财产保险公司人伤管理集中管理办法.doc

*保险山东分公司人伤案件集中管理方案一、 人伤案件管理组织架构 分公司车险管理部人伤核损室人伤核损室主任岗人伤查勘管理岗人伤核损岗人伤查勘岗1、分公司车险部设置人伤核损室，人伤核损室设主任岗（1人）、人伤查勘管理岗（1人）、人伤核损岗（2人）、人伤查勘岗（20人）。2、人伤查勘岗派驻各中心支公司及营业部，各机构派驻人数如下：营业部1人、淄博2人、潍坊2人、聊城2人、济宁2人、烟台2人、泰安1人、临沂1人、滨州1人、枣庄1人、威海1人、菏泽1人、德州1人、东营1人、日照1人。二、 岗位职责及任职资格1、人伤核损室主任岗位职责：、在部门经理的领导下，负责制定分公司人伤案件管理实施细则；2 负责指导中心支公司制定人伤案件管理实施方案；3 负责对中心支公司人伤案件管理进行培训、指导、检查，对人伤案件管理异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场检查；4 负责对超人伤核损岗权限人伤案件的复核；负责对人伤查勘管理岗、人伤核损岗及人伤查勘岗进行管理及考核；负责对人伤数据进行分析。负责提出对公司人伤核损政策的修改意见，并阐述理由；负责对各人伤岗位人员进行培训；负责配合其他业务管理部门的工作；完成领导交办的其它工作。任职资格：教育背景：具有大学本科及以上学历（医学类专业）；具有总公司初级人伤查勘定损一档或中级核赔及以上资格。培训经历：熟悉保险知识和医疗相关理论、知识及操作；工作经验：具有从事人伤查勘及核损工作五年以上经历；具有较长期的保险业务及人伤案件管理工作经验；较熟悉各种医疗方案及药品疗效、作用；对人伤查勘及核损具有丰富的经验。职业技能：作风严谨、求实；具有强烈的风险意识和严谨、细致的工作作风；具有较强的数据分析能力和团结协作的工作精神；能够熟练运用计算机进行办公；品德正派，身体健康。2、人伤查勘管理岗位职责：负责超人伤查勘岗车险、人身险及责任险案件的未决理算审核和未决理算操作及其上报工作；负责每年收集下发全国各省市的人身损害赔偿标准；负责车险、人身险及责任险案件的统计、分析工作；负责建立人伤未决案件档案资料；对人伤案件查勘异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场检查；负责解释公司人伤案件的未决管理政策；完成部门领导交办的其他工作。任职资格：教育背景：具有大学专科及以上学历（医学类专业）；培训经历：较熟悉医疗、保险及人伤核损知识；工作经验：具有从事人伤查勘或核损工作两年以上经历；具有较长期的机动车保险、人身保险及责任保险人伤查勘或核损工作的经验；较熟悉医疗、保险及人伤核损知识；对人伤案件损失能够较准确的进行预估；职业技能：作风严谨、求实；具有强烈的风险意识和严谨、细致的工作作风；具有较强的数据分析能力和团结协作的工作精神；能够熟练运用计算机进行办公；品德正派，身体健康。3、人伤核损岗位职责：负责超人伤查勘岗权限车险、人身险及责任险案件的核损工作及其调解方案审核、待核赔案件的核赔工作；负责超本岗权限车险、人身险及责任险案件的初核工作及其调解方案拟定及其上报工作；负责建立各地定点医疗单位及药品数据库，并定期补充更新资料；负责超人伤查勘岗权限核损业务的记录工作；对人伤案件核损异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场检查；负责解释公司人伤核损政策；完成部门领导交办的其他工作任职资格：教育背景：具有大学专科及以上学历（医学类专业）。