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四川省吸毒人员核查情况登记表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居）委会 组（队）姓 名性别婚姻状况相片出生年月民族文化程度身份证号码联系电话（手机）工作单位单位电话户籍地详址户籍地派出所居住地详址居住地派出所人员现状社会面上 强制隔离戒毒 行政拘留 正在服刑 保外就医 刑事拘留 取保候审社区戒毒 社区康复 不知去向 出国出境 死亡 服用美沙酮 其他_戒断未发现复吸情况：戒断三年以上 戒断一年以内（含一年）戒断一年以上两年以内（含两年）戒断两年以上三年以内（不含三年）初次吸毒时间_年_月_日滥用毒品种类海洛因 大麻 吗啡 氯胺酮（俗称“K粉”）甲基苯丙胺（俗称“冰毒”） MDMA片剂（俗称“摇头丸”）甲基苯丙胺片剂（俗称“麻古”、“麻果”）开心果 神仙水 其他毒品_滥用毒品方式烟吸 烫吸 鼻嗅 口服 注射 其他_健康状况良好患有疾病：A：艾滋病携带B:艾滋病发作C：肺结核D：肝脏疾病 E：肺炎 F：性病 G：心脏疾病H：高血压 K：肿瘤 L：肾病 M：肠胃疾病N：残疾 O：癫痫 P：精神疾病其他疾病_从业状况国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 退(离)休人员其它_DNA提取是 否特 长人员风险级别高风险 中风险 低风险家庭成员姓 名工作单位或住址联系手机帮教小组成员姓 名职务或关系联系手机乡镇（街道、）社区民警网格员村（居）干部家 属帮教开始时间（签订协议时间）帮教
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