基于专科医院某疾病诊断相关分组费用分析的管理思路探讨

基于专科医院某疾病诊断相关分组费用分析的管理思路探讨 论著基于专科医院某疾病诊断相关分组费用分析的管理思路探讨金丽霞，刘毅，刘斌中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）人力资源处、绩效管理与考核办公室（天津300000）【摘要】目的探索疾病诊断相关分组（diagnosis-related group，DRG）实施后的医院管理新思路，并提出相应的策略建议。 方法2019年3月通过文献研究法，查阅有关文件资料，以了解研究政策和背景。 2019年4月通过现场调研法，获得某三级甲等医院2018年全年的DRG分组数据、病案首页信息。 选取入组患者例数最高的DRG组，再在该DRG组中选取患者例数较高的2个诊疗中心展开分析。 结果共调查了11936例患者的病案首页信息，覆盖18个主要诊断类目（major diseasecategory，MDC）、93个DRG细分组。 其中，A诊疗中心和B诊疗中心为入组例数较高的2个诊疗中心，共覆盖8个MDC、34个DRG细分组。 A诊疗中心共有患者1116例，B诊疗中心共有患者470例。 2个诊疗中心平均住院日差异无统计学意义（t=1.926，P=0.054），病例组合指数相同（均为0.82），但平均住院费用B诊疗中心比A诊疗中心高（45902.6430028.22）vs.（40763.3425141.12）元，t=3.260，P=0.001。 相对于A诊疗中心，B诊疗中心药品费用21481.43（10663.16，34251.64）vs.11740.36（5818.37，21572.09）元，Z=9.812，P0.001、其他费用138.00（84.00，178.00）vs.120.00（72.00，155.28）元，Z=3.573，P0.001较高，医技费用和护理费用较低（7319.113781.52）vs.（10995.614784.55）元，t=12.324，P0.001；（578.42226.82）vs.（882.99781.63）元，t=8.187，P0.001。 结论疾病诊疗规范有待加强，流程有待优化。 在下一步的医院管理中，要关注重点指标，完善绩效考核；规范诊疗流程，推动临床路径；深度数据挖掘，绩效精细管理。 【关键词】绩效管理；疾病诊断相关分组；精细化管理Discussion onmanagement basedon costanalysis ofdiagnosis-related groupsinspecialized hospitalsJINLixia,LIU Yi,LIU BinHumanResources Department,Performance Managementand AssessmentOffice,Blood DiseaseHospital ofChinese Academyof MedicalSciences(Institute ofHematology),Tianjin300000,P.R.ChinaCorresponding author:LIU Bin,Email:liubinihcams.ac.【Abstract】Objective Toexplore thenew hospitalmanagement methodabout diagnosis-related groups(DRGs),and putforward somestrategic suggestions.Methods InMarch2019,using literatureresearch method,relevantdocuments wereconsulted tounderstand theresearch policyand background.In April2019,the DRGsdata andfirstpages ofmedical recordsof atertiary gradeA hospitalin2018were obtainedthrough fieldsurvey.The DRGwith thelargestquantity of patients wasselected,and thenthe toptwo treatment centers rankedby the quantity ofpatients wereselectedfor analysis.Results Atotal of11936patientsface sheetsfor medicalrecords wereinvestigated,covering18major diseasecategories(MDCs)and93DRGs.Treatment center A andB werethe toptwo treatment centers rankedbythequantityofpatients,covering8MDCs and34DRGs.There were1116patients in treatmentcenterA and470patients in treatmentcenter B,with thesame case-mix index(0.820).There wasno statisticallysignificant differenceinthe averagelength ofhospital staybetween thetwo treatmentcenters(t=?1.926,P=0.054).The averagehospitalizationexpenses(45902.6430028.22)vs.