培训经历：熟悉各种医疗方案、药品疗效、作用及保险知识；工作经验：具有从事人伤核损工作两年以上经历；具有较长期的机动车保险、人身保险及责任保险人伤核损工作的经验，熟悉各种医疗方案、药品疗效、作用及保险知识；对人伤核损具有丰富的经验；职业技能：作风严谨、求实；具有强烈的风险意识和严谨、细致的工作作风；具有较强的数据分析能力和团结协作的工作精神；能够熟练运用计算机进行办公；品德正派，身体健康。4、人伤查勘岗位职责：在分公司派驻查勘定损室主任的领导下，制定中心支公司人伤案件管理实施方案。负责车险、人身险及责任险人伤案件的查勘、调查、取证工作，确定事故责任，核定事故损失，完成未决理算，超未决理算权限的要上报审批。负责车险、人身险及责任险人伤案件的初核工作、人伤案件调解方案拟定，报部门经理审批后上报处理工作。负责人伤查勘及核损数据的记录及其上报工作。任职资格：教育背景：具有大学专科及以上学历（保险、医学或法律类专业）。培训经历：熟悉医疗、保险或法律相关理论、知识及操作。工作经验：具有从事医疗、保险或法律工作一年以上经历；具有机动车保险或医疗、法律工作经验，较熟悉各种医疗方案及药品疗效、作用或与保险相关的法律条文及程序；对人伤调查具有一定的经验。职业技能：作风严谨、求实；具有强烈的风险意识和严谨、细致的工作作风；具有较强的数据分析能力和团结协作的工作精神；能够熟练运用计算机进行办公；品德正派，身体健康。三、人伤案件管理操作实务1、人伤案件查勘跟踪管理、人伤案件查勘管理工作内容包括人伤查勘、人伤跟踪、人伤超权限审批、登记人伤案件跟踪台帐（详见表1）和人伤案件未决修正台帐（详见表2）、未决理算操作。表1：*财产保险山东分公司*中支公司车险人伤案件跟踪台账承保机构报案号车牌号出险时间人伤查勘岗第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间案情变化时间案情变化时间案情变化时间案情变化*财产保险山东分公司*中支公司人身险案件跟踪台账承保机构报案号被保险人出险时间人伤查勘岗第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间案情变化时间案情变化时间案情变化时间案情变化*财产保险山东分公司*中支公司责任险人伤案件跟踪台账承保机构报案号被保险人出险时间人伤查勘岗第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间案情变化时间案情变化时间案情变化时间案情变化表2：*财产保险山东分公司*中支公司车险人伤案件未决修正台帐承保机构报案号车牌号出险时间查勘岗未决理算金额第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估*财产保险山东分公司*中支公司人身险案件未决修正台帐承保机构报案号被保险人出险时间查勘岗未决理算金额第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估*财产保险山东分公司*中支公司责任险人伤案件未决修正台帐承保机构报案号被保险人出险时间查勘岗未决理算金额第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估、分公司客服调度岗在接到人伤报案后派工给查勘岗，然后客服调度岗在1日内将承保机构、报案号、车牌号、被保险人、出险时间、查勘岗等信息分险种录入“OA公共文件柜”中的人伤案件未决修正台帐里。