二级脾蒂离断法在腹腔镜切除术中的应用.doc

二级脾蒂离断法在腹腔镜切除术中的应用第10卷第7期2004年7月中国内镜杂志ChinaJournalofEndoscopyV01.1ONo.7Ju1.2004文章编号:1007-1989(2004)07-008302二级脾蒂离断法在腹腔镜切除术中的应用应福明,冯雪峰(宁波大学医学院附属医院肝胆外科,浙江宁波315020)摘要:目的介绍二级脾蒂离断法行腹腔镜脾切除术的方法.方法应用二级脾蒂离断法行腹腔镜脾切除术3例.腹腔镜下靠近脾门解剖二级脾蒂.从下极向上极方向逐支分离脾叶动静脉,边分离边用血管夹夹闭离断.结果3例顺利完成,术后弘7d出院.结论二级脾蒂离断法行腹腔镜脾切手术具有应用价值.关键词:腹腔镜;脾切除术;脾蒂中图分类号:R657.6文献标识码:B二级脾蒂离断法能有效预防胰尾损伤,降低脾热的发生率,优于传统的脾蒂大块集束结扎【l】o作者应用改良的二级脾蒂离断法施行腹腔镜脾切除术3例.现报告如下:1资料与方法1.1一般资料本组3例,均女性,年龄5050岁.多发性脾囊肿2例,特发性血小板减少性紫癜1例.1.2手术方法全身麻醉下,病人左季肋部垫高30.呈左斜卧位.脐缘10mmA孔为腹腔镜观察孔,左锁骨中线肋缘下作10mmB孔为主操作孔,剑下5millC孔和左腋前线肋缘下D孔为辅助操作孔.建立气腹后,手术床改为头高足低,右倾30.紧贴脾脏从脾下极开始用电钩离断脾结肠韧带,脾肾韧带,离断胃脾韧带.脾蒂的处理:于脾门处自下极向上极方向逐支分离脾蒂的分支血管,即脾下叶静脉和脾上叶动静脉,脾叶动脉静脉支分别用吸收血管夹(强生PDS夹)夹闭离断,有的病例可遇脾下极或脾上极血管,同法夹闭离断.离断脾蒂后,电钩离断脾膈韧带,切除脾脏.2结果本组3例顺利完成,手术时间180,140和120min,术中出血少,无术后并发症发生,术后57d出院.收稿日期:2003-05-273讨论3.1脾蒂的应用解剖脾动静脉经由脾门出入脾脏,称为脾蒂.脾动脉主干在脾门分为终末支,称为脾叶动脉,然后进入脾脏.脾动脉分支呈集中型和分散型二种类型翻.集中型占30%,脾动脉距脾门0.62.0cm分成脾叶动脉,脾动脉主干相对较长,脾叶动脉较短.分散型占70%,脾动脉距脾门2.16.0cm分为脾叶动脉,脾动脉主干相对较短,脾叶动脉较细长.另外,部分病人存在不经由脾门的脾上下极动脉.脾静脉及分支与动脉伴行.根据脾蒂的部位,脾血管主干部分为一级脾蒂,支配脾叶的脾叶血管蒂称二级脾蒂.脾蒂大块结扎离断为一级脾蒂离断法,二级脾蒂分别结扎离断称为二级脾蒂离断法【.3.2腹腔镜脾蒂的处理脾蒂的处理是腹腔镜脾切除术的关键与难点.这包括脾蒂的游离和结扎离断二个步骤.手术大多采取先游离脾蒂,然后结扎离断的步骤.镜下结扎或钛夹处理脾蒂常感困难且不可靠,一般应用EndoGIA钉合离断.EndoGIA钉合时也有钉合不全大出血发生131.作者不预先游离脾蒂,而是贴近脾门逐支分离脾血管分支,边分离边离断.由于腹腔镜的放大作用,镜下能够容易识别并骨骼化游离出脾叶动静脉.不仅分散型脾蒂,即使集中型脾蒂大多也能游离出1cm左右的血管支供钛夹处理.这种脾蒂处理方法,不仅解剖至二级脾蒂,而且做到二级脾蒂动静脉的分别游离,作者称之为改良的二级脾蒂离断法.二级脾蒂血管支变细,适合钛夹夹闭.作者采用可吸收血管夹,体会更加方便牢固.