麻醉概论术前准备.ppt

上海交通大学附属第一人民医院麻醉科陈莲华 麻醉概论 概要 麻醉前病情评估 麻醉发展史 麻醉学结构和内容 麻醉和手术准备 本概念 生活常识 久坐腿发麻 醉酒等 字义解释 麻醉指感觉或意识发生变化的一种状态 麻醉定义 应用药物或其他方法使人体整体或部分暂时性失去疼痛的感觉 同时伴有或不伴有意识或运动功能障碍的处理措施 麻醉学 医学中专门从事研究有关麻醉理论 技术和麻醉药物等的一门学科 现代麻醉学已经发展成为一门围手术医学 PerioperativeMedicine 基 发展史 中国古代麻醉发展史石器时代 针刺镇痛 春秋战国时期 内经 中已有针刺治疗头痛的记载代表人物 扁鹊 华佗 麻沸散 唐朝和宋朝 使用洋金花 草乌散做麻药 明朝和清朝 继承前人经验 使用草乌和莨菪 可提炼乌头碱和莨菪碱 做麻药 急救复苏 春秋战国时期 扁鹊切脉以诊断人之生死 用针灸和草药进行急救复苏的记载 广惠普救方 也载有吹气人工呼吸方法 发展史 19世纪中叶以前截肢手术时使用的工具 鸦片放血神志消失酒精冷冻压迫 局部无痛 发展史 1844年 美国化学家Colton在一次晚会上示范吸入氧化亚氮 N2O 后的表现 laughing sing dance speakorfight 笑气 牙医HoraceWells出席了晚会并注意到一件事 SamCooley在笑气的作用下受伤了 但似乎没有感觉 Wells思考 是否可以在吸入笑气下拔掉自己的龋齿 JohnMRiggs帮助Wells拔掉了龋齿人类历史上第一次吸入N2O麻醉成功 发展史 1845年1月 Wells在麻省总院进行吸入笑气拔牙的演示 本来可以成为载入医学发展史册的纪念日 病人与参观者一样发出尖叫由于所用浓度过高在知觉完全消失时出现紫绀不幸的是 由于对笑气的了解和掌握不足 公开表演失敗后 HoraceWells因不堪忍受世人嘲讽而自杀 年仅33岁 发展史 1846年 美国牙医WilliamT Morton的专业是制作和安装假牙 需要拔除病人的残留牙根 同事和朋友CarlesT Jackson使用乙醚填充痛觉敏感的龋洞 获得满意的止痛效果 1846年夏天 Morton在动物 自身和健康志愿者身上反复试验 确信吸入乙醚的效果 1846年10月16日 Morton在麻省总院演示乙醚吸入麻醉 Morton将他的方法称为 Letheon 源于ether 乙醚 1846年11月21日 OliverWHolmes写信给Morton 建议将病人这种无痛状态命名为 Anaesthesia 源于希腊文 感觉丧失 发展史 载入史册的一天 现代麻醉史开端 一种安全有效的麻醉方法 推动了麻醉方法学 药理学 生理学的研究 1853年 英国产科医生JamesYSimpson开始应用氯仿麻醉 为维多利亚女皇助产生下王子 最早的无疼分娩 发展史 1884年 Koller用可卡因作局麻 1885年 开始硬脊膜外麻醉 1905年 普鲁卡因人工合成并广泛用于临床 1920年 现代麻醉标志性技术 气管内插管 运用 1942年 箭毒作为肌肉松弛药物用于临床麻醉 1956年 氟烷吸入麻醉 结束了100多年乙醚历史 1980 90年代 麻醉药物 麻醉技术 麻醉设备与监测手段有突飞猛进的发展 逐步形成集基础医学 临床医学和医学生物工程等现代科学技术为一体的重要临床医学学科 发展史 构内容 现代麻醉分类 根据麻醉作用部位和范围 麻醉药物种类和给药途径 全身麻醉 吸入麻醉 全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉 局部麻醉 使患者机体的某一部分获得麻醉效能 