持续肾脏替代治疗(CRRT )ppt课件

持续肾脏替代治疗概念的发展 Nomenclature CAVH连续性动静脉血液滤过CVVH连续性静脉静脉血液滤过AVSCUF动静脉缓慢连续性超滤VVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤CAVHD连续性动静脉血液透析CVVHD连续性静脉静脉血液透析CAVHDF连续性动静脉血液透析滤过CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过CHFD连续性高通量透析HVHF高容量血液滤过 双向比较 CBP的命名 上述模式统称连续性肾脏替代治疗 continuousrenalrepla cementtherapy CRRT 包括所有缓慢 连续性清除溶质的血液净化技术 近年来 CRRT技术日趋成熟 临床疗效评价日益肯定 其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域 已经扩展到各种临床上常见危重病的急救 已超出肾脏替代治疗的局限性 CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容 CBP的命名 2000年中国专家共识 将CRRT更名为连续性血液净化CBP ContinuousBloodPurification CBP的定义同时有所扩大 包括了血液灌流 血浆置换 体外肺膜 ECMO 分子吸附循环系统 MARS 连续血浆分离吸附 CPFA 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础 CBP的作用机制 CBP的作用机制 血液滤器结构 弥散Diffusion 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子 在限定的空间内自由扩散 以达到相同的浓度 最终 分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧 腹膜 透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析 dialysis 中 对流Convection 在跨膜压 TMP 的作用下 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 液体中的溶质也随之通过半透膜 这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过中 吸附Adsorption 溶质吸附在滤器膜的表面 或滤器中的活性炭及吸附树脂上 从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中 也用于CBP治疗 CBP的特点 血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质利于营养支持 CBP清除物质的范围 CBP清除物质的范围 CBP清除物质的范围 CBP清除物质的范围 CBP的适应症 肾脏疾病非肾脏疾病 肾脏疾病 急性肾衰慢性肾衰维持性血液透析少尿患者需要大量补液慢性液体潴留酸碱和电解质紊乱 非肾脏疾病 SIRSMODSARDS挤压综合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功能不全中毒风湿免疫性疾病 CBP时机的选择 血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒素 已经认识到血液净化可以弱化炎症反应 平衡免疫系统 治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴 涉入非肾病领域和炎性疾病 毋庸置疑 正确的选择适应症是血液净化治疗的前提 但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键 慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机 根据临床实践和国外经验 慢性肾功能衰竭患者肌酐清除率小于15ml min即可建立透析血管通道 肌酐清除率小于10ml min时就可以开始透析 这样患者容易通过诱导期过渡到维持性血液透析 可以提高存活率 延长生存期但是由于种种原因 我国慢性肾功能衰竭患者开始透析均为时过晚 即使开始透析也容易因各种并发症导致死亡 或者影响以后的生存质量血液生化指标不是开始透析的唯一标准 而临床表现或并发症同样重要 慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机 台湾健保局规定 血清肌酐 8mg dl开始透析血清肌酐 6mg dl如果伴有下列任何一种并发症 心力衰竭或肺水肿 心包炎 出血倾向 神经症状 高血压 恶心呕吐 代谢性酸中毒 恶病质以及重度氮质血症等 也可开始透析 慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机 日本厚生省制定的透析标准如下 内科保守治疗不能改善尿毒症症状 日常工作感到困难 具备下述 中两项以上者 其中 项中需有三条以上 临床症状 A少尿或夜尿多 B失眠 头痛 C恶心 呕吐 D肾性贫血 E重度高血压 F水储留 浮肿 心功能不全 心包积液 肾功能 肌酐清除率小于10ml min血肌酐大于707 2mmol L 8mg dl 活动能力 日常工作有困难 慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机 症状在III级以下肾功能在B项以下活动能力在4级以下可以开始透析治疗 美国心脏学会拟定的 肾脏疾病严重程度的评定标准 急性肾功能衰竭血液净化治疗时机 公认的开始透析标准为 利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿 药物治疗难以控制的高血钾 严重代谢性酸中毒 出现尿毒症严重并发症 对于通常的ARF 国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析 或早期预防性透析是有益的 ADQI的ARF分级 AcuteDialysisQualityInitiative ADQI group新近发布的ARF分级系统RIFLERiskofrenalfailureInjurytothekidneyFailureofkidneyfunctionLossofkidneyfunctionEndstagerenalfailure ADQI的ARF分级 AKI AcuteKidneyInjury 2005年9月 AcuteKidneyInjuryNetwork中国专家组在RIFLE的基础上重新诠释了ARF的定义 应用了AKI作为新的名词更好地诠释ARF AKI的定义 病程在3个月以内 包括血 尿 组织学及影像学检查所见肾脏结构与功能的异常 AKI的分级 AKI的治疗时机 根据患者的病情 如其他器官的损害情况 水负荷比氮质血症更重要 而不是生理指标是否达到了尿毒症水平血液净化技术和各自临床疗效及特点医务人员的技术水平及当时设备条件 ICU中ARF进行血液净化治疗的时机 少尿 尿量6 7mmol L 严重酸中毒 pH30mmol L 肺水肿 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症神经病变或肌病 严重的血钠异常 Na 160mmol L 高热存在可透析性的药物过量 MODS血液净化治疗时机 多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏 所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准因为多器官功能衰竭是序贯性的 只要有一个重要器官 如心 肾 肺或肝 衰竭就可以开始CBP在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗 所谓预防性治疗还需要考虑具体净化方式 膜材料的选择等具体操作的细节 ARDS ALI血液净化治疗时机 CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水 纠正肺间质和肺泡水肿 降低肺循环静水压和毛细血管楔压 清除炎症介质 调节炎症反应调控网络 低温效应减少耗氧量及CO2产生等根据国内报道 一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗 最好采用HVHF 重症急性胰腺炎血液净化治疗时机 采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识根据国内几个大宗病例的经验 一旦诊断急性胰腺炎 出现发热 呼吸急促 血氧分压降低 心率加快 血压偏低 腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始CBP治疗也有作者指出 急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗 多数作者经验 通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好 一般SAP维持CBP治疗时间 72小时 横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机 横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰 发展快 治疗难度大 预后差肌红蛋白分子量17 000Da 适于对流清除如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白 故可以防止挤压导致的急性肾衰 心力衰竭血液净化治疗时机 对于单纯水储留的心衰患者 临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差 