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肺结核病 影像 诊断 鉴别

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肺结核病的X线影像诊断和鉴别诊断 南京市胸科医院放射科 丁建春 在进行胸部X片肺结核的诊断和鉴别诊断时，胸部平片仍是主要工具。理解在常规胸片上的发现，可增加我们对患者疾病的了解，并且可常常避免更多复杂的诊断性检查。 胸部放射学的基本原则是：胸部结构所以能够被辨认，是由于本身含气或被含气组织所包绕。肺内充满了气体，不同的肺疾病将引起肺影像的改变，而这种改变很容易被识别，并且使我们能准确地洞察患者的病变。另外，肺经常受全身疾病的影响，尽管肺内改变很轻微，但这种改变却可以使我们去清楚地认识某种全身的特异性疾病。 胸部大多数结构是可以看到的：膈肌、胸壁、心脏、主动脉和其它纵隔结构，因为和含气的肺比邻或被肺内气体环绕，故可以被看到。但当这些结构异常时，其轮廓将发生改变而向肺内突入，这样我们就能清楚地辨认。 正常时相对看不到的结构如果被看到了，提示该结构出现了病变,如壁层和脏层胸膜正常时菲薄，以至于在胸片上基本看不到，当出现胸膜肿块或胸膜渗出占据胸膜腔时，这些结构取代了含气肺组织而被见到。 除了含气的肺和由肺勾画出的结构外，在胸部平片上其他的重要X线影像结构是骨骼。椎体和肋骨可由于本身疾病或比邻病变的累及而发生改变，当看到这些改变时，一定要鉴别是局部病变还是全身病变。 我们将主要讨论肺结核的影像和鉴别诊断，但令人遗憾的是，在医学上没有一种疾病可以引起特异性的影像学改变，使我们能一目了然地做出诊断。在大多数情况下，许多疾病都可以表现出相同的影像。我们的工作就是去认识这种X线影像。并达到鉴别诊断的目的。 对影像的认识其实很容易。我们可以通过学习来认识各种发生在肺或肺周围结构的影像，困难的是带着这些信息，结合临床病史和实验室检查，缩小诊断范围，把大量的可能性缩小到几种甚至一种。这是放射学的诊断艺术，需要在实践中体会。 非常欢迎各位同仁和我们就肺结核的影像一起探讨，希望在平时工作中，我们建立良好关系，相互学习，共同进步！ 肺结核是由于感染了结核菌而发病的一种呼吸系统传染病，是特异性的疾病，更由于细菌的毒力强弱、感染细菌的多少，人体免疫功能状况的差异，而形成各种不同的病理及临床表现。为了便于诊断、治疗及预防，我国于1999年制定了新的国家标准（Criteria for Classification of Tuberculosis）。 中华人民共和国国家标准 结核病分类标准 一、范围 　　本标准规定了结核病的分类。 　　本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。 二、结核病分类 　　1. 原发性肺结核 　　原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 　　2. 血行播散性肺结核 　　包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 　　3. 继发性肺结核 　　继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 　　4. 结核性胸膜炎 　　临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。 　　包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 　　5. 其他肺外结核 　　其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。 三、病变部位、范围 　　肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。 四、痰菌检查 　　痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以(＋)表示，阴性以(-)表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂(＋)，涂（-），培（＋），培（-）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。 五、化疗史 　　分为初治与复治。 　　初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。 　　复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。 六、病历记录格式 　　1. 按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如： 　　原发性肺结核 右中 涂（-），初治 　　继发性肺结核 双上 涂（＋），复治 　　原发性肺结核 左中 （无痰），初治 　　继发性肺结核 右上 （未查），初治 　　结核性胸膜炎，左侧 涂（-），培（-），初治 　　2. 血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。 各种类型肺结核的X线表现及鉴别诊断 肺结核的临床诊断是综合性的。 X线影像诊断占有重要地位。 影像诊断不仅能定性诊断，还可判断病变的进展情况，确定治疗计划、判断预后。 一、原发性肺结核 primary tuberculosis 又名原发综合征（primary complex),多见于儿童和青少年，少数成人，多为农村或边远地区及少数民族，全国流行病学调查占9.6%，约为肺结核的1/10。 1. 病因： 结核菌经呼吸道吸入肺部为主，其次由消化道、皮肤、粘膜侵入者少见。