表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经丛阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉 蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞 针刺麻醉 针灸刺激穴位获得无痛 联合麻醉 将两种以上麻醉方法联合使用 已达到增加麻醉效果和降低不良反应的作用 全麻联合硬膜外 全麻联合神经阻滞 腰硬联合麻醉等 结 构内容 理想麻醉状态 传统三要素 镇静 镇痛 肌松当代五要素 遗忘 适度控制应激降低各种神经反射 心血管反应 迷走反射 保护脏器功能 保护内分泌代谢功能 消除心理影响 为手术需要提供条件 手术视野 手术路径 与麻醉相关的特殊技术 控制性降压低温围术期镇痛人文关怀 结 生理功能稳定 镇静 遗忘 镇痛 肌松 构内容 现代麻醉学的基本任务临床麻醉 基本任务 保证手术患者围术期生命安全 提供无痛肌松的手术条件 尽可能减少对病人机体的损害 维持和调控病人生理机能平稳 疼痛诊治 重要组成部分 通过神经和神经丛阻滞 椎管内阻滞或注射药物 麻醉性和非麻醉性镇痛药使用 开展术后镇痛 治疗顽固性疼痛和癌痛 重症监护 麻醉医师对呼吸 循环和神经功能监测最为熟悉 对呼吸道控制和管理技术运用自如 在重症监护发挥重要的作用 急救复苏 麻醉医师熟练心肺复苏技术 包括气管插管和人工气道技术 熟悉血容量管理和血管活性药物使用 结 构内容 麻醉学与临床医学的关系麻醉学科是医学二级学科和医院一级临床学科 是一门基础医学与临床医学密切结合的学科 也是临床医学中的重要组成部分 与许多科室有着业务往来 对外科技术的发展起决定作用 卫生部1989年5月3日文件 卫医字 89 第12号 手术医生管病 麻醉医生管命学好麻醉学的意义 熟练运用生命指征监测和呼吸循环支持的基本理论和技术 掌握了临床基本问题 所有专业的支撑技术 结 作流程 麻醉前准备流程术中麻醉管理流程术后麻醉恢复室流程术后镇痛和疼痛治疗工作流程手术室外麻醉管理流程心肺复苏麻醉和精神药品管理流程 工 麻醉前准备目的 使病人身体和精神状态尽可能调节到最佳增强病人对麻醉和手术的耐受力保障病人在麻醉期间的安全避免或减少围手术期并发症 患者准备麻醉方案选择药品器械准备麻醉前用药 麻醉前准备内容 醉准备 麻 手术创伤和失血可能导致的生理应激反应 麻醉方法和麻醉药物对生理功能的影响 外科疾病本身引起的病理生理改变 并存的非外科疾病所导致的器官功能改变 手术有大小 麻醉无大小术前访视 潜在的危险因素 麻 醉准备 麻 醉准备 术前访视项目 阅读病历 对病情和手术麻醉风险总体了解 外科沟通 手术方式 时间 对麻醉的要求 访视患者 现病史 手术麻醉史 吸烟史 外伤史 家族史及过敏史 药物治疗情况 体力活动能力 体格检查 心 肺 呼吸道 脊柱和神经系统 告知病人 术前禁食 禁水 术前用药 麻醉选择 签署知情同意书 病 情估计 重要脏器功能评估 全身情况 BMI 血常规 Hb 水电解质等心血管系统 ECG 心率 心律 血压 SAP DAP 脉压差 心超 瓣膜情况 EF CI 运动试验等呼吸系统 肺功能检查等泌尿系统 尿常规 肾功能 BUN Cr 等消化系统 肝功能 白蛋白 白 球比值 胆红素血气分析 PH PaO2 PaCO2 BE HCO3 美国麻醉医师协会病情分级及围术期死亡率 急症病例注 急 或 E 表示风险较择期手术增加 Goldman心脏高危因素预测 0 5为 级 6 12 级 13 25 级 26分以上 级 例 75岁男性 