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271例宫颈病变阴道镜下活检回顾分析作者：韩凤香,董婷,邱玲莉,卢彦达单位：九江市第三人民医院妇产科 江西九江【关键词】 阴道镜；活组织检查；宫颈炎；宫颈上皮内瘤变(CIN)；宫颈癌宫颈疾病的早期诊断对于疾病的治疗和预后具有重要意义，并受到临床医师的重视，目前比较常用的检查方法有宫颈细胞学涂片和宫颈活组织检查(简称活检)等1。既往宫颈活检是通过肉眼观察判断，带有一定的盲目性，容易造成漏诊。检查方法的不同直接影响疾病的检出率。本文回顾分析我院2004年6月至2008年6月期间271例宫颈疾病患者阴道镜下活检情况，通过其病理结果判断阴道镜下宫颈活检的诊断价值，现报告如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料 回顾分析2004年6月至2008年6月因宫颈疾病我院住院及门诊行阴道镜下活检的患者271例，年龄1870(35±4.8)岁。临床表现：白带增多、白带夹血丝121例，接触性阴道出血69例，下腹坠痛48例，不规则阴道流血(包括绝经后阴道出血)33例。所有标本均行病理检查，以病理结果作为最终诊断标准。1.2 阴道镜检查的适应证 临床可疑(如接触性出血)，宫颈轻、中、重度糜烂久治不愈，白斑及肉眼可疑癌;异常细胞学、宫颈刮片巴氏分类法级以上;宫颈赘生物性质不明;宫颈良性疾病物理治疗前排除癌。1.3 阴道镜下宫颈活检检查方法 患者于月经净后37d进行阴道镜检查，怀疑恶性病变者，非经期均可检查。检查前24h内禁止做妇科检查。有急性炎症者经治疗后再做阴道镜检查。检查时取膀胱截石位，充分暴露宫颈，避免损伤宫颈造成出血影响观察。应用数码电子阴道镜，通过数字成像系统观察宫颈有无糜烂、出血、白斑、赘生物以及表面血管有无异常。先用棉签擦拭宫颈分泌物，然后用35%冰醋酸涂宫颈表面3060s后，观察局部有无柱状上皮水肿、醋酸白上皮、白斑、镶嵌、点状区及各种异常血管等。同时注意暴露鳞柱交界区。最后用卢戈氏碘液涂布宫颈，观察局部上皮着色情况。对可疑病变图像镜下取活检，病理检查均由本院病理科完成。1.4 阴道镜异常图像分析2 正常宫颈涂醋酸后不变色，碘试验阳性。异常的阴道镜图像表现为白色上皮、白斑、点状结构、镶嵌或异型血管，碘试验阴性。早期宫颈癌可表现出脑回状或猪油状结构。如患者有多种异常阴道镜图像同时存在，则统计时取特异性高的图像。如白斑与异型血管同时存在，则取异型血管诊断。2 结果2.1 宫颈活检病理检查结果 本组271例阴道镜下宫颈活检病理检查结果（表1）：慢性宫颈炎182例，占67.1%;宫颈上皮内瘤样病变（CIN）53例，占19.5%，其中CIN32例， CIN12例，CIN 9例;恶性肿瘤27例，占9.9，其中鳞癌22例，腺癌4例，腺鳞癌1例；宫颈湿疣8例，占2.9%；子宫内膜异位症1例，占0.3%。表1 271例阴道镜下宫颈活检病理检查结果（略）2. 2 阴道镜图像与病理检查的关系（表2）：慢性宫颈炎的阴道镜图像正常者较多，占42.9%；阴道镜图像异常者以白色上皮为主，占52.2%，其次为白斑、点状血管，占3.85%。CIN以白色上皮、白斑为主，检出率为79.2%。宫颈癌的阴道镜图像以猪油状、脑网状改变为主占63.0%，其次为点状血管、畸形血管、镶嵌，占37.0%。宫颈湿疣以白色上皮、白斑为主，检出率为75.0%。1例宫颈子宫内膜异位症阴道镜图像表现为脑网状改变，行活检后确诊。表2 271例阴道镜图像与病理检查的关系（略）3 讨论 阴道镜是一个备有强力光源的放大镜，可放大1040倍观察肉眼看不到的宫颈表面较微小的病变，主要观察宫颈表面构型，边界形态、颜色、血量和碘反应等征象，反映病灶的异常。当醋酸白色上皮与点状血管和(或)镶嵌同时出现时特异性、阳性预测值、阴性预测值均明显升高。白色上皮、点状血管、镶嵌同时存在应高度怀疑CIN3。只有准确认识异常阴道镜图像，才能准确选择活检部位，从而早期发现宫颈病变。本组271例阴道镜检查，慢性宫颈炎、CIN以及宫颈湿疣异常阴道镜图像以白色上皮、白斑、点状血管为主，而宫颈癌的阴道镜图像以猪油状、脑网状改变为主，与文献报道一致2。 在组织学上表现为慢性宫颈炎、CIN、宫颈息肉、宫颈乳头状瘤及宫颈癌等，阴道镜下异常表现缺乏特异性，几种异常图像可同时出现。因阴道镜检查是视觉技术，有赖于检查者受培训的情况及经验，检查者对阴道镜下的异常图像认识会有所不同，甚至会对阴道镜图像的解释带有一定的主观性。所以，阴道镜检查是诊断宫颈疾病的重要手段。但单纯阴道镜检查不能确认，尚需结合临床和组织病理学检查，才能做出较准确的诊断。 宫颈癌是女性生殖器最常见的恶性肿瘤之一。目前认为，从宫颈癌前病变发展为宫颈癌有一个较长的过程，时间大约为10年。因此宫颈癌是可以预防及早期治愈的疾病。但因早期宫颈癌肉眼难以识别，取材时带有盲目性，常规的宫颈3、6、9、12四点活检法容易造成漏诊4。阴道镜应用放大技术提高分辨率，可看到宫颈表层的微细变化，在发现异常图像显示部位活检可提高活检阳性率，对诊断CIN和早期宫颈癌具有较强的敏感性和特异性，是发现早期宫颈病变的重要手段。 高玲等报道5，在行阴道镜检查的1800例患者中，病理检查802例，经病理确诊为慢性宫颈炎452例，CIN320例，宫颈癌12例，宫颈尖锐湿疣14例，正常宫颈7例，阴道镜对慢性宫颈炎、CIN、宫颈癌、宫颈尖锐湿疣的诊断符合率分为96.02%、98.13%、91.67%、92.86%。本组271例阴道镜下宫颈活检，病理诊断为慢性宫颈炎182例，CIN53例，宫颈癌27例，宫颈湿疣8例，子宫内膜异位症1例，检出率为67.1、19.5、9.9、2.9、0.3。笔者认为，通过阴道镜对宫颈细微结构的观察，阴道镜下定位活检更具准确性，可显著提高活检的阳性率，从而提高早期宫颈病变的诊断率。【参考文献】 1钱德英.阴道镜在宫颈癌诊断中的应用J.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(3)1372张志胜.阴道镜图谱（第2版）M. 北京:人民卫生出版社,2004.53王瑾蔚,阎华.阴道镜图像对宫颈疾病的诊断价值J.中国实用妇科与产科杂志, 2005,21(10)944Samuel L,Miri E,Mona B,et al. Distribution of cervical intraepithelial neoplasia across the cervix is random