结核菌初次侵入人体称为原发感染。 2. 病理： （1）结核菌随飞沫微粒吸入至肺泡，多位于胸膜下部，产生炎性病灶，称为原发病灶或早期浸润灶（Assmann病灶）。 （2）结核菌自原发病灶沿淋巴管流达肺内淋巴结、纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，多数淋巴结可肿大，将肺内原发病灶、淋巴管炎和淋巴结肿大三种病变称为原发综合征。 3. 临床表现： 感染初期常无明显症状，病变进展可有午后低热、无力、疲乏、食欲减退、盗汗。部分病人有高热、咳嗽、气短，周身不适，似流感或肺炎症状。 4. X线表现 原发综合征的典型表现有三个X线征： （1）原发浸润 肺内胸膜下部的原发病灶，多位于右侧，局限性斑片状阴影,中央较浓密，周边较淡而模糊。当周围炎症吸收后边缘略清晰。阴影增大或吸收均较慢。 原发病灶多易吸收可不留痕迹，只有少数病例转变为干酪病变或呈原发空洞，呈环形透亮区。 （2） 淋巴管炎：自原发病灶处向肺门处走形的粗条索状阴影，不规则，此阴影只在2～3周后出现，后即消失，一般不易见到。 （3）肺门、淋巴结肿大 结核菌沿淋巴管引流至肺门、纵隔淋巴结，产生结核性病变。 A 儿童肺门淋巴结肿大约60%，气管旁为40%，气管分叉部淋巴结肿大80%。 B 炎症型肿大的淋巴结边缘模糊；肿瘤型边缘清晰。 C淋巴结内部干酪灶可以溶解破溃至纵隔、血管、气管，可引起纵隔炎、血性播散、支气管播散。 影像检查的选择： （1） 肺门、纵隔淋巴结肿大：正位胸片仅见肺门或纵隔边缘部有淋巴结肿大向肺野突出；而气管分叉部淋巴结肿大在侧位胸片或断层摄影可显示，斜位胸片也有助于显示。成人肺门纵隔淋巴结肿大约5%～7%。 （2）CT及MRI对诊断肺门纵隔各组淋巴结肿大，有无外侵可较好显示，优于胸片或断层摄影。 （3）CT、MRI对淋巴结肿大＞1cm其敏感性约80%~90%，两者相似，但MRI易于血管影相区别，有无侵犯支气管及血管较CT优越。在T1将T2权重像上呈中等信号强度。 5. 胸腔积液 原发性肺结核可有胸腔积液，儿童约10%，成人约40%。 6. 钙化 原发病灶（Ghonlesion）及淋巴结钙化可有22%。 实验室检查（简述） （1）痰、胃液结核菌检查。 （2）结核菌素试验。 （3）纤维支气管镜检查。 鉴别诊断 1. 节段性肺炎 2. 胸内结节病 3. 淋巴瘤 4. 中央型肺癌 5. 胸腺肥大或胸腺瘤 1. 节段性肺炎 细菌性肺炎的早期、支原体肺炎等多发生在中下肺野，2-3周内可以吸收或有明显变化，肺门、纵隔淋巴结一般无肿大，经过短期观察与抗炎治疗，阴影多在3-4周内吸收消失；而初染病灶变化缓慢，需1～2月。 2. 胸内结节病 结节病是一种原因不明的疾病，常可在2年内自愈。在肺内可产生多种影像学表现。在许多病例中，发病的早期表现为网状结节病变，多为细网，一般累及上肺野多于下肺野。少数发展为弥漫性、不可逆的纤维化，出现限制性通气障碍，甚至呼吸衰竭。结节病诊断的主要线索是淋巴结病变，淋巴结病变可以发生在结节病的所有时期，特别是病程的早期。在疾病的早期胸片上常见斑片状结节和浸润是肺泡病变的表现。在疾病的晚期，常见囊状或网状的影像学表现。 结节病的另一个特征是病变沿肺中带分布，可以伴发结节样间质性改变，但多见于病程的晚期。 X线主要表现为： 肺门（97%）、纵隔淋巴结肿大，肿大的淋巴结可相互分离，淋巴结肿大较结核明显，结素试验多为阴性。活动期结节病抗原试验（Kveim-Siltzbach）皮肤试验阳性率很高，血管紧张素转化酶（ACE）活性增高。胸内淋巴结肿大最常见的组合为双侧肺门、右气管旁及主肺动脉窗淋巴结肿大，隆突下淋巴管肿大反而少见（21%）。后纵隔淋巴结肿大2%-10%。 肺实质病变见于多数病人，最常见形式为弥漫性网状结节影像，上叶为主；或仅表现为结节。直径数毫米，部分呈较大团块伴病灶内支气管充气症，也可表现弥漫性肺泡浸润呈磨玻璃样表现。 不典型表现：肺门及纵隔淋巴结蛋壳样钙化；肺水肿损害形成空洞；支气管狭窄；胸腔结液，血气胸。 结节病分期： 0-0 无异常X线所见 Ⅰ-1肺门淋巴结肿大 ⅡA-2肺内弥漫性浸润，伴肺门淋巴结肿大 ⅡB-3肺内弥漫性浸润（无明显纤维化），不伴肺门淋巴结肿大 Ⅲ-4肺纤维化：肺容积缩小，肺门变形，蜂窝，支气管血管束变形 3. 淋巴瘤 淋巴瘤引起肺内片状浸润十分普遍。在霍奇金病患者中这种浸润总是伴随纵隔淋巴结肿大或先于纵隔淋巴结肿大而出现。在非霍奇金淋巴瘤患者中，可以有肺浸润而无淋巴结肿大。在所有患者中，这些浸润可以形成空洞。 表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，短期内增大迅速，互相融合，并多为双侧性，且侵犯血管壁，结核菌素试验阳性或阴性。可通过淋巴结活检或穿刺活检而确诊。 4. 中央型肺癌 多见于45岁以上成人，肺门部显示肿块状阴影，边缘不规则，支气管常见侵犯、压迫、狭窄、阻塞。可并发阻塞性肺炎或肺气肿。临床多见咳嗽、痰血、气短、胸痛等症状。肺门块影1~2月内可见明显增大。痰癌细胞检查阳性，纤维支气管镜也有阳性发现。 5. 胸腺肥大或胸腺瘤 2岁以下儿童因胸腺未退，常见于右上纵隔向肺内凸出的帆状阴影。胸腺瘤：位于前纵隔，呈半弧状阴影凸向肺野，边缘锐利，增大迅速，单个圆形、椭圆形，多有重症肌无力症。 二、血行播散型肺结核 Hemo disseminated pulmonary tuberculosis 此型为结核菌经血行进行播散的结核。约占0.8%，是最少的一种。肺的血行播散结核，占全身的血行播散结核的90%~95%。由于结核菌的毒力不同，菌量不同，以及人体免疫功能状况的差异，可分为急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核三种。 （一）急性血行播散性肺结核 Acute hemo-disseminated tuberculosis 又称急性粟粒性肺结核（Acute miliary uberculosis），多见于未接种卡介苗的儿童及青年，老年粟粒性肺结核时有发生。 1. 病因：肺的原发病灶、肺门、纵隔淋 巴结及肺外组织器官的结核病灶破溃，结核菌进入血液或淋巴流，而形成的一种播散性肺结核。 2. 病理：肺组织充血，肺泡间质炎症浸润，形成大量的结核结节。肺体积增大且变硬，肺泡壁增厚，肺功能下降。 3. 临床表现 起病急骤，高热、寒战，不适、乏力咳嗽、少量痰、气短以及呼吸困难，严重者紫绀。易并发脑膜炎。 4. 实验室检查 结核菌素试验半数阳性，老年人多呈阴性或弱阳性。血沉较快，少数病人白细胞增多，核左移伴有中毒颗粒。 5. 结核菌检查 阳性率较低。 6. X线表现 （1）透视： 发病两周内可见双肺透亮度降低，似云雾状。血管影不清晰，膈肌运动减弱。两周后，可见粟粒状阴影。 （2）胸部摄影：小焦点、短时间曝光。双肺呈弥漫性粟粒状阴影，一般于发病两周后出现。1~2mm小圆形结节影，边缘清晰。分布均匀、大小均匀、密度均匀。（所谓三均匀） （3）CT表现：CT扫描因密度分辨率高，对早期粟粒性结核病也可清晰显示，并较胸片为早。 具体表现为多发性分布均匀的小颗粒状阴影，沿血管走行，边缘清晰、锐利。 （二）亚急性血行播散性肺结核 Subacute hemo-disseminated tuberculosis 发病机理与急性粟粒性肺结核基本相同。是由于结核菌少量、多次侵入循环所致。病理改变以增值为主，但可相互融合，大小不一；病变之间常有肺气肿，纤维病变；常有胸膜增厚、粘连。 临床表现较急性者缓和，阶段性发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、咳嗽、痰少、气短和胸痛。 X线表现： 病变多位于双肺上、中肺野；粟粒状阴影大小不等、密度不均、分布不均匀；病变可相互融合，呈小斑片状阴影，部分边缘模糊，有的病变呈增值硬结，部分可呈纤维化；其余肺野可呈代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直；可见胸膜增厚、粘连；部分病变因溶解而形成空洞。 （三）慢性血行播散性肺结核 Chronic hemo disseminated tuberculosis 结核菌少量多次的血行播散，可引起肺部或全身的慢性血行播散性结核病变：少部分为渗出性，大多数已为增值性病变。病程较长，有纤维增生，部分钙化，溶解形成空洞。 临床表现：症状轻微，咳嗽，少量咳痰，可有低热、食欲不振、乏力消瘦。 X线表现：病变多位于双肺上、中肺野；呈粟粒状，斑片状不规则阴影；大小不均、密度不均、分布不均；部分病变可有渗出，呈小斑片状阴影，大部分边缘清晰，部分呈纤维化；中小肺野代偿性肺气肿；多见胸膜增厚、粘连；部分病变因溶解而形成空洞；肺纹理增粗紊乱。 鉴别诊断 1. 细支气管肺泡癌 7、特发性含铁血黄素沉着症 2. 肺隐球菌病 8、过敏性肺疾病 3. 粟粒状转移癌 9、中毒性肺疾病 4. 尘肺 10、淋巴管肌瘤病 5. 结节病 11、嗜酸性肉芽肿 1. 细支气管肺泡癌 局限型支气管肺泡癌孤立的片状肺泡浸润，弥漫型支气管肺泡癌表现为一侧或两侧肺内的多发片状结节影，或表现为一个肺叶的浸润而类似大叶性肺炎，预后较差。 表现为中下肺野为主的广泛小斑点、小斑片状以及小结节状阴影。大小为1-2mm，密度多不均匀，边缘不规则，不清晰。阴影增多迅速，1-2月较大变化，常伴胸水。 临床症状：咳嗽剧烈，刺激性；透明较稀的粘液痰；气喘，胸闷；呼吸困难，胸痛。体温不高，血像正常，痰癌细胞检查常阳性。 2. 肺隐球菌病 病人常无明显症状，咳嗽咳痰。X线表现：中下肺野呈粟粒状、小结节状阴影；分布、密度、大小都不均匀；变化较慢；痰真菌培养阳性。 3. 肺粟粒状转移癌 肺内转移瘤有几种表现形式大体分为肺泡转移和淋巴管转移。多数转移瘤是结节样的，因为这些转移瘤大多数呈同心的，放射状乳腺癌、甲状腺癌的肺转移常呈粟粒状，但多位于中下肺野，大小不均匀，密度不均匀，边缘略清晰，主要鉴别要点：增长迅速，有原发病史。 4. 尘肺 以矽肺较为常见，中下肺野为主，Ⅲ期才侵犯肺尖部，矽肺的斑点状阴影不规则，密度较高，边缘锐利清晰；肺间质也有网状阴影，肺气肿，结节多沿支气管分布，时间较长，变化较慢。有尘肺接触史。 5. 特发性含铁血黄素沉着症 多有心脏病病史，为肺内多次少量出血，如伴有进行性肾小球肾炎者为出血性肺肾综合症（Goodpasture综合症），X线表现为中下肺野的斑点斑片状阴影，密度较高，边缘清晰，长时间无变化，肺纹理增多。 6. 肺泡微石症 多数病人无症状，晚期咳嗽、咳痰、呼吸困难。X线表现:双肺布满细小的颗粒状高密度钙化影，小圆形状，边缘光滑，以肺门为中心，向上中下分布，肺纹理增粗。 三、继发性肺结核 Secondary pulmonary tuberculosis 继发性肺结核是最常见的一种类型，全国结核病流行病学调查统计，次型占病人的91.4%。次类型中包括多种病灶如浸润病灶、干酪病灶、增殖性病灶、空洞病灶、结核球、以及纤维、钙化等不同性质的病灶。 （一）浸润型肺结核 1. 病因： （1）内源性病灶复燃。 （2）外源性重复感染。 2. 病理 最初病变进展为渗出性为主的病灶、干酪坏死、病灶周围炎。病变好转可以逐渐吸收、纤维化，增殖硬结，最后形成钙化。 如果病变进展恶化时产生变质性干酪病灶,液化空解区形成,产生各种不同类型的空洞,并进行支气管播散. 浸润型肺结核主要特点: 病程不同可有各种结核病变混同存在. 3. 肺结核的特殊病理形态： 渗出性病变 增殖性病变 纤维病变 变质为主的病变 结核性空洞 结核球 钙化 4. 临床表现 典型的结核症状有：低热，特别是午后低热，长期持续；咳嗽，咳痰，胸痛，少数病人可有痰中带血，有空洞者可大咯血。 