6个月内心梗史 肠梗阻手术 至少22分 级 心功能分级及临床意义 呼吸困难分级 简易心肺功能测定 麻 醉评估 与麻醉方法有关的病史和解剖结构检查 全身麻醉 肥胖 头颈活动度 张口度 坐位张口咽后壁可视度 既往全麻史等 椎管内麻醉 脊柱活动度 外伤史 既往椎管内麻醉史 凝血功能等 麻 醉准备 非外科疾病的治疗 改善病人营养状态 治疗低蛋白血症 贫血 维生素缺乏等 血红蛋白 80g L白蛋白 30g L纠正水 电解质紊乱和酸碱平衡失调合并症的治疗 高血压 糖尿病 冠心病 肺部疾患等 必要时请内科协助诊治高血压 SBP 180mmHg DBP 100mmHg 降压药可持续用到手术当天 利血平停药 使用替代药物控制血压糖尿病 空腹血糖不高于8 3mmol L 尿糖低于 尿酮体阴性 心梗 心衰 3个月之内相对禁忌呼吸系统 停止吸烟2周 呼吸功能训练 雾化吸人促进排痰 抗生素3 5天控制感染感染 月经期不行择期手术急诊手术 术中治疗 麻醉风险大 麻 醉准备 患者精神方面的准备 紧张和焦虑对生理功能的影响交感神经兴奋 耗氧量增加增加心脏负担增加手术困难增加麻醉药物用量增加麻醉并发症的危险针对性处理解释 鼓励药物治疗心理咨询 麻 醉准备 禁食禁饮时间 成人 禁食8 12小时 禁水4小时小儿 禁食 奶 4 8小时 禁水2 3小时 麻 醉准备 病人方面 年龄 疾病的严重程度 重要脏器功能 情绪与合作程度 肥胖程度 病人意愿等 手术方面 手术部位 手术方式 术者的特殊要求与技术水平 麻醉方面 麻醉者的业务水平 经验或习惯 麻醉设备和药品方面的条件等 麻醉方案选择 术 前用药 消除病人紧张 焦虑 恐惧 使病人合作 麻醉易实施 减少麻醉药的副作用 缓解术前原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛 抑制呼吸道腺体分泌 有利麻醉中呼吸道管理 调整自主神经 消除不良反射 稳定循环 麻醉前用药 premedication 目的 术 前用药 镇静安定药 安定镇静 催眠 抗焦虑 抗凉厥作用 防治局麻药毒性反应作用 催眠药 主要为巴比妥类药 镇静 催眠 抗惊厥作用 防治局麻药毒性反应 麻醉性镇痛药 镇痛 镇静作用 全麻药协同作用 减少麻醉药用量 作为椎管内麻醉辅助用药 减轻内脏牵拉反应 抗胆碱药 能阻断M胆碱能受体 抑制腺体分泌而减少呼吸道分泌 解除平滑肌痉挛 拮抗迷走神经反射 麻醉前用药种类及作用 麻醉前常用药物及用法 术 前用药 麻醉前用药原则 全身麻醉 镇静药和抗胆碱药 必要时加用麻醉性镇痛药 椎管内麻醉 镇静药 腹部或盆腔手术 选用阿托品 高血压 冠心病 甲亢病人 镇静药剂量可适当增加 心脏瓣膜病 心功能差者 镇静及镇痛药剂量酌减 抗胆碱药以东蓑若碱为宜 一般情况差 衰弱 年老 休克 甲状腺功能低下 一岁以下婴儿一般不用 麻醉前30 60分钟肌注 精神紧张者 于手术前晚口服催眠药或安定镇静药 目前许多医院都已经取消麻醉前用药 改在手术室内麻醉前使用 除心脏手术外 麻 醉准备 麻醉机 气源 有无漏气 机械通气状态监测设备 基本监测 心电图 血压 脉搏氧饱和度 呼气末二氧化碳体温 尿量等其它监测 中心静脉压 心输出量 血气分析 电解质 脑氧饱和度 肌松 脑电图等麻醉药品 全麻药物 肌松药 镇痛药 各种输液用液体等麻醉用具 气管插管 吸引 动静脉穿刺 听诊器 其它麻醉工具 抢救药品和器械 简易呼吸器 心血管药物和其他急救用药 药品和器械准备 麻 醉准备 核对姓名核对拟施手术和部位确认术前访视和知情同意情况询问术前夜睡眠情况及有否特殊情况发生确认禁饮禁食确认麻醉前用药实施情况了解最新化验结果 特