(40763.3425141.12)yuan,t=?3.260,P=0.001,drug expenses21481.43(10663.16,34251.64)vs.11740.36(5818.37,21572.09)yuan,Z=?9.812,P0.001,and otherexpenses138.00(84.00,178.00)vs.DOI10.7507/1002-0179.201908004基金项目天津市科学技术委员会课题（18JCZDJC44600/H2018206423）；中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）管理类研究项目（GL1903）通信作者刘斌，Emailliubinihcams.ac.华西医学2019年12月第34卷第12期?1379?.wcjm120.00(72.00,155.28)yuan,Z=?3.573,P0.001in treatmentcenter Bwere higherthan thoseintreatmentcenterA.Butthe medicaltechnology expenses(7319.113781.52)vs.(10995.614784.55)yuan,t=12.324,P0.001and nursingexpenses(578.42226.82)vs.(882.99781.63)yuan,t=8.187,P1d 选取入组患者例数最高的DRG组，再在该DRG组中选取患者例数较高的2个诊疗中心作为分析对象。 分析该DRG组在2个诊疗中心的患者基本情况，包括诊疗模式、平均住院日、病例组合指数（case-mix Index，CMI）（代表疾病难易程度和资源消耗）、平均住院费用、费用构成（其中的药品费用是指全部药品使用的费用，但本文重点关注抗菌药物的使用情况）、诊疗模式。 1.3统计学方法采用SPSS21.0软件对数据进行统计学处理。 计量资料中符合正态分布的，以均数标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的以中位数（第一四分位数，第三四分位数）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。 计数资料以例数和百分比表示。 检验水准=0.01。 2结果2.1一般情况共调查11936例患者的病案首页信息，覆盖18个MDC、93个DRG细分组。 2.2诊疗中心总体入组情况“RU12恶性增生性疾病的化学及/或免疫治疗（30d内）”（以下简称“RU12”）为入组例数最高?1380?West ChinaMedical Journal,Dec.2019,Vol.34,No.12.wcjm的DRG组，其中的A诊疗中心和B诊疗中心为入组例数较高的2个诊疗中心。 A、B诊疗中心为本研究样本医院中的2个诊疗中心，同时收治RU12组的患者，涉及8个MDC、34个DRG细分组。 A诊疗中心共有患者1116例，该诊疗中心参与了国家卫生健康委员会组织的该专业的临床路径制定，收治患者中纳入临床研究者较多（893例）；B诊疗中心共有患者470例，收治患者进入临床研究者较少（141例）。 两个诊疗中心平均住院日差异无统计学意义（t=?1.926，P=0.054）；CMI亦相同，疾病难易程度和资源消耗理应差异不大，但平均住院费用B诊疗中心比A诊疗中心高（t=?3.260，P=0.001），总体费用控制欠佳。 见表1。 2.3患者费用构成情况B诊疗中心相对于A诊疗中心药品费用（Z=?9.812，P0.001）、其他费用（Z=?3.573，P0.001）较高，医技费用和护理费用较低（t=12. 324、8.187，P0.001），其中医技费用主要为实验室诊断费用。 见表2。 3讨论同一个DRG组疾病严重程度与资源消耗程度应该是相当的，但在本研究中可见不同诊疗中心在费用、费用构成比上都存在一定差异。 无论是按病种付费还是将来按DRG付费，从医院层面看，A诊疗中心将更占优势。 因为DRG付费以后，所有的费用都将转化为医院的成本。 在保证医疗质量的情况下，同一DRG组医保支付价格相同，费用过高，医院面临的将是严重亏损。 结合该医院的具体情况，深入分析可见该医院收治同一DRG组的2个诊疗中心在疾病的诊疗模式上是有差别的。 专家咨询得知，A中心收治的患者80%以上需要进入临床研究，在该类疾病的分层治疗中A诊疗中心做得更细、更规范，患者的长期受益更佳，其疾病的实验室诊断费用相对更高。 B诊疗中心在规范诊疗上还需按临床路径加强，保证患者的长期受益，降低资源消耗。 特总结如下。 3.1合理用药考核有待完善通过药品费用占比指标，可见药品费用依然是占该DRG组总费用的很大比例，占比均在50%左右。 但是单纯通过药品费用占比指标就判断用药的合理性是有很大偏差的，尤其是对于需要大量用药的内科疾病而言。 以前绩效考核中药品费用占比虽然能够反映一些滥用药物的问题，但是这个指标相对来说比较粗放，已经不适用于精细化管理的要求。 药品在医疗收入结构中的占比，最为关键的是如何转化为高质量医疗服务，这就需要合理用药10-13。 在新的国务院公立医院绩效考核方案中，使用了合理用药的相关指标，把每一张处方的合理性和用药安全放在更加重要的位置上，考核更贴近表1DRG组“RU12”患者基本情况项目A诊疗中心（n=1116）B诊疗中心（n=470）检验统计量P值CMI0.820.82?x平均住院日（s，d）20.74.521.35.7t=?1.9260.054x平均住院费用（s，元）40763.3425141.1245902.6430028.22t=?3.2600.001?