干酪性肺炎可产生高热，寒战，数周稽留热，后出现驰张热。 结核病人多有疲倦无力，食欲减退、消瘦、盗汗。女性有月经不调或闭经。 5. 实验室检查 痰检：涂片法；集菌法；培养法。（无痰病人可作胃液的结核菌检查） 血液检查 结核PCR检查 6 . X线表现 （1）双肺上叶以尖段、后段（85%）或双肺下叶背段（10%）的局限性斑片影，其它部位5%，右多于左。 （2）斑片状渗出性病变，密度中央部较高周边部较淡的大片状阴影（大叶性干酪性肺炎） （3）增值性病变：斑点状阴影，排列似“梅花瓣“状，为结核病的典型表现。又称树芽状阴影。 （4） 结核球： A.呈圆形、椭圆形浓密阴影，0.5-4cm，一般为1.5-2.0-3.0cm比较多见，密度较高，边缘清晰，其中常见钙化或溶解区。周边常见结核病灶称为“卫星灶”。 B.结核球常有于之相连的引流支气管，引流支气管壁增厚，呈索状影于之相连。 C.与结核球相邻的胸膜常见增厚与粘连。 D.结核球边缘也可见浅切迹，较肺癌的切迹出现频率为少，分叶者占25%。 E.一般增大或缩小均较缓慢，需数月、数年之久。 （5）结核性空洞 为干酪样物质排空所致.其壁的构造:最内层为干酪坏死层;其次为肉芽层;再外为纤维层,最外为薄层肺不张层. 分型:蚕蚀样空洞,薄壁空洞(壁厚<3mm),干酪厚壁空洞(壁厚>3mm);开放性空洞,净化空洞;纤维空洞(洞龄>1年,壁厚>3mm),硬壁空洞(洞龄>3年,洞壁以纤维组织和玻璃样变为主)。 （6）支气管播散性结核病变 支气管结核或淋巴结核,向支气管破溃,或由于干酪样物质经支气管进行气道播散,沿支气管分布的小斑片状渗出病灶,是结核进展方式之一. （7）硬结钙化 A.增殖性病灶好转后有钙盐沉着呈骨骼样密度极高的斑点状，小块状或形态不规则的致密影，长时间无变化。 B.可产生于各种结核病灶中，和支气管壁、胸膜、淋巴结内。 （8）小叶间隔增厚 占34%-35%，表现为素状或网状阴影。 鉴别诊断 浸润性肺结核的病变形态不同，所需要鉴别的疾患也较多。根据影像形态分别叙述。 斑片状阴影的鉴别 1.感染 （1）细菌性肺炎 （2）病毒性肺炎与支原体肺炎 (3) 吸入性肺炎 (4) 肺真菌病 (5) 非典型分支杆菌感染 2.肿瘤 （1） 支气管肺泡细胞癌 （2） 淋巴瘤 （3） 转移癌 3.肺梗死 4.放射性肺炎 5魏格纳肉芽肿 6慢性嗜酸性肺炎 7.闭塞性细支气管肺炎伴机化性肺炎 1.支原体肺炎：其病理变化为间质性或肺叶炎症。X线为节段性斑片影，密度稍高，边缘略清晰。与细菌性肺炎相似，无法相区别。多发生于两肺中下肺野，1-2周内有变化，4周可完全吸收。 鉴别要点： (1)支原体肺炎阴影变化较快。1-2周X线即可发现部分吸收或其它部位又出现新病灶，而肺结核病灶常2-3月仍变化不大。 (2)支原体肺炎的血白细胞多数正常，或略增多。 (3)痰分离培养可见病原体。 (4)冷凝集试验滴度1:32以上为阳性，阳性出现于发病后1-4周。 (5)链球菌MG冷凝试验约50%病人阳性。 (6)血清补体结合试验1:40以上为阳性。 (7)酶联免疫吸附试验（ELISA）1:200稀释血清OD值≥0.5为阳性（最为敏感）。 (8)短期内X线复查（1-2周），有较大吸收者，即可确诊。 2.细菌性肺炎 局限性斑片阴影，斑片状、絮状阴影，中央部密度稍高，边缘密度较低。短时间内，数周，1-2月有变化，炎症中常见支气管充气症。X线影像仅能提供有限的病原线索，对于致病原的确定有赖于痰涂片和痰培养。 “支气管充气症”是鉴别肺结核与肺炎的有力征像 注意：干酪性肺炎也可以有！ 鉴别要点: (1)肺炎阴影以渗出性为主，阴影变化快（1-2周）。 (2)痰培养可见致病菌。 (3)血像检查白细胞总数显著增高；中性增加，核左移。 (4)临床症状急，高热，痰多，铁锈色或黄痰。 (5)血培养、胸腔积液培养出致病菌。 3.肺真菌病 肺隐球菌病、奴卡菌病、放线菌病等肺部感染亦可形成斑片状阴影，块状阴影，长时间无变化。密度较高，边缘略清晰。单从影像与结核病鉴别较为困难！痰真菌培养，病灶活检，可以鉴别。 4.肿瘤：原发性肺癌，转移性肺癌，淋巴瘤。详见相关章节。 5.肺泡蛋白沉着症少见的肺部疾病，咳嗽，咳稀而白的痰为其特征。双肺上中下肺野斑片状阴影，密度高低不均匀，边缘模糊，可长时间无明显变化，呈慢性经过。阴影可时多时少，但不能完全消失。影像很像结核。 病理检查过碘酸雪夫（PAS）染色阳性即可确诊。血清乳酸脱氢酶也有增高。 6.支气管扩张继发感染 如果支气管扩张并不十分明显，只是沿支气管分布的斑片状阴影；扩张的支气管呈小蘘状阴影似结核空洞。易于肺结核混淆。 (1)双肺中下肺野片状阴影，时多时少，沿支气管分布。 (2)阴影边缘模糊，可见蜂窝状透亮区。 (3)薄层CT检查可以确诊。 (4)痰找结核菌阴性。 纤维病变的鉴别 线样间质性肺纤维化 1. 间质性肺水肿 2. 间质性肺感染 3. 癌性淋巴管炎 4. 支气管扩张 网状间质性肺纤维化 1. 胶原血管疾病 2. 特发性肺纤维化 3. 石棉肺 4. 嗜酸性肉芽肿和淋巴管肌瘤病 结核球的鉴别 恶性病变 1. 原发性肺癌 2. 转移性肺癌 3. 淋巴瘤 4. 良性肿瘤 肿瘤样病变 1. 炎性假瘤 2. 淀粉样变 感染 1. 细菌性肺炎 2. 肉芽肿性疾病 3. 败血性肺炎 4. 霉菌性肺炎 l 组织胞浆菌病 l 球孢子菌病 l 侵袭性曲霉菌病 肺梗死 动静脉畸形 黏液嵌塞 矽肺 BOOP 肺血管炎 渐进性坏死结节 发育异常 1. 支气管囊 2. 肿肺隔离症 支气管肺癌是一种非常常见的肺结节影，它是肺结节最有意义的鉴别诊断。结核球与肺部良、恶性肿瘤鉴别有时较为困难。一般而言，将结核球误为肿瘤者较肿瘤误为结核球者少。两者的鉴别具有重要的实际意义。 外围型肺癌多表现为瘤状阴影，其影像特征为： (1)可生长于任何肺叶或肺段，尤其是上叶前段、下叶前基底段、外基底段、及中叶、舌叶者应高度怀疑肿瘤。 (2)肺癌多呈“土豆状”“芋头状”不规则影。 (3)肿瘤阴影密度较高。（CT值35-60Hu）。 (4)肿瘤边缘多有毛刺、切迹征。（50%）。 (5)肿瘤超过2cm后可有小溶解区，又称小泡征。 (6)与肿瘤邻近的血管、支气管可被肿瘤侵犯而变形。 (7)邻近胸膜常见三角形胸膜皱缩征。 (8)肺癌可在短期内（1-2月）进行性增大。 (9)周围肺野可有斑片炎症阴影。 (10)肺癌阴影中一般无钙化（约2%有钙化） CT图像较X线片优越： (1)可显示恶性细节：毛刺、切迹、肿瘤与血管及其它周围组织的关系显示较佳，肺门、纵隔淋巴结的判断等。 (2)可进一步显示肿瘤的内部结构：小泡征、有无钙化、对肺门、纵隔淋巴结有无转移提供重要信息。并可做出准确的临床分型。 (3)两肺尖、纵隔旁、心影后、后肋膈角、奇静脉隐窝等平片难以观察到的部位，CT可清楚显示 (4)螺旋CT对早期肺癌的形态显示有优越性。 (5)造影增强（CECT）可显示肺癌的延迟增强效果。 痰癌细胞检查： 中期肺癌阳性率很高（80% 以上）。 免疫学检查：CEA 正常值＜5ng/ml, 肺癌时多超过此值，尤其腺癌。 经胸壁穿刺活检、纤维支气管镜检查: 诊断价值极高，尤其是CT 定位下经皮肺活检，既确定诊断，又确立细胞类型。 肺良性肿瘤的鉴别 错构瘤：为先天性异常的良性肿瘤，含有软骨、腺体、脂肪、钙化、平滑肌纤维等成分。 支气管腺瘤：（类癌）。 炎性假瘤：非特异性炎症所致的肺内肿瘤样变。 肺动静脉瘘：先天性肺血管的畸形。动静脉短路导致局部血管瘤样扩张。 共同表现：阴影为圆形或类圆形。边缘清晰。长时间无变化。周围肺野无病灶。周围组织无压迫。 霉菌性肺炎病人，往往有严重的基础疾病，免疫力低下，容易引起霉菌感染。以组织胞浆菌病、球孢子菌病和隐球菌病较易形成肺内多发性结节。组织胞浆菌病的结节容易钙化。球孢子菌病的结节也可钙化，但更易形成空洞，且肺实质的慢性浸润更为常见。隐球菌病较易侵犯中枢神经系统，引起神经症状，特别需要与肿瘤头颅转移相鉴别。 败血性肺炎常表现为多发的，边界清晰的肺结节。多在早期形成空洞，但有些从无空洞。它往往是身体其它部位的感染如骨髓炎，中耳炎，或留置导管所致。两下肺为多，影像变化较快。 炎性假瘤的本质是增生性炎症，增生的组织形成肿瘤样团块。包括肉芽肿，组织细胞瘤，假性淋巴瘤等，影像无特征性。采用排除性诊断和影像与临床相结合的综合性诊断方法。 肺梗死偶尔也能表现为肺结节。肺梗死常因肺梗塞而被识别。这种肺结节常位于肺周围部，靠胸膜处的基底较宽，有时结节会随着梗死灶的老化而消失。伴随肺梗死，经常有明显的胸膜疤痕形成。 动静脉畸形中，静脉的远端膨大形成肺结节，随静脉向肺门延伸。这种葡行性尾巴的结节，常可以在平片上见到，成为其特征。动静脉畸形的胸外表现是脑脓肿和血液氧合不完全。 黏液嵌塞，是平片上另外有影像特征的结节病变。该病变由结节的分支状外表而识别，黏液嵌塞常常是过敏性支气管曲霉病的表现，当然，支气管肿瘤和肺结核引起支气管不完全阻塞也可以表现出类似影像。 矽肺患者的病史是很有价值的，球形团块可以表现为肺叶的孤立结节，但经常是双侧的，而且在肺内还能找到其它矽结节，球形团块周边的肺组织常显示出肺气肿的改变。 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）典型地引起斑片状肺泡浸润，然而，偶尔引起孤立性或多发性边界清晰的肺结节。 渐进性坏死结节在类风湿性关节炎患者的肺内常见，通常是多发的，偶尔也可以孤立结节，类风湿性关节炎病人中，女性多见，但坏死结节常见于男性患者。并经常并发皮下结节。随访发现，坏死结节在数月至一年后，都在缩小，甚至消失。 支气管蘘肿是较常见的纵隔内肿块，但在肺内少见。肺内支气管蘘肿可表现为几乎任何大小的孤立性结节，CT扫描显示结节内部均匀，CT值较低，为蘘性。如果蘘内物质为高蛋白性，CT值可以升高。常疑为肺癌。 肺隔离症是一种发育异常，它可以发生在肺的任何部位，但它常表现为左下肺后基底段的团块。它以体循环供血为特征，隔离的肺段通常为实性的，也可以是蘘性的。无症状的患者不需治疗而可以安全存活。 （二）慢性纤维空洞性肺结核 为肺结核晚期病型，病程可达数年或数十年，占5.7%。多为久治未愈的老年肺结核患者。 1.病因：（略） 2.病理：纤维空洞为主，渗出、干酪性、钙化、混合细菌感染。同侧、对侧常有支气管播散；肺气肿、胸膜粘连、支气管扩张、肺动脉高压，肺心病。 3.临床表现 咳嗽、咳痰、咯血；继发感染可发热、脓痰，每日300-500ml，气急、气短、食欲不振、消瘦、乏力、失眠、闭经。 4.X线表现 (1)一侧或两侧上中肺部多发性不规则透亮区。 (2)空洞壁较厚，3-4mm；壁周围有大量纤维粘连。 (3)多支引流支气管与空洞相通，呈索条状阴影。 (4)空洞周围有大片渗出、干酪病变。或有钙化。 (5)双肺叶收缩，肺门上提。 (6)下肺野呈代偿性肺气肿，肺纹增粗紊乱，呈垂柳状。 (7)膈肌变平，下降。 (8)纵隔变窄，呈滴状心。 (9)肋间隙变窄，呈桶状胸。 (10)常见支气管播散病灶。 鉴别诊断（简述） 1. 肺癌 2. 非典型分支杆菌病 3. 慢性肺脓肿 4. 肺支气管囊肿感染 5. 败血性肺炎 6. 克雷伯杆菌性肺炎 7. 终末期肺 8. 淋巴瘤 非典型分支杆菌病是通过吸入水和土壤中的非结核性分支杆菌而致病，无传染性，在X线上，一般难以与结核性分支杆菌所致感染相鉴别。 假单胞菌属葡萄球菌和克雷伯杆菌感染时，非常能引起空洞。前者往往是引起败血性肺炎的致病菌。 “终末期肺”的术语是特指那些伴有长期存在肺疾病，在活检和尸检中仅显示为严重的肺纤维化和弥漫性蜂窝状肺的患者。许多疾病能在疾病的早期及时地做出诊断，病程的后期仅显示为纤维化。这些疾病包括：结节病，嗜酸性肉芽肿，特发性肺纤维化（IPF），过敏性肺以及其它少见的肺病。终末期肺通常表现为非常弥漫的两肺纹理增粗并伴有相当大量的网状和蘘性间隔。 