外科补液PPT课件VIP

外科补液 甘孜卫校副校长冯华云外科主任医师 序 临床上对各种原因引起的代谢失调的外科病人 除积极治疗原发疾病外 均应进行液体疗法 即外科补液 外科补液在临床工作中甚为重要 在医疗实践中 尤其是基层医院 往往因补液不当给病人造成极大伤害 因此 我们需要掌握正确的补液方法 科学合理地进行补液 外科补液应根据临床表现 原发疾病 检验结果等 对病人体液紊乱的性质和严重程度作出初步判断 并制定补液方案 补液方案包括确定补液总量 液体种类 输液顺序及速度几个方面 在具体实施中外科补液涉及补多少 补什么 怎么补 疗效如何等问题 一 确定补液量 补多少 补液量的确定 原则是 需多少补多少 包括 生理需要量 已经丧失量 继续损失量三个方面 一 生理需要量 即日需量 成人每日需液体2000 2500ml 其中 5 GNS 等渗盐水 500ml 5 10 GS1500 2000ml 另需10 KCl20 30ml 二 已经丧失量 即已 丢 失量或累计损失量 失衡量 指从病人发病到就诊时已经累计丧失的体液量 临床上主要根据缺水或缺钠程度来判断 一般是 高渗性 等渗性脱水以脱水程度进行判断 低渗性脱水以缺钠程度来判断 一 确定补液量 补多少 例 一体重60公斤的男性等渗性脱水病人 中度脱水 已丧失量是多少 60kg 5 4 6 3 kg 3000ml 注意 1 为避免补液过多 已丧失量第一个24小时 当天 只补一半 2 有无电解质 酸碱平衡失调 如有 应作相应补充 一 确定补液量 补多少 三 继续损失量 即额外丢失量 日失量 指在治疗过程中每日继续丢失的体液量 包括输液前一天病人所发生的呕吐 腹泻 胃肠吸引 体腔引流 气管切开 高热 出汗等丢失的体液 按实际丢多少补多少 1 发热 T38 以上 病人 T每升高1 按每公斤体重3 5ml补充 盐水占1 4 一 确定补液量 补多少 2 大量出汗湿透一身衬衣裤 丢失体液约为1000ml 盐水占1 3 3 气管切开 比正常多蒸发2 3倍 约1000ml 用GS补充 4 胃肠吸引 体腔引流等按实际丢失计算 一般以等渗盐水补充 当日补液量 生理需要量 1 2已丢失量 继续损失量 二 确定液体种类 补液性质 补什么 根据体液平衡紊乱的性质 决定补充什么种类及性质的液体 其原则是 缺什么补什么 宁少勿多 一般可选用电解质 非电解质 胶体 碱性或酸性液体 一 判断脱水性质 确定水钠比例 根据临床表现及血清钠浓度进行判断 一般是 等渗性 水 钠为1 1 高渗性 水 钠为2 1 低渗性 水 钠为1 2 二 判断有无电解质失调 临床表现 血清电解质 三 判断有无酸碱平衡失调 临床表现 PH值 CO2CP 二 确定液体种类 补液性质 补什么 注意 1 液体种类 晶体 GS GNS NS 林格液 平衡液等 胶体 全血 血浆 白蛋白 右旋糖酐 代血浆等 2 为维持血浆渗透压 恢复和稳定血容量 一般在输入3000ml晶体后要输入500ml胶体 6 1 3 低渗性脱水一般补钠以等渗盐水为主 如为中 重度低渗 可适量补高渗盐水 5 NaCl 200 300ml 二 确定液体种类 补液性质 补什么 4 大量输入生理盐水可致高氯性酸中毒 生理盐水的渗透压与血浆等同 但Cl 的含量高于血浆 154 大量输入致细胞外液高氯 使ECF中HCO3 浓度减少而致酸中毒 临床上常以平衡盐溶液代替 但乳酸钠林格液不适于休克和肝功不良病人 大量输入可致乳酸蓄积 5 平衡盐溶液有两种 一种是乳酸钠林格氏液 1 9 乳酸钠1 3和林格氏液2 3 一种是碳酸氢钠等渗盐水 1 25 碳酸氢钠1 3和等渗盐水 其共同特点是电解质含量和渗透压与血浆接近 且呈碱性 即可补充血容量又能纠正酸中毒 使其补液更符合生理需要 三 确定补液方法 怎么补 补液方法 即补液顺序 临床补液原则 口服最安全 静脉补液 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 尿畅补钾 液种 注意 交替 外科严重脱水 酸中毒 缺钾病人 一般是 首先补充血容量 同时纠正酸中毒 然后酌情补给胶体和钾盐 一 先盐后糖 晶体中一般先补盐水 后补糖水 盐水首选平衡盐溶液 但高渗性脱水应先补糖水或低渗盐水 二 先晶后胶 先用晶体扩容 再输入胶体维持渗透压 稳定血容量 3000ml晶体后补500ml胶体溶液 但失血性休克时宜尽早补充胶体 三 先快后慢 补液速度应根据病情 输液总量 输液和药物种类及性质来确定 一般脱水病人 补液速度开始要快 病情稳定后减慢速度 静脉输血 输液可用下列公式推算单位时间输注的液体量 由此计算输入总量所需时间 液体总量 时间间隔 min 点滴系数 滴数 min注 点滴系数是指每ml的滴数 全血点滴系数为10 5 葡萄糖盐水点滴系数为13 15 例如输液量为3000ml 计划10小时完成 输液即 75滴 min 相当于5ml min 三 确定补液方法 怎么补 三 确定补液方法 怎么补 注意 1 