应及时用单纯超滤排除水分 缓解心衰 患者容易耐受对各种病因引起心肌病变的肾衰患者 有明显的水储留 药物治疗不敏感 开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全选择对血流动力学影响较小的血液净化方式 糖尿病肾病血液净化治疗时机 糖尿病肾病一旦出现与肾衰相关的并发症应该开始透析 而不受肾功能指标的限制由于糖尿病患者大量水储留 易出现高度浮肿 高血压 心衰等 药物治疗很难凑效 此时不论肾功能如何 应不失时机的采用CBP疗法缓解症状 其中有些患者经过暂时治疗能够度过危险的急性期 然后再根据病情决定是否维持替代治疗 CBP的治疗剂量 替代肾脏治疗的剂量替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症超滤率为20 35ml kg h 相当于传统剂量治疗脓毒症的剂量通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重要致病作用的炎症介质超过42 8ml kg h 则可以认为是大剂量 超滤量 60L d 认为是高容量血滤 Ronco等2001年 Bellomo等 CBP时药物剂量调整 注意在进行CBP治疗的过程中 对溶质的清除相当于GFR为15 21ml min时肾脏对药物的清除 当Vd 0 6和 或药物蛋白结合率大于80 表明药物通过CBP清除的量很少 所有应用的药物需要查阅相关资料 调整在进行CBP治疗时药物的应用剂量 CBP时药物剂量调整 头孢类抗生素头孢噻肟 唑肟 他啶透析后增加1g用量血滤时 CrCl10 50剂量头孢吡肟透析后增加1g用量血液滤过时 CrCl10 50剂量头孢呋辛透析时调整给药时间 无需调整剂量血滤时 1 5g首剂 750mgivq24h CBP时药物剂量调整 碳青霉烯类厄他培南血液净化给药剂量 CCR 10在透析前6小时给药 可增加150mg亚胺培南透析时调整给药时间 无需调整剂量血滤时250mgq6 12h CAVH 3L h 美罗培南透析时调整给药时间 无需调整剂量血液滤过时1gq12h CAVH 3L h CBP时药物剂量调整 糖肽类抗生素替考拉宁透析时遵循CrCl 10的用量万古霉素透析时遵循CrCl 10的用量血液滤过时500mg 24 48h建议测定血药浓度 CBP时药物剂量调整 抗真菌药物CVVHCVVHDIHD氟康唑200 400mgQ24h400 800mgQ24h透析后给药伊曲康唑CrCl 30停止用药透析前给药两性霉素B脂质体3 5mg KgQ24h伏立康唑4mg KgpoQ12h 注意事项 CBP作为一种侵入性的治疗 可引起血管通路相关的并发症 CBP治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近 表示水溶性抗生素丢失 这对重症感染或脓毒血症患者来说十分危险 应调整抗生素剂量 以达到有效血药浓度 CBP治疗过程中需要一定的抗凝 这在重危患者中有可能导致出血或血小板减少 重新认识CBP CBP对危重患者来说是一个基本的治疗工具 与机械通气和营养支持同样重要 在临床应用的过程中 时机的选择至关重要 目前国内外的主导思想是在有适应症的时刻 CBP的应用越早越好我国CBP技术尚未得到充分发展 此项技术的发展与推广仍需要ICU医生及肾脏科医生共同协作 共同努力 对提高我国危重患者救治水平有重要意义 ARDS患者应用CBP治疗 高胆红素患者接受CBP治疗 CPFA的实际操作 明确的观点 CBP的概念已经超出了原有的肾脏替代适应症已经扩大为患者选择合适的治疗剂量实施的时机应该越早越好 不再单纯以肾功能和尿量为标准注意调整药物剂量 避免影响治疗 3R原则 RightpatientRighttimeRightmode dosage 仍然需要验证的问题 CBP治疗疗效的评估血液净化的时机治疗剂量的选择不同生物膜的影响 展望 目前为止 人体重要器官除了大脑以外 心 肾 肝 肺的功能都能通过人工器官支持得到维持成就了ELSS的梦想 ELSS ExtracorporealLifeSupportSystemCRRTECMOMARSIABP 总结 CBP技术所引发的ELSS系统在临床日益广泛的应用 为临床医生 尤其是ICU医生治疗病患的过程中 维持内环境稳定 为病因治疗创造条件ELSS系统虽然在临床开始部分应用 但是仍然不是非常成熟的技术 在方式选择 技术应用和预后等方面仍然存在很多未知的因素ELSS系统将给ICU领域带来一片新的阳光 让ICU的生命支持工作迈上一个新的台阶 CBP操作的内容 建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理 CBP导管的放置 穿刺过程 穿刺过程 穿刺过程 高通量膜 high flux 大孔径透析膜修饰性 再生纤维素膜 三醋酸纤维素膜合成膜 聚砜膜 聚酰胺膜 聚醚砜膜 聚丙烯腈膜 聚甲基丙烯酸甲酯膜低通量膜 low flux 小孔径透析膜未修饰的纤维素膜修饰性 再生纤维素膜合成膜 血滤器膜的种类 