四、结核性胸膜炎 Pleuritis tuberculosis 结核性胸膜炎是胸膜结核的常见疾病，占肺结核各型的5%。 1. 病因： (1)肺结核病的直接蔓延，胸膜下或胸壁结核的侵犯。 (2)淋巴道播散，肺门或纵隔淋巴结核，淋巴流受阻，逆流；或胸膜下病灶沿胸膜淋巴流的播散，使胸膜感染而致病。 (3)结核菌的血行播散，使胸膜产生结核性病变。 (4)肌体变态反应增强，受结核菌及其代谢产物的刺激使胸膜产生炎症。 2.病理： (1)结核性干性胸膜炎 胸膜受结核感染后充血水肿，少量纤维蛋白渗出，胸膜粗糙，粘连增厚。 临床表现：轻咳，低热。呼吸时胸痛，肺尖胸膜炎时胸痛沿臂丛向前臂，手部放射，或感觉失常。膈部胸膜炎，疼痛可向同侧肩部、心窝、上腹部放射。呼吸时疼痛加重；有刺激性干咳，听诊有胸膜摩擦音。呼吸音减低。 (2)结核性渗出性胸膜炎 ①病理：肌体变态反应增强，而结核菌及其代谢产物侵入胸膜，胸膜毛细血管通透性进一步增加，产生胸腔积液。可视为干性胸膜炎的进一步发展。 结核性渗液：草黄色，含有大量纤维素，比重＞1.018，蛋白定量2.5%-3.0g%，淋巴细胞（100-1000）/mm，结核菌培养或动物接种阳性率＞70%，渗液长期未吸收，可引起胸膜增厚及粘连。 ②临床表现： 有中毒症状：发热，疲乏无力，由于有积液，胸痛减轻或消失。因积液逐渐增多，压迫呼吸循环，出现气短、气急，严重者出现紫绀。呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。 ③X线表现 根据积液的数量可分为少量积液、中等量积液、和大量积液； 根据积液的部位可分为：一般胸膜积液、包裹性积液、叶间积液、肺底积液。一般性结核性胸膜炎。 少量积液：液体聚集于个穹隆最低部，及后肋膈角处侧位胸片可显示后肋膈角变钝。液体再逐渐增加，正位胸片即可显示肋膈角变钝。 中等量积液：弥漫性密度增高阴影，膈肌影消失，呈上缘模糊，外高内低的阴影。 大量积液：一侧胸部大片弥漫性阴影，仅第二前肋以上肺尖部透明。纵隔、心脏向健侧移位，患侧肺呈高度萎陷状态。 包裹性胸腔积液： A.由于胸膜粘连，积液局限于局部称为包裹性胸腔积液。 B.根据包裹的部位，又快分为纵隔胸膜包裹、类胸膜包裹、膈胸膜包裹。 C.包裹的部位不同，投照切线位不同，影像表现也不同。 叶间胸膜炎： 胸膜炎局限于叶间、并有渗出性积液时，由于叶间部位不同，X线投照切线位不同，可形成不同的影像。 肺底积液： 胸腔积液因肺弹力减低，或胸膜粘连等因素的影响，积液完全储积于肺底部，而肺漂浮其上，肺底脏层胸膜亦成一凹面，其下为积液，而膈肌位于最下方。 X线表现： A. 多为单侧性，显示一侧“横膈”抬高。 B. 呼吸时，肺底阴影上下移动，似横膈的升降。 C. 卧位透视或摄片，液体弥漫单侧胸腔，肺野密度降低，真正的横膈阴影显示。起立后，恢复原样。 纵隔胸膜积液（简述） 胸腔积液的CT与MRI：（简述） 不典型肺结核影像学诊断 结核病作为老话题和新话题，是21世纪初我国重点控制的“三大”疾病（艾滋病、结核病、肝炎）之一。目前，结核病疫情仍很严重。根据全国结核病流行病学调查显示：我国活动性肺结核发病率为367/10万，死亡率为98/10万，已严重危害人民健康和影响社会经济发展。在结核病列入门诊特殊病种甲类目录管理后，登记病例屡见不鲜且多为复发，疗效不佳。由于人们对结核病的危害认识不足以及耐药性患者的增加和艾滋病蔓延，某些特殊人群患结核病后可在症状、体征和影像表现及临床经过等诸多方面与一般传统典型肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”。相关统计数据表明其在临床上占活动性肺结核患者的20%左右，诊治延误可高达63% ，成为结核病的重要传染源，必须引起高度警惕，提高早期诊断水平。 不典型肺结核主要包括： 1. 糖尿病合并肺结核 2. 老年肺结核 3. HIV感染合并肺结核 4. 矽肺合并结核 5. 支气管内膜结核 下面对各型不典型结核就临床表现及影像学特点进行分别论述。 一、糖尿病合并肺结核 糖尿病并发肺结核在肺结核中占有较大比例，且发病率呈逐年上升的趋势 。糖尿病对肺结核的发生、发展有促进作用。糖尿病患者高血糖及组织中高葡萄糖浓度可造成酸性环境，有利于结核菌繁殖生长，糖尿病常使肝脏受损，抗体水平降低。导致机体免疫功能下降使并发结核的发生率为非糖尿病的3～5倍．约为5％ 一10％ ，病程进展也快 。高血糖状态直接影响抗结核的效果，而血糖的波动也直接影响病灶的变化。糖尿病合并肺结核的疗效与血糖控制满意度呈正相关。同时结核病致胰岛素萎缩，对糖代谢有不良影响，可促进糖尿病的发生 影像学特点：病灶可广泛分布，主要位于双上叶及下叶背段。病灶也可发生在肺结核的少见部位，如上叶前段、中叶、舌叶、下叶基底段。病变常不按肺段分布，可累及邻近多个肺段。瘸灶形态以大片状和斑块状为主，多为干酪性肺炎干酪性渗出灶多见。早期表现可为干酪性渗出灶，其影像上单纯的渗出实变有所不同，一是密度更浓且不均匀，二是空气支气管征少见；范围较小，常常表现为直径3～4 cm，其内往往仅见单个无外壁的新鲜空洞。干酪渗出灶的进一步发展，病变范围扩大，呈大叶性，坏死液化排空增多，出现虫蚀状空洞。病灶内空洞发生率高，空洞较小，以多发常见，尤以虫噬状的无壁空洞最为典型。空洞的形态因病变位置不同而有区别，位于肺野外带病变可见空洞边缘呈分叶弧状，可能为空洞融合所致。 临床资料显示，对于未发现糖尿病的肺结核病例，出现广泛叶段分布的大片状、斑块状病灶，其内有多发的无壁空洞；或者经过2 3个月的强力抗结核治疗病灶变化不多的，甚至出现病灶范围扩大，空洞增大及支气管播散、血型播散。以上情况均应考虑糖尿病的存在，应进行糖尿病的系列检查，以进一步明确诊断。同时，对于未发现肺结核的糖尿病病例合并中下肺野的跨段性阴影及空洞性改变，首先应考虑肺结核的可能。 