、接派工查勘岗按照*财产保险股份有限公司标准化管理手册之二的“车险人伤理赔实务操作流程”“人身险理赔实务操作流程”“责任保险理赔操作流程要点”对人伤案件进行查勘，且要求在2日内将案件的总预估损失金额（包括车辆及财产损失）录入到“OA公共文件柜”中的人伤案件未决修正台帐里的“未决理算金额”栏中。、人伤查勘岗每天都要对人伤案件未决修正台帐进行检索，选取未决理算金额超过1000元的案件按案件类型定期跟踪，将每次跟踪进展结果添加到“OA公共文件柜”中的人伤案件跟踪台帐中，直至案件跟踪结束，并将每次跟踪修正的总预估损失金额（包括车辆及财产损失）录入到“OA公共文件柜”中的人伤案件未决修正台帐里。省内异地人伤案件由伤者所在地机构人伤查勘岗查勘跟踪，且要在9日内将查勘材料寄给承保机构人伤查勘岗，由承保机构人伤查勘岗录入台账或上报超权限案件未决审批。省外异地人伤案件由代查勘岗负责跟踪、录入台账，但超权限案件未决上报审批由承保机构人伤查勘岗负责。、人伤跟踪的主要内容：了解伤者基本情况、伤情程度。跟踪伤者治疗过程，协调确定伤者的抢救和治疗方案，判断伤势转归和愈后的相关情况。告知投保人、被保险人、受害人及治疗医院属于保险责任的医疗费用范围、各赔偿项目和索赔所需资料。对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查。随时修正估损金额并记录在人伤案件未决修正台帐。提供理赔咨询（垫付、结案指引等）、提出调解方案，协助事故双方调解结案，尽量避免诉讼。、案件跟踪标准：住院类和死亡类要进行人伤跟踪。跟踪周期：以报案时间为起点，每隔7天跟踪一次，必要时进行二次住院查勘，直至案件跟踪结束。、案件跟踪结束标准：赔付结束、客户提交资料索赔结束、自行调解结束、诉讼结束（上报至分公司人伤核损岗转至分公司法律事务部进入诉讼流程）。未达到案件跟踪结束标准的，中心支公司人伤查勘岗要跟踪案件直至符合案件跟踪结束标准。、查勘伤员和伤情核实可按下表进一步核实伤者身份和可能涉及的赔偿项目。表3：伤员身份信息和伤情查勘表伤者信息估计损失项目预计费用姓名估计本次住院还要发生的医疗费年龄续医费性别户籍常住地工作单位是否签正式劳动合同月收入就医医院主诊医生已产生医疗费入院时间估计治疗周期诊断、伤者伤情核实表（在打，详见表4）。表4：伤者伤情核实表头面部头皮头皮挫擦伤眼眼睑挫伤左 右头皮血肿（ ）*（ ）cm结膜外伤左 右头皮撕裂伤（ ）*（ ）cm泪小管损伤左 右颅骨颅底骨折， 听力受损 视神经损伤左 右脑脊液漏左 右鼻鼻骨骨折手术 非手术颅骨缺损（ ）*（ ）cm皮肤挫擦伤颅脑脑震荡一侧鼻翼缺损脑挫裂伤耳耳廓撕裂伤急性颅脑伤轻 耳廓部分缺损10-49% 50%以上中颌面部软组织挫裂伤重颞骨骨折植物人状态是 否面神经损伤左 右颅内血肿非手术治疗 颧骨骨折左 右手术治疗 口腔牙齿折（脱落）（ ）枚胸部肋骨骨折 （ ）肋胸骨骨折肺破裂伤 肺叶切除 气胸 血胸 血气胸腹部腹壁软组织挫伤 腹壁开放性损伤腹部脏器脾破裂 非手术治疗胃破裂非手术治疗肝破裂修补术小肠破裂 修补术左肾破裂部分切除结肠破裂 部分切除右肾破裂 全部切除肠系膜损伤全部切除脊柱颈椎压缩性骨折受损椎体（ ）个非手术治疗胸椎爆裂性骨折腰椎脱位压缩比例1/2手术治疗骶椎1/3四肢下肢股骨颈骨折股骨干骨折髌骨骨折胫骨平台骨折胫骨骨折腓骨骨折胫腓骨骨折内踝骨骨折上肢锁骨骨折肩胛骨骨折肱骨大结节骨折肱骨干骨折其他桡骨头折桡骨干骨折尺骨骨折肱骨髁骨折脱位肩锁关节脱位胸锁关节脱位腕掌关节脱位桡骨小头半脱位肘关节脱位 肩关节脱位其他骨盆骨盆骨折骨盆骨折累及膀胱、尿道神经损伤臂丛神经 