病种体检项目，联系体检医院，确定体检时间，确定参检工作流程和工作人员分工。第五步：市医保局和各区分局对管辖范围慢病人员进行参加体检通知市医保局和各区医保分局对管辖范围内经初审和核实都合格慢病申报人员进行参加慢性病体检通知第六步：参加慢病体检人员要按照市或区医保局通知时间，准时指定医院参加体检参加慢性病体检的参保人员，按照市医保局或各区医保分局通知时间和指定医院，带好相关材料，自备药品，准备参检体检费用，行动不便者，要有家属陪同，空腹参检。（视体检病种不同，部分病种不需要空腹）参检人员到达指定医院后，要听从医保局工作人员安排，按照参检工作流程，跟住本组导诊，逐项检查，再导诊允许回家后，再离开检查医院，以免少检项目。第七步：市医保局组织专家进行慢性病认定市医保局按照病种分类，组织不同类别医疗专家，依据慢性病参检人员体检结果，并结合申报材料，现场诊断情况，依据文件规定的大庆市慢性病认定标准进行逐一认定。认定不体格：对专家认定不合格慢性病申报人员材料返还申报单位或申报本人。第八步：市医保局对经专家认定合格的慢病人员，将认定级别和病种等相关信息录入系统，生成慢病卡号。并制作慢性病卡市医保局特疗科工作人员，依据医疗专家认定结果，将认定慢性病人员的病种和级别等相关信息录入医保信息系统，并生成慢性病卡卡号，通知各区相关工作人员统一组织制作慢性病卡。第九步：市医保局和各区医保分局对认定上的慢病人员进行公示，发放慢性病卡，慢性病人员购买慢性病处方本市医保局和各区医保分局在大庆人力资源和社会保障网对慢病认定结果进行网上公示，并接受举报，市局和各区医保局通知慢性病认定上的人员取慢性病卡。经办流程图：三特病经办工作流程图经办程序：第一步：三特病人员携带申报资料向市医保局或区医保分局慢性病经办窗口时行申报 1、申报三特病（患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期透析治疗、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗）需提供资料：市级医院副主任以上医师开据诊断书；病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤患者必须有病理报告单或恶性诊断依据）与相关检查报告单；身份证复印件（复印成A4纸张大小）；两张近期免冠彩色照片2张；填写大庆市医疗保险指定慢性疾病（重症）申请表第二步：市医保局和各区分局经办窗口对三特病人员申报的材料进行初审1、初审合格：按照大庆市医保局慢性病认定标准，对慢性病申报人员提供资料进行审核，对提供资料齐全，符合认定慢性病认定标准的，各区分局要将初审合格申报人员资料整理好后上报市医保局特疗科。2、初审不合格：按照大庆市医保局慢性病认定标准，对慢性病申报人员提供材料不符合认定标准，市局和各区分局将申报材料及时返给慢病申报人员或申报单位，并说明不符合原因。第三步：市医保局组织专家进行慢性病认定市医保局按照病种分类，组织医疗专家，依据慢性病参检人员申报材料，依据大庆市局慢性病认定标准进行逐一认定。认定不体格：对专家认定不合格慢性病申报人员材料返还申报单位或申报本人。第四步：市医保局对经专家认定合格的三特病人员，将认定级别和病种等相关信息录入系统，生成慢病卡号。并制作慢性病卡市医保局特疗科工作人员，依据医疗专家认定结果，将认定慢性病人员的病种和级别等相关信息录入医保信息系统，并生成慢性病卡卡号，通知各区相关工作人员统一组织制作