二、老年性肺结核 多年来由于抗结核药物的广泛应用．使肺结核的临床表现和病理过程发生了不同变化，老年人机体免疫功能降低，呼吸器官功能减退，使老年性肺绍核患者的临床表现多不典型，常以病程长，症状轻，反复咳嗽、咳痰，胸闷、气促为主要症状，有时可伴低热，老年性肺结核常合并有慢性支气管、肺气肿，肺心病、冠心病、胸膜病变 但往往由于慢性支气管炎合并感染而误诊。且痰找结核菌阳性率低，所以应加强对老年性肺结核的认识, 早诊断、早治疗, 以防其病变蔓延和对外传染。 老年性肺结核患病率增加的原因： 1. 老年人体质弱，免疫功能低下，而感染肺结核或原先有潜伏的结核灶重新活动。 2. 大多数患者来源农村或卫生条件低下的地区，年轻时就患病，没有治疗或治疗不彻底，拖延进入老年期。 3. 对老年人发生肺结核认识不足，有老年人不易发生肺结核或原有结核病不易恶化的偏见。 影像学特点： 1. 老年性肺结核男女发病不等, 男性多于女性; 2. 多双侧发病, 病变范围广泛; 3. 老年性肺结核仍以Ⅲ型为主, 以纤维空洞型病变多见，病变性质易转变为干酪性坏死, 常形成支气管播散; 易发生空洞, 且空洞数目为多发; X线表现为双上肺或单例上肺内广泛纤维化合并空洞。周围有散在新老不一的病灶，伴有肺气肿、胸膜增厚粘连(胸膜积液)及肺大疱形成。由于纤维化改变使病变肺叶萎陷、肺纹理纠集、肺门气管、纵隔均产生不同程度的移位。多数病例有心脏不同程度的增大，原因是老年性改变或合并有肺心病、肺动脉高压。CT表现病变肺叶内不规则的斑片状或结节状高密度影，其中有1个或多个空洞，无液平。病灶周围有条索状致密影，病变同侧或对侧肺内见新旧不一的结节状支气管播散灶，密度差异较大，常有钙化，伴有肺纹理扭曲增粗、支气管扩张、胸膜肥厚及纵隔心脏的移位。 4. 老年性肺结核常合并一些基础疾病甚至并发肺Ca。肺癌是老年高发病, 老年人患肺结核与肺癌二者在X 线表现上可有雷同之处, 特别是结核结节和肿块型, X 线和CT 仍缺乏特异性。对于肺结核与肺癌的相互关系各学者意见不同, 归纳有三种不同意见： (1) Braude 提出肺结核与肺癌具有对抗性; (2) 影山归三提出肺结核与肺癌无关; (3) 程双炳提出肺结核与肺癌有关对怀疑者应及时进行痰菌、脱落细胞及纤维支气管镜检查。以免误诊。 三、矽肺合并结核 肺结核是矽肺最重要的合并症，矽肺愈严重合并结核率愈高。其患病率可达20％左右。一般随矽肺的进展而增高。矽肺合并肺结核，病情进展快，抗痨治疗效果欠佳，同时给诊断分期带来一定的困难。 影像特点：根据病理解剖可分两型： 1. 分离型指肺内分别存在结核结节与矽结节两种病变，各具自身的解剖结构。 2. 结合型亦称矽肺结核，其病灶既近似结核，又近似矽肺，两种病变的病理特征都不明显，是结核病菌和矽尘共同作用的表现。早期矽肺并发结核，其X线表现与无矽肺者基本一致；晚期矽肺并发结核病则有特殊的表现，称矽肺结核，其X线征象复杂，不易与单纯矽肺鉴别。矽肺结核的胸部X线主要表现为矽肺结核结节阴影、矽肺结核团块阴影、矽肺结核空洞与矽肺结核胸膜炎。其影像学特点为： (1)肺尖或锁骨下出现不对称小片状密度不均阴影。 (2)不对称大片状阴影，轮廓不清，密度不均，与肺门有引流支气管索条状影相连。 (3)上中肺野矽结节短期内增大明显，结节轮廓不清，大小不等，密度不均，近期内易变化。 (4)矽肺结核大块病灶为在大块纤维的基础上发生干酪性病灶，x线上为干酪样肺炎的表现。密度不均，其中有不规则的透亮区和纤维索条影，其内侧有引流带与肺门相连。团块阴影短期内增大明显，无向心收缩，病变发展趋向于横向四周发展。 (5)病变短期内多变，出现空洞，而空洞形态多数大而不规则，内缘凹凸不平，进展快，毁损快，改变严重。 (6)尘肺融合团块轮廓不清，局部广泛胸膜增厚粘连。 (7)出现胸腔积液(排除漏出液)。 (8)肺部异常阴影经规则抗痨半年以上，胸片显示病变可有明显吸收好转，说明矽肺结核病灶相对易变，恶化的快，经治疗后又好转的快。 鉴别：血行播散型肺结核与早期矽肺有相似之处，两者的鉴别有赖于临床表现、职业病史及X线胸片的观察等。急性粟粒性肺结核结节阴影较细小，“三均”表现也突出，且临床多有发热。大多矽肺的结节阴影大小不一，密度较高，中心浓实，临床无发热。亚急性血行播散型肺结核一般呈结节及片状阴影同时出现，病灶密度不均、新老不一，但大多没有矽肺两上肺对称“八”字型大阴影及多发肺门纵隔淋巴结钙化等影像学典型表现。加强对就诊时是否发热等临床资料及X线胸片的分析，重视粉尘接触史的询问可大大降低误诊率。 四、HIV感染合并结核 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染人体后造成T细胞免疫功能的严重缺陷，常诱发各种机会性感染或恶性肿瘤，称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 。在HIV感染与AIDS患者中，肺结核不仅最为常见，且为首位死因正常情况下结核杆菌侵袭人体后，首先被巨噬细胞吞噬，经CD4 作用激活而释放干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎性介质，包裹结核杆菌形成典型的结核结节，以限制、阻抑结核杆菌在细胞内的生长。AIDS患者由于CD4+的锐减，细胞免疫功能严重低下 感染结核杆菌后不仅易于在体内大量繁殖扩散而累及多个系统或器官，且易导致体内非活动性病灶复燃IS]。患者临床症状重，影像学复杂多样，特异征象较少。结核类型以浸润型、血播型最为多见，肺外结核发生率高，痰检及结核菌素试验阳性率低，因此常增大诊断难度。关注HIV/TB双重感染，进一步提高HIV/AIDS并发结核诊治水平，及时发现艾滋病人并给以抗结核治疗，对延长病人生存期，提高生活质量，降低传染源，减少对健康人群传播具有重要意义。 