异位妊娠(附属厚街医院郑穗瑾)

异位妊娠 郑穗瑾广东医学院附属厚街医院 ECTOPICPREGNANCY 异位妊娠 妇产科常见的急腹症孕产妇死亡主要原因之一误诊误治 容易产生医疗纠纷 剥夺女性生育权的 杀手 20 60 继发不孕 解剖及妊娠生理 正常受孕 正常妊娠示意图 异位妊娠 定义 受精卵在子宫体腔外任何部位着床称为异位妊娠 ectopicpregnancy 习称宫外孕 输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠 异位妊娠 输卵管妊娠占95 其中壶腹部妊娠最多见占78 输卵管妊娠 tubalpregnancy 病因Etiology病理Pathology 难点 临床表现Clinicalpresentation 重点 诊断Diagnosis 病因 Etiology 输卵管炎症输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生育技术避孕失败其他 病因 输卵管炎症 输卵管周围炎 输卵管粘膜炎 病因 输卵管手术史 绝育术 输卵管复通术 病因 发育不良或功能异常 图1正常输卵管纤毛图2异常输卵管纤毛图3受精卵在输卵管腔 1 3 2 病因 输卵管发育异常 其他病因 辅助生育技术避孕失败其他 肿瘤压迫 受精卵内在异常 病理 Pathology 输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应 种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产 种植于粘膜皱襞内 向管壁穿破 破裂 输卵管妊娠流产 通常发生在壶腹部8 12周包膜破裂 包括完全流产和不完全流产 输卵管妊娠破裂 滋养细胞侵蚀输卵管肌层与浆膜 导致大量甚至致命性出血壶腹部 妊娠8 12周峡部 妊娠6 8周间质部 妊娠3 4月 输卵管妊娠破裂 间质部 大约在妊娠3 4月 罕见 非常危险 原因如下A 通常被误诊为宫腔内妊娠B 结果导致子宫破裂和致命性大出血 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂反复内出血形成盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连 继发性腹腔妊娠 原发性腹腔妊娠罕见通常继发于输卵管妊娠流产或破裂胎儿死亡率为90 发病率为1 15 000 子宫变化 子宫增大蜕膜反应Decidualreactions腺体增生分泌多间质水肿 间质细胞增大A S反应受精卵死亡则蜕膜层坏死排出显微镜下找不到绒毛是与宫内孕最关键的鉴别 临床表现 停经腹痛阴道出血晕厥或休克腹部包块 临床表现 停经 停经时间多与输卵管妊娠部位有关峡部或壶腹部 6 8周输卵管间质部 3 4个月 临床表现 停经 20 30 无停经现象绒毛膜促性腺激素 不足使子宫内膜达到闭经反应内膜达到闭经的反应 而无闭经现象不规则阴道出血误认为月经过期数日不认为是月经注意 应仔细询问月经量及时间 与末次月经的区别 发生率在90 以上疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关 临床表现 腹痛 临床表现 腹痛 破裂 剧烈疼痛可波及全腹 输卵管流产 腹痛常限于下腹或一侧 疼痛程度较轻 出血量多 全腹压痛 反跳痛 腹痛 未破裂 下腹部隐痛或胀痛 凝集于子宫直肠窝 肛门处严重坠痛 临床表现 阴道出血 胚胎死亡后 常有不规则阴道流血色深褐 量少 一般不超过月经量 但淋漓不净流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片少数患者阴道流血量较多 似月经量病灶除去后 才能完全停止 临床表现 晕厥与休克 腹痛同时常有头昏 眼花 出冷汗 心悸 甚至晕厥晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关 临床表现 腹部包块 因血液凝固与周围的组织器官发生粘连有时腹部可扪得 体征 全身检查 腹部检查 阴道检查 体征 全身检查 体温一般正常 休克时可略低 内出血吸收时 体温可稍高 内出血时BP下降 脉搏变快 变弱 面色苍白 体征 全身检查 体温一般正常 休克时可略低 内出血吸收时 体温可稍高 内出血时BP下降 脉搏变快 变弱 面色苍白 压痛 反跳痛 肌强直 移动性浊音体征 出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿 可摸到半实质感 有压痛的包块 腹部检查 体征 全身检查 体温一般正常 休克时可略低 内出血吸收时 体温可稍高 内出血时BP下降 脉搏变快 变弱 面色苍白 压痛 反跳痛 肌强直 移动性浊音体征 出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿 可摸到半实质感 有压痛的包块 少量阴道出血 后穹窿常饱满 触痛 宫颈抬举痛 摇摆痛 子宫飘浮感 子宫常大或稍大 稍软 子宫一侧可触及胀大的输卵管 腹部检查 阴道检查 阴道内常有少量的血液 来自于宫腔 阴道内窥镜下 盆腔检查 输卵管妊娠 辅助检查 HCG的测定超声检查腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺腹腔镜检查诊断性刮宫 输卵管妊娠 妊娠试验 HCG常阳性常低于正常宫内妊娠48小时倍增不足66 输卵管妊娠 子宫内不见孕囊 内膜增厚 宫旁一侧混合性包块 有时可见妊娠囊 胚芽及原始心管搏动 子宫直肠陷凹处积液 B超下输卵管妊娠典型表现 B超检查 输卵管妊娠 原理 平卧位子宫直肠凹最低 少量出血亦积聚于此 方法 抽出暗红色血液放置10分钟不凝 以此与针头误入静脉鉴别 意义 可确诊有无腹腔内出血 但阴性不能排除输卵管妊娠 输卵管妊娠 腹腔穿刺内出血多移动性浊音阳性时可直接穿刺出陈旧性不凝血 输卵管妊娠 腹腔镜诊断的金标准治疗的手段之一 输卵管妊娠 诊断性刮宫子宫内膜多种变化无特异性Arias Stella反应可以帮助异位妊娠的初步诊断应用价值排除宫内妊娠适用于大量阴道出血时 诊断依据病史临床症状临床体征辅助检查结果 诊断 诊断时注意事项病史的真实性早期避免过早下结论避免过分依赖辅助检查综合分析判断 诊断 Summary Whatisectopicpregancy Whichpatientsareathigherriskfortubalpregnancy Whatarethefatesoftubalpregnancy Whatareclinicalmanifestationsoftubalpregnancy 参考文献 1 乐杰 妇产科学 第七版 人民卫生出版社 北京 20072 曹泽毅 中华妇产科学 第二