总结有限的经验,作者?83?中国内镜杂志第1O卷认为,腹腔镜下二级脾蒂离断法行脾切除术技术可行,节省费用,值得应用.参考文献:【1】彭淑牖,彭承宏.陈力.等.避免损伤胰尾的巨脾切除术二级脾蒂离断法叨.中国实用外科杂志,1999,19(12):758-759.【2】夏穗生主编.现代脾脏外科学【M】.南京:江苏科学技术出版社.1990:.4-5.【3】谭敏.吴志棉,迕羲彦,等.腹腔镜技术在脾脏切除术中的应用叨.中华外科杂志.2001,38(8):599-601.(顾红编辑)(上接第74页)肝管开口及级肝管,直视下检查有无胆道狭窄,若为短的狭窄可直视下扩张胆道,再进镜取石;若结石较大或嵌顿,则用液电碎石机碎石,此组病例中有37例次进行了碎石,注意碎石棒对准结石,由于胆道结石多为胆红素结石,易碎,有的用镜体轻碰即碎,且为直视下碎石,故不易损伤胆管壁,依序检查可到达的胆管,尤其是和段囝胆管以免残留结石,若胆管狭窄较长,则改为切开各狭窄胆管再行胆肠吻合术,此组病例有1例,切开后可继续用输尿管肾镜检查其远侧扩张的胆管,若有结石,给予取石,碎石.再检查胆总管下段,取尽结石,检查俄狄氏括约肌,大部分呈星形,鱼口或三角形,先用水冲开,若冲不开,用镜子触碰,若硬则为炎性狭窄,用筋膜扩张器扩开,此组的病例中有2例;若软,则直接用镜体通过水压穿过此括约肌,则可见到管腔突然变大,且可见宽大的十二指肠皱襞,证明已进人十二指肠.胆管结石术后46周经T管胆道造影有结石残留或术中证实结石未取尽,可在局部麻醉下或不用麻醉的情况下,先用斑马导丝从T管插人胆管内,再拔除T管,保留导丝,用经皮肾扩张薄膜鞘保护瘘管,插人输尿管肾镜,见到红色物时,退镜,见胆管腔和黄色胆汁或结石,证实进人胆管内,同时检查薄膜鞘的前端到胆管壁处拔除导丝,按术中输尿管肾镜操作的步骤检查,碎石,取石.念,故将此镜加人胆道外科中来,输尿管肾镜用于胆道外科的优点如下:输尿管镜体较小,硬,便于术中扩张胆管或碎石取石;有显像系统,便于观察,方便术者操作,同时可让患者观察碎石取石过程,取得病人和家属的合作;用液压灌注泵灌注,无需封闭胆总管切口或T管瘘管,视野清晰直观,便于操作,防止副损伤;液电碎石可直视下碎石,胆石一般均可碎,碎石效果好且不易损伤胆管壁;与胆道镜同样效果,可观察I级肝管,取石碎石更完全;可直视下扩张俄狄氏括约肌和肝内狭窄胆管,防止假道形成及急性胰腺炎;直视下可活检,观察胆管狭窄的程度,指导进一步手术方案,弥补术前影像检查的缺陷;术后可反复进行取残石术,免除病人因残石而再次开腹手术的痛苦13.输尿管肾镜如同胆道镜一样,无法完全取尽结石,而且目前病例数不多,对于其并发症的有无还有待进一步观察,现在的肝内胆管结石趋于年轻化,早期化,症状轻或无,而且对肝内胆管结石趋向于规则肝段切除术的彻底治疗方案,当然,肝内外胆管结石还没有一种方法能完全治愈,目前趋向于综合治疗和个体化治疗原则,但输尿管肾镜在胆道外科的应用价值值得推广,同时随着医学和器械的发展,将来的肝内胆管狭窄有可能像尿道狭窄一样可经内镜腔内治愈.2结果参考文献:术中取尽结石35例,行俄狄氏括约肌扩张2例,术后经14次取尽结石l1例,5例因镜子达不到结石处或镜检无结石.术后B超,CT证实有残石,残石率为7.84%,与文献报道相符I.3讨论输尿管肾镜用于胆道手术是基于胆道镜的理【1】周宁