AIDS合并肺结核的临床特征如下： 1. 起病急； 2. 发热、消瘦、全身乏力、咳嗽等症状明显，具有体温不易控制； 3. 易合并真菌感染、肺部感染，故对反复合并呼吸道、消化道、肺部炎症性表现的肺结核患者应警惕是否合并HIV感染。 影像学特点： 1. 病变部位不典型。普通结核好发于上叶尖后段及下叶背段，病变范围较局限，常累及1～2个肺野，干酪样肺炎出现率低。而AIDS合并结核后常累及2～6个肺野，呈弥漫性分布，可以双上叶受累表现为主，亦可双下叶或双上、下叶同时受累。单叶受累较为少见，无特定的好发部位。 2. 病变性质及形态不一。影像学改变可概括为“三多三少”，即多种性质(渗出、增殖、空洞等)病灶共存、多形态、多叶段分布，纤维化、钙化、肿块样阴影少见。X线平片主要以片状、小片状渗出影、混有小结节状病灶为主，有融合趋势。原发性结核肺内渗出实变影较一般结核浓密，肺门及纵隔淋巴结肿大显著。干酪样肺炎常见，为大片状密实阴影，边缘模糊，其内常可见不规则或蜂窝状空洞。粟粒型结核较为少见。CT主要表现为肺段阴影、小叶融合阴影及腺泡样结节等，多种病灶阴影共存，呈双肺随机分布，病灶中心浓密而周围浅淡且模糊。 3. 病灶易形成空洞。空洞可单发或多发，以多发常见，壁薄、部分可有液平。 4. 肺门及纵隔淋巴结肿大发生率高。 5. 合并单侧或双侧胸腔积液，积液量中等以下。 6. 合并肺外结核者较多。 五、支气管内膜结核 气管支气管内膜结核是由结核杆菌侵入气管、支气管的黏膜及黏膜下组织所引起的结核性病变，多继发于活动性肺结核，约有10-20肺结核患者的气管支气管受累 ，严重者可导致弥漫性气道狭窄，甚至闭塞。因其缺乏特异性的临床征象，通常在影像学检查中对该病的警惕性不高或检查方面欠完善，易造成误诊或漏诊。 气管支气管内膜结核的病理基础和分型 气管支气管内膜结核的病理表现有黏膜及黏膜下层的结核浸润、溃疡、肉芽组织形成、纤维增生、瘢痕狭窄等改变。气管支气管内膜结核形态学改变在纤支镜下分为以下4种类型： 1. 充血水肿型。支气管黏膜下形成结核结节，黏膜充血水肿，增厚粗糙。 2. 溃疡肉芽型。黏膜表面溃疡、糜烂，底部有肉芽肿。 3. 增殖型。镜下见肉芽肿或瘤样突出，可见于酪样坏死物。 4. 瘢痕狭窄型。黏膜呈纤维瘢痕状，管腔不同程度狭窄。Kyung等根据其纤支镜表现将支气管结核分为两期：活动期和纤维期。活动期主要为溃疡和肉芽肿性病变，表现为支气管内腔不规则狭窄；纤维期为增殖性病变，支气管内腔表现为光滑狭窄。这种不同阶段的病理演变过程，也是造成其不同CT表现的病理基础。早期水肿型可表现正常，只能通过纤支镜诊断，此时CT检查价值不大。其余各型均有不同程度的影像表现，可分为支气管病变和肺内病变。 支气管结核的影像表现： 1. 好发部位 气管支气管内膜结核一般好发于段以上支气管，双上肺及双肺下叶背段最常见。左侧多于右侧。发病部位往往与肺内结核的好发部位一致，少数病例还可继发于支气管淋巴结结核。 2. 支气管管壁增厚常为中心性环形增厚，增强扫描后无明显强化。部分可显示轻度强化或不强化，这可能与增厚软组织多由纤维组织和干酪样坏死物组成有关。支气管管腔内壁可呈波浪状、息肉状隆起，也可较光滑。当病变处于干酪坏死期，管腔内壁可见不规则隆起，病变处于早期黏膜溃疡和晚期纤维修复期时管腔内壁可较光滑或呈轻度波浪状改变。管壁上可见点状、线条状钙化，有作者认为此为本病较特异性征象。 3. 支气管管腔狭窄、阻塞支气管管腔多为不规则狭窄，可见多支受累，以同侧主支气管及上叶支气管同时受累较多，其次是同叶支气管多处受累，双侧同时受累较少。支气管完全阻塞伴阻塞性肺不张时，阻断的支气管断端多呈“鼠尾状”或锥形其周围及肺不张近端无明显软组织肿块，不张的肺组织内密度不均，其内可见钙化、支气管扩张，部分可见空洞。而且单一支气管受累的范围多数比较长。这种多支受累和较长范围的狭窄是与中央型肺癌鉴别的有效特征。有时近端狭窄同时伴有远端支气管扩张。 4. 肺内结核病灶，有渗出、钙化、纤维化及空洞影； 5. 局部淋巴结肿大，胸膜增厚； 6. 局限性肺气肿。 肺癌的影像诊断 常规X线检查主要有以下几种：①后前位和侧位胸片。②前弓位片，前后方向弓位显示肺尖部；后前方向弓位显示中叶不张和斜裂叶间胸膜病变。③点片。④呼气相摄片。⑤体层摄影。 CT的应用，使我们能更进一步观察病灶的结构：1、病灶内有无空洞、钙化、坏死，质地是否均匀，密度的高低等。2、瘤肺界面：毛刺、分叶。3、周围肺组织：不张，萎陷，纤维化，子灶。4、肺门纵隔：淋巴结的肿大，血管、食管、心包等实质性脏器是否被侵犯。5、胸壁、膈肌有无转移。6、X线平片的盲区有无病灶：两上肺尖、脊柱旁、心影后、两下叶背段、两后肋膈角、食管奇静脉隐窝，等。 肺癌的X线表现主要有以下几个方面： 一、肺野内孤立性病变 周围型肺癌的基本X线表现为肺野内孤立性病变，其特征如下： 1. 形态 一般地，胸部平片能显示的病灶直径需1cm左右，投照技术良好的胸片可以发现0.5cm的阴影，周围型肺癌病灶小于1cm时，表现为炎症样不规则浸润性病灶；1-2cm时呈片状或小结节状；2-4cm时为结节状或球状，大于4cm时为不规则块影，有时近似肺段形状；大于8cm时常伴明显外侵。 2. 轮廓 由于肿瘤在肺小叶内增值发育，刺激小叶间隔产生增值性间质反应；肿瘤各个方向生长速度的不均匀，从而产生分叶肺癌的分叶征象较结核球要高得多，有一定的鉴别诊断意义。 3. 边缘 由于肿瘤向外不断侵润性生长，和周围组织的间质反应，绝大多数肿瘤的边缘与正常肺组织分界不明显，典型者为短毛刺影，30%的肺癌出现此征，这种毛刺征象是由于肿瘤周围间质反应、不张的肺泡、扩张的小支气管和增生的血管共同构成。或者由于静脉闭塞引起局部充血、炎症及肿瘤本身的侵润所造成。 4. 密度 当肿瘤小于2cm时，肿瘤密度小

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