阴道炎01.doc

2010-11-23，10:30 病 程 记 录患者：叶琳静，女，19岁，池洞镇大坡村人，因白带增多伴有异味感约4年。于今天上午收入本院。（一） 病例特点：1、青年女性，因白带增多伴有异味感约4年。2、患者诉：4年前有不洁性交史后，出现白带增多，伴有异味感，偶有下腹胀痛不适，病情反复，未作任何正规检查及治疗。病后无头晕及头痛、无发热及恶寒，无腹胀，无四肢抽搐，无大小便失禁。3、入院体检：T：36.5C，P：85次/分，R：20次/分，BP100/60mmHg，神清，体查合作，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR85次/分，律整，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，肝、脾肋下未触及，四肢生理反射存在，病理征未引出，肛门、直肠外生殖器未见异常。专科情况：外阴已婚未产式，阴道粘膜红稍肿，见有黄色水样流出物，有嗅味，宫颈轻度肥大，光滑，无糜烂，无抬举痛。4、其他辅助检查资料。1、支原体检查（+），2、B超检查未见异常。（二）诊断依据及鉴别诊断：入院诊断：阴道炎。诊断依据：1、青年女性，因白带增多伴有异味感约4年。2、患者诉：4年前有不洁性交史后，出现白带增多，伴有异味感，偶有下腹胀痛不适，病情反复，未作任何正规检查及治疗。病后无头晕及头痛、无发热及恶寒，无腹胀，无四肢抽搐，无大小便失禁。3、入院体检：T：36.5C，P：85次/分，R：20次/分，BP100/60mmHg，神清，体查合作，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR85次/分，律整，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，肝、脾肋下未触及，四肢生理反射存在，病理征未引出，肛门、直肠外生殖器未见异常。专科情况：外阴已婚未产式，阴道粘膜红稍肿，见有黄色水样流出物，有嗅味，宫颈轻度肥大，光滑，无糜烂，无抬举痛。4、其他辅助检查资料。支原体检查（+）2、鉴别诊断：盆腔炎：有慢性小腹痛、小腹胀史，B超提示：有盆腔积液，本病例可排除。（三）诊疗计划1、完善相关检查。2、抗感染等对症支持治疗。3、请上级医生会诊。记录： 主诉：白带增多伴有异味感约4年。现病史：患者诉：4年前有不洁性交史后，出现白带增多，伴有异味感，偶有下腹胀痛不适，病情反复，未作任何正规检查及治疗。于今天来本院就诊，经检查拟：阴道炎。收入院进一步治疗。病后无头晕及头痛、无发热及恶寒，无恶心及呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。步行入院，入院时一般情况好，生命体征正常，大小便正常。既往史：既往体腱。否认有糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：原籍出生、长大，无不良嗜好，生活习惯好。未到过传染病地区或疫区。月经、生育史：142010.11.15。孕0产0，无流产及无痛经史。家族史：全家体腱，否认家族有精神病及遗传病史。 体 格 检 查体查：T：36.5C，P：85次/分，R：20次/分，BP100/60mmHg，神清，自动体位，体查合作，对答切题，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，皮下无瘀血点、斑。发育正常，营养一般。五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，唇周无发绀，外耳、鼻孔无分泌物，唇周无发绀，口干，咽不红，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无压痛，双侧活动度及语颤相同，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界浊音界不大，心尖无异常博动，HR85次/分，律整，心尖区未闻及病理性杂音。腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。脊柱和四肢无压痛及无畸形，活动度正常，双下肢无浮肿，下肢肌力、肌张力正常，四肢生理反射存在，未引出病理征。专科情况：外阴已婚未产式，阴道粘膜红稍肿，见有黄色水样流出物，有嗅味，宫颈轻度肥大，光滑，无糜烂，无抬举痛。辅助检查Blood RT： WBC： 109/L RBC： 1012/L