无表2DRG组“RU12”费用构成情况项目A诊疗中心（n=1116）B诊疗中心（n=470）检验统计量P值费用（元）占比（%）费用（元）占比（%）x医疗费用（s）3464.421665.488.503639.221662.097.93t=?1.1950.233x医技费用（s）10995.614784.5526.977319.113781.5215.95t=12.3240.000病理诊断费用563.66246.161.38524.88210.511.14t=2.0410.042实验室诊断费用9195.054520.8922.556090.623406.6913.27t=11.3480.000影像学诊断费用1196.62444.172.94669.95584.461.46t=14.8580.000临床诊断项目费用40.2839.370.1033.6630.440.07t=2.5210.012x护理费用（s）882.99781.632.17578.42226.821.26t=8.1870.000药品费用M（Q L，Q U）11740.36（5818.37，21572.09）43.2121481.43（10663.16，34251.64）56.68Z=?9.8120.000抗菌药物费1773.46（0.00，5600.00）11.923273.29（0.00，8462.32）13.57Z=?4.0210.000x耗材费用（s）2234.561331.675.482502.521400.555.45t=?2.4280.016血液及血液制品费M（Q L，Q U）4615.99（2126.80，7116.74）12.444420.00（390.00，8155.46）12.17Z=?0.9040.366其他费用M（Q L，Q U）120.00（72.00，155.28）1.24138.00（84.00，178.00）0.57Z=?3.5730.000x总费用（s）40763.3425141.12100.0045902.6430028.22100.00t=?3.2600.001华西医学2019年12月第34卷第12期?1381?.wcjm诊疗行为的具体行动。 3.2疾病诊疗流程有待规范临床路径作为一种单病种质量管理模式，在规范和引导医生诊疗行为、控制医药费用、缩短平均住院日等方面具有十分积极的作用14，同时也会为DRG的实施奠定基础15。 DRG组费用构成数据侧面反映出，由于内科疾病相对来说比较复杂，疾病不确定性多，所以临床路径开展有一定的难度。 因此，临床路径实施有待加强，流程有待优化。 DRG在医院真正实施以后，海量数据有待于挖掘，粗放式的管理必须向精细化管理转型。 3.3新诊疗技术对DRG的影响新的临床研究会采用新的治疗方案，这些诊疗方案从患者生存角度和疗效考虑患者是受益的，比如针对常规疗效不好的患者采取的嵌合抗原受体T细胞疗法等，这会大大加大资源消耗，导致费用增加16。 在DRG分组中要考虑新技术的影响，同一疾病需要增加DRG组数以满足新技术的要求。 DRG医保付费也需考虑新技术的影响，对同一组中费用异常的病例进行分析，这是医院管理下一步需要加强的地方。 3.4DRG应用于专科医院的局限性以DRG为调整工具的绩效管理适用于短期住院医疗服务，对于住院时间普遍较长的内科型医院有一定的参考价值，但同时也存在一定的局限性。 目前的DRG评价甚至是DRG支付若要真正用于内科型专科医院，还存在一些问题。 比如接诊的患者很多是异地重症患者；同样的疾病诊断，消耗的资源等往往比行业平均消耗水平要高得多；DRG通过大数据测算，对DRG组的费用消耗、时间消耗有规定标杆值；这种方式只能规范消耗过髙的科室向业界平均水平靠拢，但对于行业内的专科治疗特色是忽略的，下一步需要结合专科特点，政府在支付规则等方面给予一定的政策倾斜。 总体来说，需要关注重点指标，完善绩效考核。 通过数据分析发现目前存在的一些问题，而作为绩效管理部门，要充分发挥绩效管理的指挥棒作用，绩效考核的过程中应该重视临床路径入组率、药品费用占比，尤其是抗菌药物使用等关键指标，进行合理的权重倾斜，从而达到引导医护人员改善医疗行为的目的。 2019年三级公立医院绩效考核工作已在全国陆续开展，具体绩效考核方案已发布，医院应在国家绩效考核体系的指导思想下，结合医院的实际情况，更新考核指标，比如考虑用合理用药的相关指标取代单一药品费用占比指标。 规范诊疗流程，推动临床路径。 结合临床路径工作的开展，推动医院相关诊疗规范的贯彻执行，建立专门临床路径工作小组，确定试点病种、路径流程、评价标准等，通过临床路径的实施，简练医疗流程、规范诊疗行为、控制医疗成本、提高诊疗质量17-21。 深度数据挖掘，绩效精细管理。 在全国大数据时代的背景下，医院也应该提高医学数据的利用效率，通过对数据的精细化分析，绩效管理部门应该给予科室有数据支撑的分析结果，通过深入挖掘数据中存在的问题，进而找出相应的建议，采取措施加以解决，使得医院管理思路得以拓宽，有效的提升医院的管理服务质量与水平，更好地适应时代发展要求。 综上，DRG改革在中国卫生系统正在如火如荼地进行，在医院内部，临床路径的实施、信息化平台的改造、绩效体系的调整等很多的配套需要系统的改革与之相适应。 不久的将来，DRG真正实施以后，医院管理的精细化需要以绩效管理为抓手，通过DRG数据挖掘，发现问题、解决问题，建立符合医院战略性特色的绩效管理体系。 参考文献中华人民共和国中央人民政府.国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见(国办发20194号).(2019-01-30)2019-07-20./zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm.1吴昕霞,郭儒雅,李萌,等.DRGs病种组NB23和NB25的费用结构分析与策略探讨.中国医院管理,2018,38 (10):26-28.2姜德超,徐凤琴.公立医院综合改革形势下基于DRGs分组方案的病种效益分析.现代医院管理,2018,16 (6):58-61.3程兆辉,余中心,吴开明,等.基于DRGs的区域住院医疗服务绩效评价平台的构建与应用.中国卫生信息管理,2019,16 (3):300-304.4季新强.基于DRGs和综合指数法的某肿瘤专科医院肿瘤外科住院医疗服务绩效评价分析.中国卫生统计,xx,33 (5):817-819,822.5徐伟.新医改背景下公立医院财务管理探析.卫生经济研究,2019,36 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