正中神经尺神经腓总神经股神经腋神经桡神经 坐骨神经其他血管腋动静脉损伤腘动静脉损伤股动静脉损伤尺桡动静脉损伤瘢痕（ ）部位面积（ ）*（ ）cm瘢痕关节活动受限 不受限截肢踝以上关节膝以上关节腕以上关节肘以上关节腕以上关节其他容貌损伤瘢痕 色素沉着软组织撕脱伤 挫伤输血输血金额：（ ）产生输血互助金 ：（ ）是 否智残有可能 否肢体伤残否 有可能，比例（ ）2、人伤案件未决理算管理表5：车险人伤案件未决理算权限表权限中心支公司人伤查勘岗分公司人伤核损岗总公司人伤核损管理岗预估损失X（元）X5000元5000200000案件类型单纯人伤案单纯人伤案单纯人伤案非单纯人伤案非单纯人伤案说明：单纯人伤案是指只有人伤派工的案件，非单纯人伤案是指既有人伤派工，又有其他派工的案件。表6：人身险及责任险人伤案件未决理算权限表权限中心支公司人伤查勘岗分公司人伤核损岗总公司人伤核损管理岗预估损失X（元）X1000元1000200000案件类型单纯人伤案单纯人伤案单纯人伤案非单纯人伤案非单纯人伤案说明：单纯人伤案是指只有人伤派工的案件，非单纯人伤案是指既有人伤派工，又有其他派工的案件。、单纯车险人伤预估损失5000元的案件及人身险及责任险单纯人伤预估损失1000元的案件，由人伤查勘岗在核心系统做未决理算。单纯车险人伤预估损失5000X200000元的案件和所有非单纯性车险人伤案件以及人身险和责任险单纯人伤预估损失1000200000元的案件，人伤查勘岗要填写人伤案件未决理算审批表，连同查勘资料一起传到“OA公共文件柜”中的“人伤未决审批”文件夹中，由人伤查勘管理岗初审，人伤查勘管理岗初审后报总公司人伤核损管理岗审核，总公司人伤核损管理岗审核通过后，由人伤查勘岗合并其他查勘岗的各项预估损失对人伤案件未决修正台帐里的金额再次进行修正，并最终在核心系统做未决理算。人伤查勘岗要将人伤案件未决理算审批表从“OA公共文件柜”中的“人伤未决批复”文件夹中打印出来附于未决卷宗内。、未按人伤案件赔偿项目逐项估损的、明显遗漏赔偿项目的、估损金额明显偏差的，将按未决管理办法进行处罚。、所有人伤案件在调度后中心支公司查勘岗要立即电话联系客户。住院的，在电话了解情况后3天内进行住院查勘。所有总损失金额（包括车辆及财产损失）超过1000元的人伤案件在做未决理算前，人伤查勘岗要再次电话联系客户，进行复勘，确认事故损失。按设定的核损时效（详见表6）完成核损工作，按设定的未决理算时效（详见表7）完成未决理算工作。表8：人伤案件核损时效设定表损失类型核损权限核损时效人伤损失门诊X人伤查勘岗权限内3天（72小时）人伤查勘岗权限X派驻机构查勘定损经理权限7天（168小时）住院人伤查勘岗权限X派驻机构查勘定损经理权限15天（360小时）派驻机构查勘定损经理权限分公司最高权限 15天（360小时）死亡查勘岗权限派驻机构查勘定损经理权限 15天（360小时）表9：人伤案件受理报案-未决理算时效设定表损失类型损失金额X（元）受理报案-未决理算时效人伤损失门诊X查勘岗权限内5天（120小时）查勘岗权限X30007天（168小时）住院非手术15天（360小时）手术未评残15天（360小时）手术评残15天（360小时）死亡现场死亡15天（360小时）非现场死亡15天（360小时）、中心支公司人伤查勘岗要在做完未决理算后将查勘核损资料上交未决赔案管理岗归入未决卷宗，通过“OA公共文件柜”中的人伤案件跟踪台帐进行人伤跟踪。