目前常用的血滤器膜种类 Polysulfone聚砜膜 PS Polyamide聚酰胺膜 PA Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜 AN69 Polyethersulfone聚醚砜膜 滤过分数FiltrationFraction 滤过分数表示血液脱水的程度FF UFR 100 QPQP BFR 1 Hct UFR FF BFR 1 Hct 100 FF在35 50 为宜 UFR ultrafiltraterate 超滤速度ml min BFR 血流速度ml min 超滤系数与膜流量 UltrafiltrationcoefficientKUfLowfluxmembrane 6ml h mmHg m2 KUfMidfluxmembrane 15ml h mmHg m2 KUfHighfluxmembrane 30ml h mmHg m2 KUf CVVH的模式图 前稀释法优缺点 优点1可确保滤液流量2可清除红细胞或蛋白结合溶质3抗凝剂使用量小缺点 1清除效率不佳 2需要滤液量多 3需要补液量大 后稀释法优缺点 优点 1清除效率高2滤液量少也可达到清除要求3补液量少也可满足临床要求缺点 1血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制 2不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质 CVVHD的模式图 CVVHDF的模式图 置换液 透析液的标准 1 血浆浓度正常的Na Cl 糖应接近生理浓度 2 血浆浓度低或不断消耗的物质 如 碳酸氢根 钙 镁应高于生理浓度 3 血浆浓度高或机体不断产生的物质 钾 置换液应低于生理浓度 4 CBP过程中根据血电解质变化 及时更改配方 维持患者血液中的水分 电解质 酸硷及游离溶质的平衡 配方1 Port A组 等渗盐水3000ml 5 葡萄糖1000ml 10 氯化钙10ml 50 硫酸镁1 6mlB组 5 碳酸氢钠250ml 钠 143mmol L钙 2 07mmol L镁 1 56mmol L氯 116mmol LHCO3 34 9mmol L糖 11 8mg L 此配方含糖量高 病人普遍容易出现高血糖 某些病人出现顽固的高血糖 即使用胰岛素泵入也不容易纠正 2L为一组 交替使用0 9 NS1000ml 10 葡萄糖酸钙20ml0 45 NS1000ml 碳酸氢钠50mmol 配方2 Kaplan 配方3 南京军区总医院 A 0 9 NaCl3000ml 注射用水820ml 5 Glucose170ml 10 CaCl26 4ml 50 MgSO41 6ml KB 5 NaHCO3250ml 钠 140mmol L钙 1 5mmol L镁 0 94mmol L氯 110mmol LHCO3 35mmol L 1 血糖容易控制 无低血糖现象 2 置换液中电解质浓度基本合适 3 在高容量血滤中 对血中电解质影响不大 配方4 S EICU A 0 9 NaCl3000ml 注射用水1000ml 10 Glu Ca20ml 25 MgSO42ml KB 5 NaHCO3250ml 钠 140mmol L钙 1 5mmol L镁 0 94mmol L氯 110mmol LHCO3 35mmol L 1 无糖配方 需要额外补充糖 氨基酸2 置换液中电解质浓度基本合适 3 在高容量血滤中 对血中电解质影响不大 K 浓度调节 10 KCl15 KCl钾浓度 mmol L 000641 8985 32 53106 73 141283 79149 34 421610 65 05 NaHCO3对Na的影响 4000ml中 加入5 NaHCO3Na ml mmol L 100127 1150132 7200138 2250143 6300148 9350154 0 Na 浓度调节 10 NaCL ml 注射用水 Na 100147 6150149 6200151 60100140 30200137 10300134 10400131 10500128 50700123 3 循环抗凝 肝素抗凝 预冲量15 30IU Kg 持续模式不推荐 维持量3 12IU Kg h维持ACT在200 250sec或APTT在70 100sec局部抗凝 鱼精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸橼酸盐抗凝前列环素间断生理盐水冲洗滤器的平均使用时间为35 46h 肝素抗凝具体应用 监测床旁APTT时间同一部位抽取血液样本管路冲洗过程增加肝素用量 1000ml 12500U 25000U不推荐应用首剂肝素静脉推注静脉维持量调控范围不仅仅限于3 12U Kg h针对不同患者控制APTT时间正常凝血患者 APTT在1 1 4倍凝血障碍患者 APTT在1倍即可严重出血倾向 APTT正常即可宁可堵管 不要出血 全身肝素抗凝的问题 全身肝素抗凝的问题 护理支持 液体配置 严格校对医嘱严格无菌操作严格识别各种液体液体管理 一级 基本