严重脱水 低血容量性休克或需紧急手术抢救者 通常需要两路静脉快速输液 2 颅脑 心肺等重要器官功能障碍 老年人 静滴高渗盐水 输入特殊药物时要减慢速度 3 成人输入高渗葡萄糖速度不宜过快 因机体对GS利用的限度为每小时每公斤体重0 5克 超过此速度 GS将产生渗透性利尿作用 而失去营养价值 一般是 成人每小时输入10 GS少于250ml 约60滴 分 三 确定补液方法 怎么补 四 尿畅补钾 脱水常伴缺钾 要求成人尿量40ml h补钾 以防高钾或肾衰 注 严重创伤或大手术后 因组织细胞破坏 大量钾离子自细胞内移出 可不补钾 五 液种交替 不能长时间只补充某种液体 四 疗效观察 在外科补液过程中 必须严密观察病情 注意不良反应 了解补液效果 调整补液方案 一 输液是否通畅 滴注是否顺利 滴速如何 有无中断 走空或气泡 如有障碍要及时排除 确保液体能顺利输入 二 记录液体出入量 测量记录大小便 呕吐物 引流物量等 四 疗效观察 三 观察治疗反应 1 精神状态 昏迷者是否清醒 躁动者是否趋向安静 精神状态渐进好转或反应灵敏 是好的征象 2 脱水征象是否改善 如口渴 粘膜干燥 皮肤弹性减弱 眼眶及小儿前囟凹陷等程度减轻 说明脱水有所改善 3 血容量是否恢复 如有血压稳定 脉搏有力 尿量增加及比重下降等现象 说明血容量恢复正常 4 表浅V充盈情况 表浅静脉由瘪陷变为充盈是好的征象 如平卧时颈静脉怒张 提示入量过多或心功不全 四 疗效观察 5 心肺体征 输液过程中如出现 心动过速 呼吸急促 咳嗽 咳血性泡沫痰 则有心衰 肺水肿的可能 6 皮下有无水肿 如因输液而出现双下肢皮下水肿 说明输入液体超量 约为2000 2500ml 7 注意有无寒战发热等输液反应 四 监测和化验 辅助检查 可做CVP EKG 血尿常规 电解质 肝肾功能 血气分析等 以了解水 电解质和酸碱平衡的变化 思考题 1 如何制定外科补液方案 2 如何观察外科补液病人的治疗反应 临床病例分析 一体重60kg的男性病人 因患急性腹膜炎3天而入院 病人神志清楚 全身情况较差 软弱无能 呼吸深快 眼眶凹陷 口唇发红 皮肤弹性差 尿少 血Na 140mmol L 血K 3mmol L HCO3 9mmol L 入院后从胃肠道吸引出约1500ml液体 请对该病人拟出输液计划 临床病例分析 可分六步走 一 判断脱水程度 确定已丧失量根据患者神清 全身情况较差 眼眶凹陷 皮肤弹性差 尿少等临床表现 判断该病人为中度脱水 已丧失量为60 5 3 kg 3000ml 二 判断脱水性质 确定补水 补钠比例由于该病人系急性腹膜炎 属急性体液丢失 失水失钠大致相当 血Na 140mmol L 在正常范围内 故为等渗性脱水 补水 补钠为1 1 临床病例分析 三 判断有无电解质紊乱 确定是否补钾 补钙该病人患急性腹膜炎已3天 进食不足 软弱无力 血K 3mmol L 有低钾血症 应补钾盐 钾的补充可根据血钾浓度按公式计算 也可生理需要结合临床表现估算 除重度缺钾外 一般每日补钾盐2 3克 四 判断有无酸碱平衡失调 确定是否补碱 补酸患者出现呼吸深快 口唇发红 HCO3 9mmol L 提示有代谢性酸中毒 应补碱 碱的补充可根据CO2CP或BE值按公式算 但较复杂 临床上一般按每kg体重用5 碳酸氢钠1ml 可提高CO2CP1mmol L 每次提高5mmol L为度 即体重 5来估算补碱量 该病人应补5 NaHCO3为60 5 300 ml 临床病例分析 五 确定补液总量及分量 一 补液总量 生理需要量2000ml 1 2已丧失量1500ml 额外损失量1500ml 共计5000ml 二 补液分量 1 等渗盐水 500ml 750ml 1500ml 2750ml2 5 10 GS 1500 750 2250ml3 10 KCl 30ml4 5 NaHCO3 300ml 等渗盐水应减去此量 5 低分子右旋糖酐 500ml 临床病例分析 六 制定补液方案 一 确定补液顺序 该病人为等渗性脱水 应先补含钠溶液1000ml左右 随后间隔输以葡萄糖液 碳酸氢钠宜早补 二 确定补液速度 按先快后慢的原则 前8小时输入液体的一半 78 滴 分 后16小时为39滴 分 三 尿畅补钾 尿量每小时超过40ml 将10 KCl30ml分次加入10 GS液中输入 小于60滴 分 四 酌情使用抗菌药物 一般是 头孢4 6g 甲硝唑1g 将头孢分组加入液体中输入 临床病例分析 五 医嘱 仅供参考 1 长期医嘱普外科护理常规病重一级护理禁饮食胃肠减压测TPRBPq2h记录24h引流物量及尿量2 临时医嘱头孢菌素皮试 普鲁卡因皮试 三大常规 肝肾功能 血生化等检查B超 EKG CT MRI 临床病例分析 5 NaHCO3250ml5 GS500ml5 GNS500ml0 5 甲硝唑100ml 临床病例分析 5 GS500ml低分右500ml0 5 甲硝唑100ml5 GNS500ml 临床病例分析 5 GS250ml上述液体分组静脉滴注