、为保证人伤案件未决资料的完整性，中心支公司人伤查勘岗在查勘中要告知索赔所需资料，具体要求详见*财产保险股份有限公司标准化管理手册之二的“车险人伤理赔实务操作流程”“人身险理赔实务操作流程”“责任保险理赔操作流程要点”。3、人伤案件核损管理、车险人伤案件： 人伤查勘岗权限内的人伤案件核损完成后转理算岗理算完成后由初级核赔岗核批，超权限案件初核完成后转理算岗完成理算，再由初级核赔岗签署意见后上报中级核赔岗。人伤核损岗收到中级核赔岗转来的人伤案件后对人伤损失进行复核，复核完成签署意见后将本岗位权限内的人伤案件转回中级核赔岗，超本岗位权限的人伤案件复核完成签署意见后报人伤核损室主任岗审核。人伤核损室主任岗对人伤核损岗转来的人伤案件进行审核后，签署意见转中级核赔岗。、人身险及责任险人伤案件：人伤查勘岗将人伤案件核损完成后转理算岗理算，理算完成后由初级核赔岗初核，初级完成签署意见后上报人身险部或财产险部核赔岗。人伤核损岗收到人身险部或财产险部核赔岗转来的人伤案件后对人伤损失进行复核，复核完成签署意见后将本岗位权限内的人伤案件转回人身险部或财产险部核赔岗，超本岗位权限的人伤案件复核完成签署意见后报人伤核损室主任岗审核。人伤核损室主任岗对人伤核损岗转来的人伤案件进行审核后，签署意见转人身险部或财产险部核赔岗。、核损权限设置1、车险人伤案件核损权限：人伤查勘岗（具备总公司初级人伤查勘定损三档及以上或初级核赔及以上资格、分公司初级人伤查勘定损及以上资格）：暂定为总损失金额10000元人伤核损岗（具备总公司初级人伤查勘定损二档或初级核赔及以上资格、分公司中级人伤查勘定损及以上资格）：10000元暂定为总损失金额100000元人伤核损室主任岗（具备总公司初级人伤查勘定损一档或中级核赔及以上资格）：暂定为总损失金额100000元2、人身险及责任险人伤案件核损权限：人伤核损岗人伤核损岗（具备总公司初级人伤查勘定损二档或初级核赔及以上资格、分公司中级人伤查勘定损及以上资格）：暂定为总损失金额20000元人伤核损室主任岗（具备总公司初级人伤查勘定损一档或中级核赔及以上资格）：暂定为总损失金额20000元四、考核1、具体考核项目、退案率退案率指因人伤查勘岗工作范围内的失误所导致的退案。主要包括三个方面：人伤核损单填写不规范人伤各项费用审核错误因各种情况需要打回调查核实的案件（有证据证明该原因为非人伤查勘岗工作失误的除外）2 、查勘率这里所指的查勘包括前期查勘以及后期的跟踪。前期查勘：人伤事故发生后，查勘岗第一时间内对受伤人员进行查勘。主要是指伤情较重，需要住院观察治疗的情况。对于伤情轻微，仅在门诊治疗的，可以电话回访的形式对查勘报告里的内容进行落实并填写查勘报告。根据管理办法中的要求，查勘岗应当在接到报案后一个工作日内与当事人取得联系，根据操作规程中的要求，查勘岗应在三个工作日内完成人伤查勘工作。（以案卷中的理赔联系记录，人伤查勘报告及人伤照片所显示日期为准）。 后期跟踪：因伤情较重需要长时间住院的，人伤查勘岗根据总公司下发的管理办法的要求，进行跟踪回访，直至伤者治疗终结；以及在材料齐全以后，人伤查勘岗在发现案件中存在需要核实的疑点需要调查核实的，人伤查勘岗应在2个工作日内进行核定并出具查勘报告。如因路途较远或其他非人为因素造成的无法在两个工作日内完成的，可以适当延长至5天。、未决上报超时率单纯车险人伤预估损失5000未决金额200000元的案件和所有非单纯性车险人伤案件，以及单纯人身险、责任险人伤预估损失1000未决金额200000元的案件和所有非单纯性人身险、责任险人伤案件，要求在13天内上报至分公司人伤查勘管理岗。未决金额200000元的单纯车险、人身险、责任险人伤案件和所有非单纯性