右肺腺癌伴脑转移2017.8.doc

右肺腺癌伴脑转移；脑转移瘤伴出血个案护理查房肿瘤内科12东时间：2017.08.28.16：00所查患者：9床 黄XX 男 38岁诊断：右肺腺癌伴脑转移；脑转移瘤伴出血主持人/主查人：XXX（护士长）责任护士：XX地点：护士办公室护士长XXX：今天下午护理查房的病人是9床黄XX，男，38岁，系1.右肺腺癌伴脑转移；2.脑转移瘤伴出血。今天是入院第14天，先请责任护士李恒对患者目前病情和治疗提出相关护理问题及落实情况。责任护士李恒汇报病情：患者于2017年3月因“咳嗽、痰血3月”至XX省省立医院检查提示：右肺上叶占位伴纵隔淋巴结肿大，气管镜检查除外中央型肺癌合并纵隔淋巴结转移，右肺中上叶支气管扩张伴感染可能，左肺上叶少许炎症及磨玻璃结节；右锁骨上淋巴结穿刺提示倾向于腺癌。2017.3.17.行GP（吉西他滨2.0 D1、D8+顺铂60mg D1、D2）方案化疗1周期，后患者拒绝一切治疗，半月前患者无明显诱因下出现头痛头晕伴恶心呕吐，于2017.8.14.至我院门诊检查头颅CT提示右侧枕叶占位伴出血，遂入我科进一步诊治，目前患者精神差，食欲差，睡眠差，医嘱给予脱水、降颅压及营养支持对症治疗。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史、食物过敏史，无输血、外伤史。查体：入院时T：36.5，P：78次/分，R：19次/分，Bp：106/65mmHg，神志清楚，精神差，消瘦貌，扶入病房，化验室检查：2017.8.16.查血常规示：WBC：10.76109/L，PLT：317109/L，K+：3.41mmol/L，8.24.查生化示：白蛋白：31g/L，K+：3.11mmol/L，WBC：14.81109/L.根据病人今日病情，现提出以下护理问题及措施：护理问题：1.头痛、呕吐 与颅内压增高和肿瘤转移压迫有关护理措施：（1）密切观察病情变化； （2）遵医嘱给予脱水、降颅压药物治疗； （3）呕吐时头偏向一侧，防止窒息的发生，保持呼吸道通畅。护理评价：现患者头痛症状好转，未再呕吐。护理问题：2.便秘 与长期卧床、肠蠕动慢有关。护理措施：（1）让患者养成定时排便的习惯； （2）使用开塞露； （3）适当多食富含纤维素和润肠通便的食物，如香蕉等水果和蜂蜜水等。护理评价：患者现大便正常。护理问题：3.活动无耐力 与体质虚弱、疾病消耗有关护理措施：（1）合理安排各项护理治疗操作，避免打扰病人休息； （2）将病人经常使用的物品放在易取处，以减轻病人的不适感； （3）根据病人日常生活能力安排适当运动，以不疲劳为宜。护理评价：患者生活需要他人协助。护理问题：4.舒适度的改变 与头痛、呕吐有关护理措施：（1）保持病室环境安静，减少不良刺激，减少探视人员； （2）给予半卧位，床头抬高15-30以利颅内静脉回流，降低颅内压； （3）及时清理口腔内呕吐物，漱口，保持口腔清洁无异味。护理评价：患者诉头痛症状好转，未再呕吐。护理问题：5.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗有关护理措施：（1）给予高热量、优质蛋白、高维生素饮食，少食多餐，鼓励进食； （2）保持口腔清洁卫生； （3）定期检测血清蛋白，了解患者营养状况。护理评价：现患者食欲有所增进。护理问题：6.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、放疗有关护理措施：（1）保持床单位清洁干燥，给予q2h翻身； （2）照射野内的皮肤禁止暴晒和风吹，避免用过热或过冷的水和盐水清洗； （3）避免搬动、拖拉动作。护理评价：患者皮肤清洁完整无破损。护理问题：7.生活自理能力下降 与长期卧床及肢体无力有关护理措施：（1）动态评估患者生活自理能力； （2）协助患者进食、水，将食物，餐具等放于患者容易取放的位置； （3）留陪护，协助完成日常生活，加强基础护理。护理评价：ADL：50分。护理问题：8.自我形象紊乱 与生活不能自理有关护理措施：（1）协助家属勤给患者更换干净衣服、面部清洁、床上洗头； （2）保护病人的隐私和自尊。护理评价：患者能做到六洁。护理问题：9.知识缺乏 缺乏疾病的相关知识护理措施：（1）做好患者用药和饮食宣教； （2）向患者家属介绍右肺腺癌伴脑转移的相关知识。护理评价：患者家属对疾病的知识、饮食、用药大部分掌握。护理问题：10.潜在并发症 有下肢深静脉血栓形成的危险护理措施：（1）给予高纤维素低胆固醇饮食，多饮水，保持大便通畅； （2）经常更换体位、深呼吸及咳嗽练习； （3）下肢抬高20-30度，保持膝关节伸直位，踝关节屈伸运动，踝部旋转活动，股四头肌主动舒缩活动； （4）避免下肢输液，环境保暖，向病人及家属解释相关知道及注意事项。护理评价：未发生DVT。护理问题：11.潜在并发症 有压疮发生的危险护理措施：（1）协助q2h翻身； （2）营养支持； （3）做好宣教，告知病人及家属使之配合； （4）半卧位不超过半个小时； （5）避免搬动拖拉动作； （6）便后及时清洗会阴部。护理评价：未发生压疮。汇报完毕。护士长：“现在我们去看看病人。”护士长：“黄先生你好，今天我们来进行护理查房，先给你做个护理体检，查体T：36.5，P：82次/分，R：20次/分，Bp：120/65mmHg，生命体征正常，皮肤完整无异味，您入院时有头痛、呕吐，现在感觉怎么样？”患者回答：“现在不头痛、呕吐了。”护士长：“根据您现在的情况我们已给予脱